[摘要]目的：探討脛后動脈穿支營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足跟慢性潰瘍的手術(shù)方法及臨床應(yīng)用后的效果。方法：以脛后動脈內(nèi)踝以上發(fā)出的皮動脈穿支為筋膜皮瓣轉(zhuǎn)軸點，在傷肢小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計恰當長度和寬度的筋膜蒂皮瓣，轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟慢性潰瘍。結(jié)果：2009年9月～2013年1月臨床應(yīng)用此方法修復(fù)12例足跟慢性潰瘍，術(shù)后12例皮瓣均成活，隨訪4個月～2年，平均13個月，可正常行走，皮瓣感覺異常等級評分均值為0.167；供區(qū)感覺異常等級評分均值為0.083。皮瓣痛覺等級評分均值為1.250；供區(qū)痛覺等級評分均值為1.167。明顯感覺功能得到一定程度恢復(fù)，且均未再出現(xiàn)皮膚破潰及復(fù)發(fā)。結(jié)論：脛后動脈穿支營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足跟慢性潰瘍，血供有保障，成活率高，損傷小，且術(shù)后外形及功能理想，接近于正常足跟組織，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]脛后動脈；穿支皮瓣；修復(fù)；慢性潰瘍

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）14-1476-03

足跟部由于解剖位置的特點，而且其在人體運動中起很大作用，損傷后簡單的皮片雖然可愈合創(chuàng)面，但在外觀及功能上有非常多的不足。而脛后動脈穿支皮瓣屬于軸型血管的皮瓣范疇，血供充足[1]。2009年9月至2013年1月，筆者用脛后動脈穿支皮瓣治療12例足跟慢性潰瘍，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組12例，其中男性7例，女性5例，年齡25～57歲，平均（40.17±10.43）歲。因皮膚撕脫傷9例，燒傷后瘢痕愈合后瘢痕破潰3例。潰瘍創(chuàng)面面積3.0cm×3.5cm～4.5cm×5.0cm。均應(yīng)用脛后動脈穿支營養(yǎng)皮瓣修復(fù)慢性潰瘍創(chuàng)面。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計：用超聲多普勒探測皮動脈穿支的走形及其在皮膚上的位點，根據(jù)傷口的形狀、大小和血管蒂的長度，以脛后動脈血管蒂投影為縱軸，在中間小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計直徑略大于創(chuàng)面直徑的皮瓣。皮瓣上界一般為小腿中1/3與上1/3交界處，下界則可以至踝上5cm，前界一般不超過脛骨的前緣，但后界可至小腿后正中線。皮瓣內(nèi)至少要有一支脛后動脈穿支。以脛后動脈穿支的確切位置作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點，但多位于內(nèi)踝上5.0cm左右處。測量出創(chuàng)面到旋轉(zhuǎn)點的長度作為血管蒂的長度，一般要比實際距離長0.5cm～1.0cm。

1.2.2 皮瓣切取與移植：手術(shù)在全麻或腰麻醉下進行，患者平臥，患肢略向外展向外旋，進行創(chuàng)面清創(chuàng)剔除壞死組織及欠新鮮的肉芽組織，在皮瓣的近端切開皮膚，一直由皮下直至肌膜下，顯露出隱神經(jīng)和大隱經(jīng)脈，將隱神經(jīng)和大隱靜脈包含在剝離的皮瓣內(nèi)，分別切斷并結(jié)扎大隱靜脈和隱神經(jīng)，為了避免皮瓣的撕脫，需將皮下與肌膜縫合數(shù)針，沿設(shè)計好的線于蒂部切開皮膚直至真皮下，蒂部中間部分最好保留1cm左右的皮膚，并在真皮下向兩側(cè)游離1.0cm～2.0cm，然后也同樣切開皮下直至肌膜層，隨后沿設(shè)計線切開皮瓣的兩邊，由肢體近端向遠端在肌膜以下逆行游離至旋轉(zhuǎn)點形成皮瓣，并在創(chuàng)面與旋轉(zhuǎn)點之間切開皮膚皮下形成明道，將皮瓣轉(zhuǎn)移且覆蓋至創(chuàng)面，在明道皮膚與蒂部皮條完全縫合后，在皮瓣下常規(guī)置引流管，供區(qū)如不能直接縫合則取中厚皮覆蓋。

1.2.3 皮瓣修復(fù)：于小腿皮瓣蒂部遠端稍超出以往創(chuàng)面邊緣約0.5cm處標記弧形切口線，沿此標記線處切斷皮瓣。將足底皮瓣切緣剪與足底創(chuàng)面創(chuàng)緣對合整齊，去除部分皮下多余脂肪后間斷縫合。將剩余的皮瓣用手術(shù)刀將皮膚展開后復(fù)位到小腿，按復(fù)位的上緣畫線，去除小腿畫線內(nèi)的移植皮膚后間斷縫合，鹽水沖洗皮瓣下，小腿皮瓣下放置引流片術(shù)畢。

