雖然現(xiàn)在凍傷患者沒有以前條件艱苦時(shí)多，但由于所處地理的原因，筆者于2005年12月～2012年12月間接診了35例重度凍傷的患者，凍傷部位集中在肢體暴露部分，病情嚴(yán)重，情況特殊，筆者采用交胸腹超薄皮瓣予以修復(fù)，既保證在盡可能短的時(shí)間內(nèi)救治患者，又考慮到了美學(xué)外觀，臨床獲得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2005年12月～2012年12月筆者單位收治手重度凍傷患者35例，其中男25例，女10例，年齡16～84歲，凍傷面積1%～10%-TBSA，深二度～三度，重度凍傷部位分布：雙手腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)5例，雙手掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)30例，面、雙手、腕關(guān)節(jié)、雙足踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)5例。手術(shù)時(shí)間：22例患者傷后3～7天，13例患者傷后21～28天，均采用胸腹部超薄皮瓣修復(fù)，4～6周斷蒂。

1.2 本組病例凍傷情況統(tǒng)計(jì)分析

1.2.1 凍傷原因：凍傷患者多發(fā)生于戶外活動(dòng)，如腦血栓后遺癥戶外活動(dòng)，汽車拋錨，野外行走或工作，有意識(shí)障礙或昏迷，精神病或醉酒后。

1.2.2 發(fā)病時(shí)間：患者凍傷時(shí)間大多集中在11月至次年3月。凍傷部位多為面部、耳廓、四肢、手指和足趾。

1.2.3 病情變化特點(diǎn)： 非凍結(jié)性冷傷指人體接觸10℃以下，凍點(diǎn)以上低溫，加上潮濕條件所造成的損傷，包括凍瘡，戰(zhàn)壕足，水浸足（手）等；凍傷由冰點(diǎn)以下低溫造成，包括局部凍傷和全身凍傷。本研究以凍傷性冷傷（凍傷）患者為觀察對(duì)象。凍傷通常包括2個(gè)階段。第一階段是冷暴露引起的組織凍傷，細(xì)胞內(nèi)冰晶形成導(dǎo)致機(jī)械性損傷。第二階段出現(xiàn)進(jìn)行性微循環(huán)障礙與炎性介質(zhì)釋放，血栓形成導(dǎo)致微血管閉塞，組織缺血壞死，此時(shí)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能均受損。凍傷后凝血系統(tǒng)也發(fā)生變化，血液凝集功能亢進(jìn)處于高凝狀態(tài)，組織血液循環(huán)障礙而壞死[1]。血液系統(tǒng)亦發(fā)生變化，凍傷血液循環(huán)瘀滯，組織進(jìn)行性缺血缺氧。嚴(yán)重凍傷隨著傷后時(shí)間延長，其組織病理改變明顯加重。傷后12～24h皮膚、肌肉明顯水腫。血管擴(kuò)張充血，有大量白細(xì)胞浸潤，部分肌漿凝固。至傷后48～72h，肌肉發(fā)生化學(xué)變化，營養(yǎng)不良，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，皮膚和肌肉纖維受到嚴(yán)重?fù)p傷，表皮及附屬器結(jié)構(gòu)模糊，橫紋肌變性壞死或橫紋消失，肌漿凝固[2]。

2 手術(shù)方法

采用臂叢麻醉+腹部局麻浸潤麻醉下行手術(shù)，結(jié)合患者全身及創(chuàng)面情況及早清創(chuàng)，清除明顯變性壞死組織，盡量保留間生態(tài)組織。擴(kuò)創(chuàng)創(chuàng)面后使創(chuàng)基血運(yùn)好，設(shè)計(jì)胸腹超薄皮瓣大小較創(chuàng)面大于1cm2為宜來封閉創(chuàng)面，超薄皮瓣處以縫合法包扎固定。供皮瓣區(qū)潛行分離皮瓣，徹底止血，拉攏分層縫合。術(shù)后6周斷蒂。皮瓣遠(yuǎn)端裂開需采用皮瓣修復(fù)，游離受區(qū)創(chuàng)緣皮下組織，使受區(qū)形成“V”形創(chuàng)緣，將皮瓣插入，以增加接觸面積，改變局部張力。供區(qū)盡量選擇脂肪少的區(qū)域，多保留脂肪下帶有筋膜的組織，與受區(qū)嵌合增加接觸面積。

3 結(jié)果

皮瓣均成活，術(shù)后皮瓣紅腫，伴有膿性分泌物8例，縫合外裂開2例，斷蒂后皮瓣遠(yuǎn)端縫合處經(jīng)久不愈2例，均給予充分引流，外露骨縮短或再次移植皮瓣后創(chuàng)面愈合，傷后3～7天手術(shù)者骨長度得以保留，保留肌腱，指骨略短縮；傷后21～28天。手術(shù)者切除肌腱，骨組織大部分截除，僅保留距切口1～2cm組織。隨診3～6個(gè)月，掌指關(guān)節(jié)水平的手通過虎口開大術(shù)具有“夾”的功能，拇指，食指保留一定長度者具有“捏”、“拿”、“握”、“持”的功能。

