[摘要]目的：在難以加壓固定的特殊部位應(yīng)用封閉負(fù)壓技術(shù)進(jìn)行植皮區(qū)固定，并觀察術(shù)后效果，為提高特殊部位植皮成活率提供更好的選擇。方法：2012年1月～2013年1月，選取105例顏面部、頸部、腋窩、下腹部，會(huì)陰等處瘢痕切除松解后需行植皮術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組，分別采用封閉負(fù)壓固定法或傳統(tǒng)加壓包扎固定法，觀察并比較兩組間植皮成活率、術(shù)后平均換藥次數(shù)、二次手術(shù)率、術(shù)后平均住院時(shí)間等。結(jié)果：術(shù)后封閉負(fù)壓固定組植皮成活率高于加壓固定組（98% vs. 92%， P<0.05），術(shù)后平均換藥次數(shù)減少（2.5±0.8 vs. 4.3±0.7， P<0.01），二次手術(shù)率降低（1.8% vs. 6.2%， P<0.01），平均住院時(shí)間明顯縮短（4.5±1.3 vs. 6.7±1.1， P<0.05）。經(jīng)3個(gè)月以上隨訪，封閉負(fù)壓固定組皮片外觀及功能均達(dá)到了較滿意的效果。結(jié)論：對(duì)難以均勻加壓及固定的特殊植皮區(qū)域，選擇封閉負(fù)壓技術(shù)，方法簡(jiǎn)便易行，能起到良好的加壓、固定和引流作用，有效的提高了植皮的成活率。

[關(guān)鍵詞]封閉負(fù)壓固定技術(shù)；加壓固定技術(shù)；植皮術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）14-1472-04

植皮術(shù)是燒傷及整形外科醫(yī)生常用的治療方法及手段，也是每個(gè)專科醫(yī)生需要熟練掌握的基本功。影響植皮成功的因素較多，主要包括：皮片下血腫或血清腫。源自創(chuàng)基止血不徹底、包扎不妥當(dāng)或壓力不均勻等。常見(jiàn)部位包括骨突起部位、腋窩、頸部等；固定不確實(shí)：皮片必須與創(chuàng)面保持穩(wěn)定緊密的接觸，方能迅速建立血液循環(huán)，這有賴于持續(xù)可靠的外固定。此外還包括感染、創(chuàng)基血運(yùn)情況、全身營(yíng)養(yǎng)狀況等因素。傳統(tǒng)的植皮術(shù)常采取加壓包扎法，操作繁瑣，且常需配合石膏及支架等進(jìn)行固定。術(shù)后患者體位不適，尤其是在關(guān)節(jié)、頸部等易活動(dòng)、不平整或難以加壓的部位，更易發(fā)生皮下血腫，皮片移位等，嚴(yán)重影響了皮片成活率。負(fù)壓封閉引流技術(shù)自20 世紀(jì)90 年代出現(xiàn)以來(lái)，在治療各種創(chuàng)傷及難愈性創(chuàng)面方面發(fā)揮了廣泛的作用。筆者在臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流裝置與創(chuàng)面貼附緊密，壓力均勻，固定效果確實(shí)，不易脫落，并能有效促進(jìn)創(chuàng)面的血管化。受此啟發(fā)，近年來(lái)筆者將之應(yīng)用于術(shù)后植皮區(qū)的固定，并與傳統(tǒng)的打包加壓固定方法進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示封閉負(fù)壓固定技術(shù)效果確實(shí)，方法簡(jiǎn)便，尤其是在一些難以加壓固定的特殊部位植皮中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2012年1月～2013年1月我院燒傷與皮膚外科收治的105例瘢痕整形患者，其瘢痕切除松解后繼發(fā)創(chuàng)面均為難以加壓固定的植皮部位（包括顏面部、頸部、腋窩、下腹部、會(huì)陰部等）。

1.2 分組：患者隨機(jī)分為兩組：封閉負(fù)壓固定組（53例）及加壓固定組（52例）。分別記錄兩組患者年齡、性別、植皮部位等數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析比較。

