[摘要]目的：總結(jié)整形技術(shù)處理急診四肢大面積皮膚撕脫傷的治療經(jīng)驗(yàn)。方法：12例四肢大面積皮膚撕脫傷，其中9例合并四肢骨折，手術(shù)徹底清創(chuàng)，采取多科協(xié)作， 撕脫皮膚反取皮植皮聯(lián)合Ⅰ期中厚皮片移植治療，效果良好。結(jié)果：12例患者中9例合并四肢骨折，10例Ⅰ期植皮存活，2例Ⅱ期手術(shù)植皮成功，9例骨折者僅一例骨折二次固定成功， 四肢功能均恢復(fù)良好。結(jié)論：多科協(xié)作，整形外科技術(shù)應(yīng)用中厚皮片回植聯(lián)合游離植皮治療大面積皮膚撕脫傷的療效可靠，最大程度地保全肢體的外觀及功能。

[關(guān)鍵詞]皮膚撕脫傷；皮膚回植植皮；整形外科技術(shù)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）14-1479-03

隨著工業(yè)及交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，機(jī)器損傷及車禍傷導(dǎo)致的肢體皮膚撕脫傷越來越多，且常合并骨折、肌肉、肌腱及神經(jīng)、血管損傷。急診適時(shí)、合理的處理尤為關(guān)鍵，否則易致肢體感染、壞死，甚至生命危險(xiǎn)。我科2007年以來收治四肢撕脫傷面積超過8%以上的患者12例，采取撕脫皮膚原位回植聯(lián)合Ⅰ期自體皮片移植等整形技術(shù)方法修復(fù)創(chuàng)面， 最大限度的恢復(fù)患肢的功能，保全了患肢，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組12例，男7例，女5例；年齡5～55歲，平均15.6歲，其中以兒童居多。單純一個(gè)肢體的3例，9例有2個(gè)或3個(gè)肢體的皮膚撕脫傷，均未累及手、足肢體末端，大多合并骨折及部分肌腱斷裂；面積最小8%，最大45%。軋面條機(jī)絞傷2例，煤礦皮帶絞傷2例，車碾壓傷8例。

1.2 手術(shù)方法：①維持生命體征的穩(wěn)定，特別是合并休克最為常見，應(yīng)該糾正休克同時(shí)積極行術(shù)前準(zhǔn)備。偶有合并顱腦損傷及胸腹腔臟器損傷者，此時(shí)應(yīng)以搶救生命為主；②麻醉滿意后，應(yīng)將創(chuàng)面徹底清創(chuàng)， 徹底清除創(chuàng)面異物、壞死組織，清創(chuàng)后反復(fù)用過氧化氫溶液，聚維酮碘及大量生理鹽水沖洗，判斷失活的皮膚及臨界壞死組織都應(yīng)果斷剪除；③四肢皮膚撕脫傷常合并骨折，此時(shí)需要骨科協(xié)同手術(shù)，同期行骨折的固定，為皮片存活提供穩(wěn)定的溫床；④神經(jīng)、血管及肌腱的處理，均行端端吻合修復(fù)，并用周圍正常的筋膜、肌肉組織覆蓋；⑤有骨外露者將附近肌肉游離部分至骨外露處，覆蓋骨組織，提供皮膚軟組織床；⑥將撕脫的質(zhì)量較好的皮膚用取皮鼓反取皮制成中厚皮片回植，周邊荷包縫合。一般情況下大面積撕脫傷常有皮膚碾挫及熱壓傷，皮膚遭到破壞，無法取用。采用自體大腿中厚皮片予以同法補(bǔ)充， 可在植好皮片上用尖刀片戳多個(gè)1cm 長的孔以減張和便于滲血的引流。皮片上覆蓋凡士林紗條及多層紗布覆蓋，適當(dāng)加壓包扎，面積較大者或關(guān)節(jié)處采用多個(gè)荷包縫合加壓包扎，外敷敷料包扎[1]，石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后注意全身情況的監(jiān)測，尤其是循環(huán)血量及感染的控制。常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染，一旦出現(xiàn)感染滲出，應(yīng)及時(shí)行分泌物培養(yǎng)，選擇具有針對性的抗生素，控制全身感染。20%甘露醇靜滴，減輕局部腫脹，觀察末梢血運(yùn)，給予擴(kuò)血管藥治療，烤燈照射，敷料滲透及時(shí)更換，5天左右可以打開植皮包，早期清除滲液、積液及膿液，這樣可以早期挽救瀕臨壞死的皮片，10天觀察皮片存活情況，12～15天拆線，條件允許者可行高壓氧治療[2]，促進(jìn)皮瓣及植皮的成活。

2 結(jié)果

12例患者9例合并四肢骨折，均同時(shí)行骨折固定，9例骨折按期愈合，1例由于患兒躁動，配合不佳，內(nèi)固定脫落，骨折錯位，Ⅱ期再次行骨折內(nèi)固定固定，骨折愈合，未出現(xiàn)骨感染、骨不連。撕脫皮膚植皮Ⅰ期愈合10例，另2例經(jīng)二次皮片植皮后均創(chuàng)面愈合。所有肢體均完全保全，除了部分瘢痕增生以外，功能良好，患者及其家屬均對治療效果滿意。典型病例治療如圖1～6。

