[摘要]目的：探討直視下經(jīng)乳暈切口對假體隆乳術(shù)后不同情況下包膜攣縮的有效處理方法。方法：2009年1月～2012年10月，對65例假體隆乳術(shù)后包膜攣縮進行治療，均采用乳暈切口，視原假體植入腔隙及乳腺、胸大肌厚度等條件采取重新剝離腔隙、去除或不去除包膜組織甚至Ⅱ期手術(shù)的方法，術(shù)中嚴格止血。 結(jié)果：本組65例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間8個月～42個月，平均隨訪時間15.2個月，術(shù)后包膜攣縮復(fù)發(fā)者2例，其余病例乳房外觀均滿意。結(jié)論：應(yīng)用直視下乳暈切口對假體隆乳術(shù)后包膜攣縮進行個性化的有效處理，術(shù)后包膜攣縮復(fù)發(fā)率較低。

[關(guān)鍵詞]隆乳術(shù)；纖維包膜攣縮；并發(fā)癥

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）14-1482-03

乳房包膜攣縮是隆乳術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，嚴重影響術(shù)后效果。傳統(tǒng)的辦法是通過單純包膜切除或切開松解，術(shù)后存在復(fù)發(fā)率較高的缺點[1-2]。2009年1月～2012年10月，筆者經(jīng)乳暈切口直視下對不同情況下的包膜攣縮進行處理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共65例女性求美者，均為假體隆乳術(shù)后乳房包膜攣縮，術(shù)前按Baker分類法均為Ⅲ級或Ⅳ級。所有病例上次手術(shù)距本次手術(shù)時間為4個月～5年，平均15.2個月。首次手術(shù)腋窩切口者21例，乳暈切口44例。術(shù)前18例置入乳腺后間隙，47例置入胸大肌后間隙。本組2例曾因行包膜攣縮修復(fù)手術(shù)，乳腺及胸大肌組織受損明顯，于假體取出、包膜松解后6個月于胸大肌后間隙二次手術(shù)置入假體。本組63例術(shù)中行假體材料置換，材料選擇曼托毛面圓形或水滴形假體。

2 方法

采用硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。術(shù)前標記乳暈下緣4點至8點處切口線及重新設(shè)計假體置入位置，如原為乳暈切口則切口線盡量選擇原手術(shù)瘢痕處。術(shù)中按標記線切開乳暈下緣切口皮膚，切除切緣瘢痕組織，切透皮下組織至覆蓋假體的乳房腺體、或胸大肌表面，電刀仔細切開乳腺或胸大肌并顯露包膜，根據(jù)組織覆蓋情況、原假體及新假體置放腔隙的需要選擇不同處理方式，見表1。

術(shù)中盡量采用帶假體包膜剝離法，取出假體前緊貼假體表面行鈍性包膜組織剝離，直至包膜組織大部分剝離后，切開包膜組織取出假體，切除的包膜完整，壁較厚，質(zhì)地堅韌（圖1）。腔隙剝離完成后嚴格檢查術(shù)區(qū)創(chuàng)面，對活躍性出血點應(yīng)用電凝止血。確切止血徹底后應(yīng)用抗生素鹽水沖洗創(chuàng)腔（頭孢曲松鈉1.0+地塞米松10mg+生理鹽水500ml）。重新放入乳房假體，放置引流條，檢查乳房形態(tài)滿意后關(guān)閉乳暈切口。術(shù)區(qū)加壓包扎固定。

術(shù)后常規(guī)用抗生素3天至5天，待24h傷口負壓引流量少于20ml時拔出負壓引流管。7天拆除乳房區(qū)域加壓敷料。

3 結(jié)果

本組病例切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后4～7天出院。本組病例均獲得隨訪，隨訪時間8～42個月，平均隨訪時間15.2個月，術(shù)后包膜攣縮復(fù)發(fā)2例，其余病例乳房外觀豐滿、挺拔，柔軟度較好。本組病例均無血腫、感染、乳房假體破裂、乳房下垂及上移等并發(fā)癥發(fā)生（圖2～5）。

4 討論

大多數(shù)學(xué)者認為，假體隆乳術(shù)后包膜攣縮一旦形成，非手術(shù)效果多不理想，需進行手術(shù)干預(yù)[3]。關(guān)于手術(shù)處理隆乳術(shù)后包膜攣縮方式的爭議較多，主要集中在切口的選擇、包膜的處理方法、重新置入假體腔隙的選擇這幾個方面[4]。

切口的選擇上目前國外較為一致的觀點是盡量采取乳房下皺襞切口，以便于更佳的直視效果下處理攣縮的包膜組織[5]。鑒于國內(nèi)外文化的差異以及人種的不同，筆者認為采取乳暈切口也足以達到滿意的暴露視野的目的，且具有相對于乳房下皺襞切口術(shù)后瘢痕不明顯的優(yōu)點。采用腋窩切口隆乳在國內(nèi)也占較大的比例，但該切口難以在直視下較好的處理包膜組織及剝離可能需要的新假體置放腔隙，即使應(yīng)用內(nèi)窺鏡也難以達到較好的效果，故不建議該切口應(yīng)用于包膜攣縮的處理[6]。