4 典型病例

患者，男，52歲，在野外-40℃環(huán)境滯留8時(shí)，雙手凍僵，右手近指以遠(yuǎn)（拇指除外），左手掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)（拇指除外）呈青黑色，指甲黑灰色，皮膚壓還褪色。診斷：雙手重度凍傷。傷后3天清創(chuàng)，見皮下廣泛靜脈血栓，肌腱光澤差，骨組織晦暗，予以保留肌腱與骨長度，以示指行胸腹部超薄皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)后3天皮瓣紅腫流膿。給予充分引流抗感染，固定肢體，術(shù)后2周紅腫消失，術(shù)后6周斷蒂，皮瓣成活好。殘端創(chuàng)面經(jīng)久不愈合，擇期給予胸腹皮瓣修復(fù)，3個(gè)月后愈合，骨長度得以保留。

5 討論

手部重傷凍傷累及皮膚、肌肉、骨、關(guān)節(jié)等部位，以往多認(rèn)為在凍傷早期組織壞死分界線未確定前不宜立即移植皮瓣，結(jié)果常導(dǎo)致手部功能大部分喪失。雙手重度凍傷時(shí)應(yīng)以保留拇指長度為重，其次是食指，以保留雙手主要功能。本組22例患者因早期手術(shù)，最大限度保留了骨長度，可維持手部功能；13例患者傷后21天到28天手術(shù)骨長度明顯縮短。

楊成軍等[2]報(bào)道，隨著凍傷程度的加重和時(shí)間的延長，其組織病理學(xué)變化加重。凍傷引起進(jìn)行性微循環(huán)障礙與炎癥介質(zhì)的釋放，血栓形成導(dǎo)致微循環(huán)閉塞，組織缺血壞死。凍傷后凝血系統(tǒng)發(fā)生變化，血液處于高凝狀態(tài)，組織因血液循環(huán)障礙而壞死[4-5]。本組傷后3～7天手術(shù)者見骨組織僵硬，肌腱光澤差，給予保留骨長度并行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，效果滿意；傷后21～28天手術(shù)者見骨組織疏松或增生，肌腱發(fā)黑給予大部分切除。1例患者雙手2～5指重度凍傷，僅雙手食指及中指行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，骨長度保留；未行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的患指干性壞死，肌腱變黑，變細(xì)，骨組織疏松或增生，予以截除。手重度凍傷保守治療致殘率較高，筆者認(rèn)為早期手術(shù)能保留患指一定長度，提高患者的生活質(zhì)量。然而對(duì)骨凍傷皮瓣覆蓋下骨組織血運(yùn)的肌腱建立情況，有待進(jìn)一步觀察與研究。重度凍傷及組織較多，切除時(shí)較難用肉眼分辨壞死界限，難免因殘留壞死組織，引發(fā)溶解或感染影響傷口愈合。凍傷是個(gè)楔形創(chuàng)面，切口在二度創(chuàng)面已發(fā)生感染。本組與例患者術(shù)后發(fā)生術(shù)后發(fā)生局部紅腫流膿情況，給予良好固定充分引流，骨組織縮短，再次皮瓣修復(fù)后，抗感染療效較好。

分析本組切開裂開，斷蒂后皮瓣遠(yuǎn)端傷口長期不愈合的原因，其傷區(qū)多為二度創(chuàng)面及肌腱骨凍傷，未能充分建立血運(yùn)。皮瓣近端裂開需清創(chuàng)后重新縫合，遠(yuǎn)端裂開需用皮瓣修復(fù)。筆者游離受區(qū)創(chuàng)緣皮下組織，制作與創(chuàng)緣垂直的輔助切口至正常組織，使受區(qū)形成“V”形創(chuàng)緣，將皮瓣插入，以增加接觸面積，改變局部張力。供區(qū)盡量選擇脂肪少的區(qū)域，多保留脂肪下蒂有筋膜的組織，與妥區(qū)嵌合增加接觸面積。

重度凍傷一般累積手掌側(cè)或手背側(cè)。手背移植皮瓣成活，但掌側(cè)仍有創(chuàng)面者，應(yīng)行延遲術(shù)。皮瓣包裹手掌側(cè)以重建手部功能。本組2例患者因掌側(cè)創(chuàng)面肉芽看似新鮮，立即給予植皮，后果植皮成活差，造成骨外露。

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編輯/張惠娟