1.3 分析指標：采用單絲法（SWMF）檢測術(shù)后患者皮瓣和供區(qū)的神經(jīng)感覺功能[1]，感覺異常評分等級0-4（0：感覺功能很好；1：感覺功能一般；2：感覺功能輕度損傷；3：感覺功能損傷較嚴重；4：感覺功能嚴重損傷）；痛覺評分等級：0-10（0：無疼痛感；10：最大極限的疼痛感）。

2 結(jié)果

12例均應(yīng)用脛后動脈穿支營養(yǎng)皮瓣修復(fù)方法，術(shù)后皮瓣全部成活，無一例因缺血、感染而壞死，約3周經(jīng)血管訓(xùn)練后斷蒂，皮瓣與創(chuàng)面均建立新的血管網(wǎng)，隨訪4個月～2年，平均13個月。皮瓣血液運行良好，色澤與周圍正常皮膚相似，皮瓣感覺異常等級評分均值為0.167；供區(qū)感覺異常等級評分均值為0.083。皮瓣痛覺等級評分均值為1.250；供區(qū)痛覺等級評分均值為1.167。明顯感覺功能得到一定程度恢復(fù)，且均未再出現(xiàn)皮膚破潰及復(fù)發(fā)。見表2。

3 討論

20世紀80年代末Kroll[2]等在肌皮瓣的基礎(chǔ)上首先提出穿支皮瓣的概念。不同于肌皮瓣，穿支皮瓣只包括皮膚、皮下組織及營養(yǎng)血管分支。在去除了作為載體的肌肉后， 皮瓣同樣能夠成活， 這樣就保留了供區(qū)肌肉和筋膜的完整， 減輕了供區(qū)的畸形及功能的喪失。

隱神經(jīng)血管營養(yǎng)皮瓣[3]、腓腸神經(jīng)血管營養(yǎng)皮瓣[4]、游離皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣[5]等都可以用來修復(fù)足跟慢性潰瘍。但是無論帶血管蒂的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣還是游離移植，都要以犧牲一根重要的動脈為代價，這樣術(shù)后就可能出現(xiàn)供血不足的情況，特別是那些本來就帶有供血障礙的患者。然而脛后動脈穿支皮瓣則很好地避免了這個最大缺點，因為脛后動脈穿支皮瓣保留了足部及小腿的原有血供。脛后動脈穿支營養(yǎng)皮瓣是在脛動脈穿支的基礎(chǔ)上設(shè)計的，穿支主要負責(zé)小腿內(nèi)側(cè)的血供[6]。在小腿上、中、下段脛后動脈均發(fā)出肌間隙皮動脈，其中三個較穩(wěn)定的點距內(nèi)踝尖上方分別為5～12cm、15～18cm、22～24cm[7]，在這三個區(qū)域及隱神經(jīng)兩旁都有相互吻合的血管，這些穿支會在深筋膜發(fā)出放射狀分支，而且小腿內(nèi)側(cè)相鄰脛后動脈穿支的升支或降支也會互相吻合，形成豐富的縱向血管弓，大隱靜脈隱神經(jīng)兩側(cè)豐富的營養(yǎng)血管支沿靜脈神經(jīng)干兩側(cè)形成縱向的靜脈壁上血管網(wǎng)、靜脈神經(jīng)旁血管鏈，并且他們相互纏繞[8]。

雖然脛動脈穿支營養(yǎng)皮瓣能夠避免血供不足并減輕供區(qū)功能的喪失，但是在分離皮瓣的過程中細小的穿支也容易再受損或是痙攣，因此對顯微手術(shù)技巧有更高的要求。另外手術(shù)分二期完成，時間較長，前期蒂部滲出較多，應(yīng)嚴格按要求護理。

治療過程中也要注意以下事項：①手術(shù)前采用多普勒或彩超來檢測穿支的位置和數(shù)量[9]，確定有無損傷或變異；②術(shù)中切取皮瓣面積應(yīng)較創(chuàng)面大2cm左右；③皮瓣蒂部最好保留2cm左右，也可以單純地保留穿支血管束；④皮瓣旋轉(zhuǎn)時，應(yīng)保持蒂部血管原位，并且蒂部長度也應(yīng)大于明道長度；⑤術(shù)后要給予抗感染治療，并觀察皮瓣血運情況。

脛后動脈穿支營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足跟慢性潰瘍，血供有保障，成活率高，損傷小，且術(shù)后外形及功能理想，接近于正常足跟組織，值得臨床應(yīng)用推廣。

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編輯/張惠娟