[摘要]目的：總結顱骨修補手術治療的經驗體會，探討如何進一步提高手術的成功率及防治并發(fā)癥。方法：回顧性分析我科自2006年3月～2011年12月應用鈦網修補顱骨缺損86例患者的臨床資料。結果：79例術后12天內痊愈出院，7例出現并發(fā)癥包括：皮下積液4 例、鈦網外露3 例而延遲出院。隨訪3～24月，大多數病人術前缺損綜合征基本消失，其中2例癲癇發(fā)作明顯緩解，1例肢體癱瘓明顯改善。但有1例患者術后出現癲癇發(fā)作，2例出現疼痛，3例對額部塑形不夠滿意。結論：手術者的思維與技巧是修補術成功的關鍵，通過術中的細心、耐心操作和術后的正確處理， 可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高成功率。

[關鍵詞]顱骨缺損；修補術；體會

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）14-1485-03

許多開顱手術后遺留顱骨缺損的患者在病情好轉后都要求行顱骨修補術，手術的目的不僅僅在于恢復顱骨的完整性，保護腦組織，保持顱內壓穩(wěn)定，改善臨床癥狀，而且能達到整形美容的要求，大大提高了生活質量?，F將我科2006年3月～2011年12月間應用鈦網修補顱骨缺損86例體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組顱骨缺損患者86例，男64例，女22例，年齡17～62歲，平均37.8歲。缺損原因：閉合性顱腦損傷顱內血腫清除加去骨瓣減壓術50例，開放性顱腦損傷15例，高血壓腦出血血腫清除加去骨瓣減壓術13例，腦血管畸形并出血6例，顱骨腫瘤手術2例。缺損部位：額部9例，額顳部15例，顳頂部12例，額顳頂部48例，頂枕部2例。缺損范圍自3cm×4cm～12cm×14cm不等。修補時間：術后2～6個月45例，7～12個月27例，1～2年12例，超過2年2例因癲癇發(fā)作而要求手術。修補材料：醫(yī)用鈦合金板。所有病例術前常規(guī)CT檢查，數字化預塑鈦網39例，術中人工塑形鈦網47例。

1.2 手術方法：手術在全麻插管下進行，切口采用原手術切口或顱骨缺損邊緣入路，切開頭皮，達顱骨，沿骨膜下分離皮瓣，顯露骨窗四周邊緣。在顳部本組有36例在顳深筋膜下間隙分離皮瓣，13例在顳肌與硬腦膜間隙分離，顯露骨窗上、前、后緣。放置已塑形鈦網，調整方位，與骨窗完全相符，并無張力貼合在骨窗邊緣，最后鈦釘固定。缺損中央區(qū)的假性硬腦膜或顳肌懸吊并固定于鈦網上。生理鹽水加慶大霉素沖洗術野，頭皮下放置引流管，接負壓瓶，頭皮分層嚴密縫合，術區(qū)彈力繃帶包扎；術前半小時及術后使用抗生素3～5天，24～48h復查顱腦CT并拔除負壓引流管，術后一直保持平臥位至拆線。

2 結果

79例術后12天內痊愈出院，典型病例如圖1～4，術后半個月，顱腦外形良好，雙側基本對稱，鈦網無外露。7例出現并發(fā)癥包括：皮下積液4例、鈦網外露3例而延遲出院。隨訪3～24個月，大多數病人術前缺損綜合征基本消失，其中2例癲癇發(fā)作明顯緩解，1例肢體癱瘓明顯改善。但有1例患者術前無癲癇而術后出現癲癇發(fā)作，2例出現疼痛及異物感，3例對額部塑形不夠滿意，鈦網塌陷1例。無出現顱內血腫再次開顱以及嚴重感染導致修補失敗病例。

