[摘要]目的：總結(jié)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)，探討其并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。方法：采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療皮膚瘢痕97例，共置入擴(kuò)張器149個(gè)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的原因及治療效果進(jìn)行分析和討論。結(jié)果：85例134個(gè)擴(kuò)張器置入術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，效果滿意。12例15個(gè)擴(kuò)張器發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率10.1%。結(jié)論：皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥可以有效地預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理是獲得較好效果的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）14-1489-03

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)已廣泛應(yīng)用于整形外科技術(shù)，尤其是對(duì)頭面頸部的皮膚瘢痕的治療和供皮區(qū)匱缺擴(kuò)大皮源的供應(yīng)，效果良好。解決了燒傷、創(chuàng)傷、腫瘤等臨床修復(fù)中的諸多難題，提高了治療效果[1]。但一直存在2個(gè)主要缺點(diǎn)[2]：①療程較長(zhǎng)；②并發(fā)癥發(fā)生率較高。如何有效地預(yù)防和治療并發(fā)癥是提高皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療效果的關(guān)鍵之一。現(xiàn)就我科自1996年以來(lái)行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療97例患者出現(xiàn)并發(fā)癥的原因、處理和預(yù)防進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療患者97例，共埋置擴(kuò)張器149個(gè)。其中男62例，女35例；年齡7～56歲。手術(shù)部位主要位于頭、面、頸、和軀干。

1.2 方法：手術(shù)分二期進(jìn)行，Ⅰ期手術(shù)按照皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)操作步驟埋置容量適宜的擴(kuò)張器，術(shù)后常規(guī)負(fù)壓持續(xù)引流，待傷口愈合后按照常規(guī)擴(kuò)張方法給擴(kuò)張器注水。擴(kuò)張完成后進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)切除病變部位，利用擴(kuò)張后皮瓣或游離皮片移植修復(fù)。

1.3 并發(fā)癥：Ⅰ期、Ⅱ期術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表1。以上所有并發(fā)癥除1例Ⅱ期術(shù)后切口感染裂開(kāi)皮瓣回縮后經(jīng)游離皮片移植封閉創(chuàng)面外，其余經(jīng)過(guò)及時(shí)正確的處理后均達(dá)到了理想的治療效果。

2 討論

關(guān)于皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，各家報(bào)道不同，大家對(duì)并發(fā)癥概念的理解也有差別。目前臨床上比較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為擴(kuò)張術(shù)的并發(fā)癥依次是擴(kuò)張器外露、血腫、感染、擴(kuò)張皮瓣壞死及擴(kuò)張器擴(kuò)張不良[2]等?，F(xiàn)就本組軟組織擴(kuò)張術(shù)的并發(fā)癥原因和防治分析如下。

2.1 血腫：血腫時(shí)術(shù)后早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，血腫極易繼發(fā)感染和皮瓣壞死手術(shù)失敗[3]。本組3個(gè)發(fā)生在Ⅰ期術(shù)后，2個(gè)發(fā)生在Ⅱ期術(shù)后。其主要原因術(shù)中止血不徹底，術(shù)者未掌握解剖特點(diǎn)，操作不熟練，剝離層次掌握不準(zhǔn)確，造成血管損傷；為追求局部美容效果致使切口較小，腔內(nèi)止血困難，止血不徹底；深部囊腔部位局麻藥中加入較多腎上腺素，忽視腎上腺素的反跳反應(yīng)，術(shù)后血管反應(yīng)性擴(kuò)張出血[4]；未放置引流或引流不暢，積血未及時(shí)排出。處理：局部腫脹不明顯，考慮血腫較小者，保持負(fù)壓引流或拆切口除數(shù)針小心擠出積血，必要時(shí)用生理鹽水自負(fù)壓管內(nèi)反復(fù)沖洗，必要時(shí)局部注入云南白藥等止血。較明顯的血腫或活動(dòng)性出血應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫及徹底止血。預(yù)防：盡量直視下剝離腔隙，不要一味追求小切口盲目操作，要徹底止血；操作輕柔，剝離層次準(zhǔn)確清楚，減少血管損傷；術(shù)后負(fù)壓引流管常規(guī)放置于擴(kuò)張器下方，與低位引流切口相反，負(fù)壓引流管放置于切口的高位最深處，并避免引流管扭曲、受壓，保持負(fù)壓引流管通暢；要正確掌握腫脹液中的腎上腺素濃度，寧稀勿濃，尤其深部囊腔部位用較低濃度或不用，防止反彈性出血；術(shù)后向擴(kuò)張器內(nèi)注入適量生理鹽水，使擴(kuò)張囊充盈，減少周圍死腔，包扎時(shí)適當(dāng)加壓包扎，起到壓迫止血的作用；圍手術(shù)期正確應(yīng)用止血藥物。