3 討論

四肢大面積皮膚撕脫傷多發(fā)生于交通事故引起的意外傷害， 常伴有失血性休克且常合并骨折、肌肉、肌腱及神經(jīng)、血管損傷。因損傷面積大、出血多，來診時(shí)多出現(xiàn)休克癥狀。病情兇險(xiǎn)，治療困難，修復(fù)手段復(fù)雜多變， 若早期處理不當(dāng)，?？墒蛊つw壞死，創(chuàng)面感染，加重?fù)p傷程度，增加晚期修復(fù)困難，嚴(yán)重影響患肢功能恢復(fù)，甚至危及生命[3]，適時(shí)、合理的處理對預(yù)后起著至關(guān)重要的作用也考驗(yàn)著收治醫(yī)院的急救處理能力及創(chuàng)面修復(fù)水平。

大面積皮膚撕脫傷，特別是逆行撕脫，這種撕脫傷皮膚的正常供應(yīng)的血管多有廣泛斷裂，其血液供應(yīng)已被嚴(yán)重破壞[4]。有時(shí)雖有較寬的的蒂部與正常組織相連，甚至?xí)簳r(shí)有血運(yùn)，但隨時(shí)間推移，常繼發(fā)血栓的形成而壞死， Kudsk 等[5]報(bào)道了利用原位縫合法治療肢體撕脫傷，其結(jié)果是大面積的皮膚壞死及創(chuàng)面感染。判斷尚有活力的皮膚務(wù)必切除脂肪組織，將撕脫皮膚制成中厚皮片，回植創(chuàng)面，妥善固定，才有較大的成活可能。骨、神經(jīng)、肌腱、血管、等深部組織裸露的處理，此時(shí)一般均可找到臨近有活力組織，Ⅰ期可行臨近的肌肉組織、肌肉組織瓣及皮瓣將其覆蓋，以免Ⅱ期組織萎縮變形甚至僵硬影響臨近組織的利用。清創(chuàng)徹底是撕脫組織瓣成活，避免創(chuàng)面感染的重要保證，將撕脫傷的清創(chuàng)形容成“卷地毯式”[6]十分貼切， 撕脫傷的清創(chuàng)應(yīng)力求徹底。我們的經(jīng)驗(yàn)，清創(chuàng)如果比較徹底，清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長。我科曾收治一例患兒傷后近24h入院，皮膚撕脫后遺留創(chuàng)面污染嚴(yán)重，組織已晦暗變性，伴有異味。入我科后仍然在急診全麻下給予徹底清創(chuàng)后撕脫皮膚反取皮聯(lián)合中厚皮片植皮，術(shù)后效果良好，避免了患兒截肢以及感染休克的發(fā)生。在清創(chuàng)時(shí)，盡量準(zhǔn)確判斷損傷組織的活力顯得非常重要，只有準(zhǔn)確判斷撕脫皮膚的活力，才能恰當(dāng)?shù)奶幚矸桨?。辨認(rèn)皮膚活力可通過觀察皮膚顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、和皮膚遠(yuǎn)端出血情況等。各項(xiàng)檢查中以皮緣出血是否新鮮為血運(yùn)好壞的主要依據(jù)。在判斷有困難時(shí)寧可多切除一些，而不要遺留失活組織[7]。只有徹底清除創(chuàng)面污染物及切除失活組織，才能有效的防止感染。皮膚壞死感染因素。

對于四肢大面積皮膚撕脫傷的診治，整形外科的經(jīng)驗(yàn)是：①多學(xué)科協(xié)作非常重要，避免轉(zhuǎn)科貽誤病情的及時(shí)治療；②尤其是大面積皮膚撕脫傷，急診反取皮治療可以避免皮源損失，造成二次手術(shù)供皮區(qū)緊張；③早期處理骨骼、肌腱、血管、神經(jīng)的裸露，絕大多數(shù)患者，Ⅰ期都可以利用周圍組織進(jìn)行創(chuàng)面的覆蓋，不要留到Ⅱ期再次手術(shù)，這樣不僅對于患者功能的恢復(fù)非常有利，而且避免二次手術(shù)修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)；④不要拘泥于清創(chuàng)時(shí)間，只要條件允許，嚴(yán)格地毯式清創(chuàng)，努力保全肢體；⑤嚴(yán)格清創(chuàng)，盡量清除壞死組織，對于臨界組織盡可能的清除，以免遺留細(xì)菌滋生的溫床，造成手術(shù)失敗以及病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑥反取皮，最好制成中厚皮片以利成活。皮膚損傷嚴(yán)重不能利用的，必須舍棄，重新切取中厚皮片Ⅰ期植皮；植皮后一定要開窗引流，提早打開植皮包，一般在5天左右，早期觀察皮片的成活情況并做出針對性的處理；⑦早期覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎，必要時(shí)打成荷包固定，能夠最大限度促進(jìn)皮片與皮下組織建立血供，降低組織水腫，減少組織感染機(jī)會，有利于四肢血運(yùn)的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間；⑧撕脫皮瓣、反取皮、整張植皮等整形外科技術(shù)的應(yīng)用使創(chuàng)面能及時(shí)、成功的修復(fù)，促使創(chuàng)面Ⅰ期愈合，減少瘢痕增生，最大程度地保全肢體的外觀及功能。

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編輯/張惠娟