3 討論

顱骨缺損修補術為常見手術，其公認的手術適應證為：①顱骨缺損>3cm 者；②缺損部位有礙美觀者；③引起長期頭昏、頭痛等癥狀難以緩解者；④腦膜一腦瘢痕形成伴發(fā)癲痛者；⑤嚴重精神負擔影響工作生活者[1]。術后并發(fā)癥主要有岀血、感染、皮下積液、修補材料外露、修補材料變形松動、癲癇等[2-3]。本組有4例術后出現皮下積液，分析原因有其共同點：①修補時間均超過8個月；②缺損范圍都較大；③缺損區(qū)塌陷較深。這些原因導致術中分離皮瓣難度增加，硬腦膜易破，懸吊困難使皮瓣下形成間隙。出現皮下積液后，筆者采取繼續(xù)保持平臥位，在嚴格無菌操作條件下，經過多次穿刺抽吸，加壓包扎，最后積液消失。3例鈦網外露情況：一例因局部皮瓣分離過薄缺血壞死，范圍1cm×2cm，經換藥痊愈；另一例因拆線后切口裂開，予減張縫合后痊愈；最后一例因開放性顱腦損傷術后缺損區(qū)瘢痕凹凸不平，分離皮瓣時使部分瘢痕組織殘留在鈦網下導致該部位組織愈合不良，經過1個多月的換藥，創(chuàng)面仍無法愈合，最后剪除外露鈦網，創(chuàng)面很快修復。

如何提高顱骨缺損修補術的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，筆者有以下幾點體會：①切口要用手術刀切開，較大出血點用滴水雙極止血，盡量不用電刀切開皮膚，這樣有利于切口愈合；使用中低功率電刀緩慢仔細分離皮瓣，邊分離邊用生理鹽水降溫，出血點仍用滴水雙極徹底止血，因為單極電凝局部溫度高，易燒傷硬腦膜下腦組織，硬腦膜破口要嚴密縫合；②要根據缺損部位選擇鈦網；顳頂、頂枕部選二維數字化預塑鈦網，二維鈦網抗變形力較三維鈦網強，術后可防止鈦網塌陷；額部、額顳部為了美觀選三維數字化預塑鈦網，因為個體數字化預塑鈦網明顯提高了塑形效果[4-6]；額顳頂大骨瓣減壓術后要根據修補時間與平臥時減壓窗塌陷程度選擇三維或二維，筆者一般對術后時間超過一年且減壓窗塌陷較明顯的病人選擇三維鈦網術中塑形，重點塑出額結節(jié)突起、顳窩凹陷結構，與對側對稱，達到外形美學要求，而顳頂部的弧度應小些，無需兩側非常對稱，因為弧度過大，會造成頂部切口張力大，縫合困難，或切口愈合不良、裂開等并發(fā)癥；還會使皮瓣下間隙變大，積液形成；也容易引起鈦網變形；③術中鈦網塑形時需反復修剪調整，將鈦網邊緣上翹處扳下內翻、銳利邊緣打磨光滑，與顱骨應無張力貼合；若鈦網塑形差和骨窗緣貼合不緊密，術后鈦釘松動，鈦網有較大的內應力，恢復原來的形狀，局部就突起，輕者影響美觀，重者頂壓頭皮導致血供差甚至壞死[7]，或鈦網破出頭皮[8]；④缺損區(qū)塌陷明顯者，麻醉后取頭低腳高位5°～10°，讓缺損區(qū)盡量膨隆，或在分離皮瓣時盡量推開骨窗緣骨膜，暴露硬腦膜可達到松解部分組織，利于懸吊；⑤對于前、中窩顱底及蝶骨嵴區(qū)，由于位置較深固定困難，且分離顳肌時出血較多，筆者多選擇顳肌外覆蓋法修補；⑥為了減少術后疼痛、異物感等，在額部無發(fā)區(qū)盡量少用釘或不用釘；⑦硬腦膜應多點懸吊在鈦網上，盡量不留殘腔。皮瓣下需持續(xù)負壓引流1～2天，術后平臥7～9天，因為過早坐立時重力作用致腦組織下墜，牽拉硬腦膜使其與皮瓣粘合尚未牢固處發(fā)生分離，形成間隙，易致滲出液聚集，形成皮下積液。

總之，筆者認為顱骨修補手術并發(fā)癥的發(fā)生或多或少在所難免，如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術成功率，關鍵在于術者術前對病人的綜合分析與評估、術中細心與耐心的操作以及術后的正確處理。

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編輯/張惠娟