2.2 擴(kuò)張器外露：本組共發(fā)生5個(gè)擴(kuò)張器外露，其中2個(gè)發(fā)生于早期切口愈合不良，1個(gè)是切口感染，1個(gè)是切口壞死，分別給予加強(qiáng)換藥和再次切口擴(kuò)創(chuàng)縫合后愈合，后擴(kuò)張順利；2個(gè)是擴(kuò)張后期擴(kuò)張皮瓣皮膚感染癤腫導(dǎo)致局部皮膚破潰擴(kuò)張器外露，另外1個(gè)是擴(kuò)張中后因擴(kuò)張器囊壁折角刺破局部皮膚至擴(kuò)張器外露，經(jīng)及時(shí)住院，快速擴(kuò)張盡早行Ⅱ期手術(shù)，效果良好。擴(kuò)張器外露時(shí)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)中最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，處置不當(dāng)可導(dǎo)致整個(gè)擴(kuò)張過(guò)程失敗。其主要原因有：切口緣瘢痕分離過(guò)多，縫合過(guò)密，創(chuàng)緣血運(yùn)不良，切口壞死；切口感染，切口裂開(kāi)；術(shù)中囊腔皮瓣剝離厚薄不均，術(shù)中囊腔剝離較小，擴(kuò)展器未充分展平而折疊成角，尖角不斷刺激、磨損致使局部皮瓣壞死；術(shù)后注水?dāng)U張過(guò)程中部注重個(gè)人衛(wèi)生、擴(kuò)張皮瓣抵抗力低下、皮膚分泌油脂過(guò)多易發(fā)生皮膚癤腫等感染，難以愈合致使擴(kuò)張器外露。預(yù)防：Ⅰ期手術(shù)時(shí)選擇好切口位置，沿瘢痕與正常皮膚交界處，不要在瘢痕中間做切口；分離擴(kuò)展器腔隙要適當(dāng)大于擴(kuò)張器，以能使其充分展平；緊貼擴(kuò)張器的皮下縫合盡可能距離皮膚切口一定距離做疊式縫合，盡量封閉覆蓋擴(kuò)張器，增大擴(kuò)張器于皮膚切口的距離，切口既是有輕度感染，不至于擴(kuò)張器外露，往往經(jīng)換藥愈合；皮膚縫合時(shí)不要追求“美容”縫合縫合過(guò)密過(guò)緊，以致于切口壞死；每次注水后觀察皮瓣，早期發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張囊折疊成角，注水時(shí)邊注射邊按摩，使擴(kuò)張器充分展平；注水過(guò)程中，保持個(gè)人衛(wèi)生清潔，經(jīng)常清洗擴(kuò)張皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚異常及時(shí)就診處理。

2.3 擴(kuò)張器破裂滲漏的原因：擴(kuò)張囊質(zhì)量不合格；術(shù)中操作不小心刺破；術(shù)后外傷刺破；術(shù)后注水誤傷；臨床以后者多見(jiàn)。本組2個(gè)擴(kuò)張器破裂滲漏情況均發(fā)生在注水?dāng)U張后期，主要是擴(kuò)張壺埋置距離擴(kuò)張囊較近，擴(kuò)張到一定程度，造成注水穿刺困難，誤傷了擴(kuò)張囊壁和注水管。處理：因該2個(gè)擴(kuò)張皮瓣基本達(dá)到Ⅱ期手術(shù)要求，發(fā)現(xiàn)此種情況及時(shí)行Ⅱ期手術(shù)。如發(fā)生在較早時(shí)間，擴(kuò)張皮瓣無(wú)法滿足Ⅱ期手術(shù)的需要，應(yīng)盡早取出擴(kuò)張器，重新埋置。預(yù)防：選擇質(zhì)量較好的擴(kuò)張器，嚴(yán)禁反復(fù)使用；術(shù)中仔細(xì)檢查擴(kuò)張器完好，做浸水充氣試驗(yàn)；埋置擴(kuò)張器時(shí)將擴(kuò)張壺與擴(kuò)張囊保持較遠(yuǎn)的距離，一般大于3cm[4]，有報(bào)道[5]將注射壺外置，但增加感染機(jī)會(huì)，患者也不宜接受；注水過(guò)程中要選擇較細(xì)的針頭，注意準(zhǔn)確穿刺的部位和經(jīng)常更換穿刺的角度；加強(qiáng)護(hù)理和保護(hù)，防止局部受外力沖撞刺傷。