1.3 治療方法：瘢痕切除并充分松解后，基底部多為正常脂肪創(chuàng)面。徹底止血，選用整張中厚或全厚皮片覆蓋，皮片表面常規(guī)使用針頭打眼。若創(chuàng)基滲出較多者，可使用尖刀片戳少量引流孔。皮片周圍鎖邊縫合固定，并留置打包線。植皮后，皮片表面覆蓋單層凡士林紗布或網(wǎng)眼紗布，其上覆蓋少量濕紗布，并用打包線不加壓簡(jiǎn)單固定。外用大小相當(dāng)?shù)囊淮涡载?fù)壓吸引專用敷料覆蓋（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)），應(yīng)用時(shí)根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，修剪覆蓋，并與周邊正常皮膚間斷縫合固定。再外加生物半透膜（英國(guó)施樂(lè)輝公司），邊緣超過(guò)創(chuàng)緣4cm左右封閉。術(shù)后外接負(fù)壓吸引器，維持負(fù)壓在20～40kPa間。檢查負(fù)壓封閉狀況，若負(fù)壓通暢時(shí)，固定區(qū)域手觸變硬，引流管突起呈現(xiàn)管型，無(wú)漏氣即可。術(shù)后維持持續(xù)負(fù)壓吸引狀態(tài)，個(gè)別患者術(shù)后可能因負(fù)壓過(guò)強(qiáng)引起輕度疼痛不適，這時(shí)需適當(dāng)降低負(fù)壓直至無(wú)癥狀出現(xiàn)，同時(shí)注意觀察有無(wú)漏氣、積液積氣等。中厚皮片一般4天打開(kāi)負(fù)壓裝置換藥，而全厚皮片可延長(zhǎng)至5～7天。換藥時(shí)皮片若成活可，即于當(dāng)日出院。此后于我科門診換藥并拆線。拆線后，根據(jù)患者意愿繼續(xù)在我科行抗瘢痕治療，并長(zhǎng)期隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)：①植皮成活率：按患者所植皮片全部成活數(shù)量與總植皮數(shù)量之比計(jì)算植皮成活率。創(chuàng)面植皮全部成活標(biāo)準(zhǔn)為：皮片顏色紅潤(rùn)，與創(chuàng)基貼附緊密，無(wú)皮下積液；②二次手術(shù)率：創(chuàng)面植皮區(qū)全部或部分皮片壞死，無(wú)法經(jīng)換藥愈合，需二次補(bǔ)充植皮；以二次手術(shù)患者數(shù)量與總患者數(shù)量之比計(jì)算二次手術(shù)率；③術(shù)后換藥次數(shù)：術(shù)后植皮區(qū)換藥直至術(shù)區(qū)拆線痊愈的次數(shù)；④術(shù)后平均住院日：術(shù)后第一天至出院日間的時(shí)間為術(shù)后住院日，以此計(jì)算術(shù)后平均住院日。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理：采用SPSS12.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床一般資料及比較：兩組患者在年齡、性別、植皮部位等方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩組間具有一定的可比性。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)及比較：術(shù)后4～7天左右拆除負(fù)壓封閉或加壓固定材料，觀察皮片存活情況。術(shù)后封閉負(fù)壓固定組植皮成活率高于加壓固定組（98% vs. 92%，P<0.05），術(shù)后平均換藥次數(shù)減少（2.5±0.8 vs. 4.3±0.7，P<0.01），二次手術(shù)率降低（1.8% vs.6.2%，P<0.01），平均住院時(shí)間明顯縮短（4.5±1.3 vs. 6.7±1.1，P<0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表2。遠(yuǎn)期隨訪表明，術(shù)后封閉負(fù)壓固定組患者功能外形均恢復(fù)良好，瘢痕增生不明顯。

2.3 典型病例

2.3.1 病例一：某男，6歲，因面頸部及腋窩燒傷后瘢痕攣縮畸形入院，行面頸部及右上肢瘢痕切除植皮術(shù)，植皮創(chuàng)面位于面頸部及腋窩處，植皮后予以負(fù)壓封閉固定，效果良好。見(jiàn)圖l。