雖然有部分學(xué)者認為手術(shù)松解包膜時，完整去除包膜創(chuàng)傷大，且術(shù)后會重新形成包膜，故不主張剝離整個包膜，而僅作周邊切除，擴大腔穴[7]。但現(xiàn)階段更多的學(xué)者認為由于攣縮的包膜已纖維化，無血管生長，如果殘留于假體表面會影響乳房的柔軟度[7]。此外，越來越多的研究表明包膜攣縮和細菌感染存在相關(guān)性，而包膜內(nèi)是細菌的聚集地，在合適的情況下應(yīng)盡量完整切除包膜或更換假體置入的層次[8]。對于更換假體置放腔隙后同時保留的包膜組織者，應(yīng)對包膜的腔隙用抗生素鹽水反復(fù)沖洗并進行適當?shù)目p合封閉。本組病例盡量動員求美者更換新的假體，以減少細菌殘留的可能性。假體的選擇上仍為毛面假體，因其特殊的表面織紋使假體與組織之間產(chǎn)生粘附作用，從而阻止線狀膠原形成，降低了攣縮的發(fā)生率[7]。

現(xiàn)有研究證實血腫在包膜攣縮的發(fā)生中起著重要作用，術(shù)中應(yīng)嚴格進行止血，腔隙內(nèi)剝離、止血應(yīng)用帶有冷光源拉鉤直視下進行操作[9]。隆乳剝離腔隙在假體置入前，用紗布填塞壓迫，充分止血后取出紗條，再用含有地塞米松及抗生素鹽水沖洗，既可以清洗出殘余的血液，也可減輕機體的排異反應(yīng)[10]。術(shù)中盡量采用帶假體包膜剝離法，由于假體與乳腺或胸大肌之間形成一層疏松結(jié)締組織，取出假體前在假體周圍鈍性剝離，容易掌握剝離層次，減少撕裂周圍組織形成出血的機率。粘連致密處包膜不強行剝離，應(yīng)用電刀燒灼破壞包膜，減少進一步損傷的可能性。

由于不同病例的包膜攣縮中假體置入層次及乳腺、胸大肌組織厚度存在差異，故其包膜組織的處理及腔隙的選擇也有所區(qū)別，應(yīng)根據(jù)其情況采取個性化的處理方能得到較好的矯正效果，這也是本研究的重點。針對不同的情況筆者采取的治療方案如下：①對于初始假體放置在乳腺后間隙者，由于包膜可能影響隆乳后的乳房柔軟度以及細菌殘留的問題，應(yīng)將假體包膜完整去除，并在胸大肌后重新剝離腔隙后置入假體；②假體在胸大肌后間隙而胸大肌厚度足夠且相對完整者，為了減少包膜剝離造成的創(chuàng)面損傷和出血，筆者在假體取出前緊貼包膜胸大肌面進行鈍性剝離但保留肋骨面的包膜組織，在原有包膜胸大肌面與胸大肌肋骨面之間重新形成一個假體置入的腔隙，但在置入假體前應(yīng)對包膜腔隙進行沖洗及縫合封閉；③假體在胸大肌后間隙但胸大肌較薄或既往手術(shù)損傷明顯者，其治療還應(yīng)根據(jù)乳腺組織的厚度情況而定；對于乳腺厚度大于2cm者由于其能提供較好的乳腺組織對假體的覆蓋，減少假體邊緣外露、皺褶等問題，故可將假體取出后保留原有的包膜，直接在乳腺后間隙形成腔隙后放置假體；而乳腺厚度較薄者，則只有將原有包膜的胸大肌面剝離切除并行基底周邊松解后沿原有腔隙置入假體；④對于既往手術(shù)胸大肌及乳腺組織損傷嚴重，尤其是行多次手術(shù)修復(fù)者，估計術(shù)中難以形成較好的軟組織覆蓋的情況下，以將假體及包膜組織取出后6個月再行手術(shù)為宜。

經(jīng)本研究方法處理后，本組病例包膜攣縮復(fù)發(fā)率較低。本組研究理論上針對包膜攣縮的可能的病因進行了積極的處理，但由于包膜攣縮發(fā)生率數(shù)據(jù)統(tǒng)計的困難以及病因研究的不確定性，故仍需要更大樣本量的臨床試驗的驗證及基礎(chǔ)研究的支持。

[參考文獻]

[1]樓曉莉，宋建星.隆乳術(shù)后包膜攣縮研究進展[J].中國美容整形外科雜志，2008，19（6）：468-471.

[2]Araco A，Caruso R，Araco F，et al.Capsular contractures： a systematic review[J].Plast Reconstr Surg，2009，124（6）：1808-1819.

[3]Sconfienza LM，Murolo C，Callegari S，et al.Ultrasound-guided percutaneous injection of triamcinolone acetonide for treating capsular contracture in patients with augmented and reconstructed breast[J].Eur Radiol，2011，21（3）：575-581.

[4]彭憲文.隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮致乳房硬化的處理[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15（10）：1130-1131.

[5]Scuderi N，Mazzocchi M，F(xiàn)ioramonti P，et al.Treatment of the capsular contracture around mammary implants：our experience[J].G Chir，2008，29（8）：369-372.

[6]Yu L，Wang J，Zhang B，et al.Endoscopic transaxillary capsular contracture treatment[J].Aesthetic Plast Surg，2008，32（2）：329-32.

[7]劉志飛，喬群，柳成，等.隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮的預(yù)防[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2003，12（4）：374-376.

[8]Del Pozo JL，Tran NV， Petty PM，et al.Pilot study of association of bacteria on breast implants with capsular contracture[J].J Clin Microbiol，2009，47（5）：1333-1337.

[9]Sbitany H.Techniques to reduce seroma and infection in acellular dermis-assisted prosthetic breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2010，126（3）：1121-1122.

[10]Adams WP Jr， Rios JL， Smith SJ.Enhancing patient outcomes in aesthetic and reconstructive breast surgery using triple antibiotic breast irrigation： six-year prospective clinical study[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（1）：30-36.

編輯/張惠娟