2.4 皮瓣壞死：皮瓣壞死主要是皮瓣血循環(huán)障礙和感染造成的，除上述提到的皮瓣感染癤腫和擴(kuò)張器磨損導(dǎo)致的局部小面積壞死外，以Ⅱ期術(shù)后多見(jiàn)。主要原因可能是：術(shù)中損傷了皮瓣的主要供血或回流血管，皮瓣未保持原有的張力，血管迂曲血栓形成；皮瓣遠(yuǎn)端張力較大，皮瓣血運(yùn)受阻；術(shù)中設(shè)計(jì)皮瓣長(zhǎng)寬比例不當(dāng)或蒂部過(guò)度扭轉(zhuǎn)受壓；術(shù)后出血，未放置引流或引流不暢嚴(yán)重血腫形成，術(shù)后不適當(dāng)?shù)募訅喊?，加重皮瓣血運(yùn)障礙。本組發(fā)生1個(gè)皮瓣尖端壞死，經(jīng)換藥后愈合。預(yù)防：術(shù)中要嚴(yán)格遵守整形外科皮瓣設(shè)計(jì)的原則，保證皮瓣血運(yùn)良好；盡量減少附加切口，如“貓耳朵”等必要時(shí)后期手術(shù)修復(fù)；Ⅱ期手術(shù)時(shí)盡可能保留具有血供的包膜，沒(méi)有必要將包膜剪除；充分合理利用擴(kuò)張皮瓣，避免皮瓣局部張力過(guò)大；術(shù)后充分的引流。筆者認(rèn)為，皮瓣下盡可能放置負(fù)壓引流，以保證充分的引流和皮瓣與創(chuàng)面的緊密黏貼；術(shù)后適當(dāng)包扎，定期換藥，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)合理的處理，必要時(shí)給予抗凝擴(kuò)血管藥物治療。

2.5 感染：感染是皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)常見(jiàn)且貫穿于治療全程的較嚴(yán)重并發(fā)癥，本組病例中分別發(fā)生于兩期手術(shù)的早期切口感染和注水?dāng)U張期皮膚感染各1例，1例Ⅱ期術(shù)后切口嚴(yán)重感染裂開(kāi)皮瓣回縮，因殘留創(chuàng)面較大后經(jīng)游離皮片移植才封閉創(chuàng)面，未達(dá)到預(yù)期效果。1例切口感染因擴(kuò)張囊距離切口較遠(yuǎn)感染控制后切口清創(chuàng)縫合后愈合。主要原因有：擴(kuò)張器消毒不嚴(yán)格或手術(shù)時(shí)污染；手術(shù)、換藥及擴(kuò)張期注水過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格；沒(méi)有掌握好手術(shù)禁忌癥，于感染灶附近埋置擴(kuò)張器；術(shù)后沒(méi)有及時(shí)換藥；一味控制手術(shù)抗生素的使用比率，未預(yù)防感染用藥；擴(kuò)張過(guò)程中皮瓣皮膚抵抗力下降。預(yù)防：術(shù)前認(rèn)真檢查患者，較好掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥，擴(kuò)張區(qū)及切口附近有皮膚潰瘍、癤腫和毛囊炎等潛在感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前治療；術(shù)區(qū)備皮時(shí)，毛發(fā)區(qū)徹底清潔消毒，徹底清楚瘢痕內(nèi)的污垢；手術(shù)、換藥、注水時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)；在注水過(guò)程中向注射液內(nèi)加入一定量的慶大霉素，長(zhǎng)時(shí)間的液體滲透，有助于預(yù)防感染；一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)暫緩注水或抽出部分生理鹽水，向腔隙內(nèi)插入細(xì)導(dǎo)管用抗生素液體沖洗并進(jìn)行有效負(fù)壓引流，全身應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行治療，如感染不能控制，則需手術(shù)切開(kāi)取出擴(kuò)張器，待感染治愈3～6個(gè)月后重新埋置擴(kuò)張器；圍手術(shù)期尤其是埋置擴(kuò)張器手術(shù)時(shí)全身應(yīng)用抗生素3～5天預(yù)防感染[3]。

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥可發(fā)生于Ⅰ期和Ⅱ期手術(shù)全過(guò)程中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到手術(shù)的效果，在臨床工作中，需要我們不斷總結(jié)和探討擴(kuò)張器的應(yīng)用，提升術(shù)者技術(shù)水平，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥，達(dá)到更好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]魯開(kāi)化，郭樹(shù)忠，韓巖，等.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16（11）：1477.

[2]魯開(kāi)化，艾玉峰.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)[M].北京：金盾出版社，1991，10-38.

[3]楊志明，溫玉明.帶血管蒂組織移位手術(shù)學(xué)[M].四川科技技術(shù)出版社，2005，47-55.

[4]馬珂，陳石海，廖明德，等.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在修復(fù)瘢痕性禿發(fā)中的并發(fā)癥分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（2）：137-139.

[5]岳紀(jì)良，宋業(yè)光，陳國(guó)章，等.注射壺和連接導(dǎo)管外置的皮膚軟組織擴(kuò)張埋置術(shù)[J].中華整形外科燒傷雜志，1990，6（1）：61-62.

編輯/張惠娟