2.3.2 病例二：某男，5歲，因肩關(guān)節(jié)周圍燒傷后瘢痕攣縮畸形入院，行肩關(guān)節(jié)瘢痕切除松解植皮術(shù)，植皮創(chuàng)面位于肩關(guān)節(jié)周圍處，植皮后予以負(fù)壓封閉固定，效果良好。見(jiàn)圖2。

3 討論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)最初由德國(guó)人Fleischmann等首創(chuàng)，主要用于皮膚軟組織缺損的治療[1]。我國(guó)于1994年由裘華德率先引進(jìn)并應(yīng)用于臨床[2]。該技術(shù)是利用VSD材料覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面，外用生物半透膜密封，結(jié)合負(fù)壓封閉原理。國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果表明，負(fù)壓封閉引流可以促進(jìn)急、慢性難治性創(chuàng)面的愈合[3]，其機(jī)制是在創(chuàng)面形成一個(gè)密閉的引流系統(tǒng)，防止外界細(xì)菌入侵，改善創(chuàng)面血運(yùn)，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合的效果。近年來(lái)，隨著臨床研究的深入發(fā)展，負(fù)壓封閉技術(shù)的應(yīng)用范圍逐步得到拓展。由早期的單純應(yīng)用于創(chuàng)面治療發(fā)展為植皮區(qū)的固定或切口的固定等方面[4-5]。臨床上有許多特殊部位皮膚軟組織缺損患者，如頭面頸、四肢關(guān)節(jié)、會(huì)陰等處創(chuàng)傷或瘢痕松解切除后的患者。為保證這些功能部位外形及遠(yuǎn)期效果，常選用大張中厚或者全厚皮片。但由于這些部位往往難以加壓或者固定，因此采用傳統(tǒng)固定方法往往無(wú)法保證植皮后壓力均勻、制動(dòng)和引流等，術(shù)后常常發(fā)生皮片下感染、出血和皮片脫滑等，影響皮片成活率，甚至需要Ⅱ期補(bǔ)充植皮修復(fù)。

筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于特殊部位植皮患者采用傳統(tǒng)加壓固定法，包扎固定過(guò)程復(fù)雜，術(shù)后常需配合石膏或支架等，嚴(yán)格限制肢體活動(dòng)，尤其是對(duì)于老年患者，長(zhǎng)期制動(dòng)增加了深靜脈血栓、肺部及泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，加壓包扎固定的松緊程度往往取決于術(shù)者本人經(jīng)驗(yàn)，無(wú)法實(shí)行統(tǒng)一的量化，因此可能因壓力過(guò)大造成局部組織缺血，最終影響皮片存活。而在這些特殊部位應(yīng)用負(fù)壓封閉技術(shù)，術(shù)后患者肢體可行輕度的活動(dòng)，壓力可根據(jù)創(chuàng)基及皮片厚度進(jìn)行調(diào)整，預(yù)防并降低了術(shù)后制動(dòng)帶來(lái)的并發(fā)癥。此外，負(fù)壓封閉固定的優(yōu)勢(shì)還包括以下幾點(diǎn)：創(chuàng)面得到良好的接觸式負(fù)壓引流，可將皮片下的滲液及時(shí)吸引并排除，有效地預(yù)防了皮下血腫及殘余死腔的形成，保證了皮片的存活；此外基礎(chǔ)研究還證實(shí)，負(fù)壓能改變創(chuàng)面周圍多種細(xì)胞因子等的表達(dá)，如改變創(chuàng)面血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子VEGF、Bcl-2b[6]、MMP-2及9[7-8]、CD3[9]、IL-8[10]等的表達(dá)量，從而有利于創(chuàng)面的快速愈合，并促進(jìn)了皮片與創(chuàng)基的迅速血管化，縮短了包扎固定的時(shí)間。在本組病例中，負(fù)壓封閉固定組在植皮成活率、二次手術(shù)率、術(shù)后平均住院日等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)加壓固定組。而負(fù)壓封閉固定術(shù)也明顯減少了術(shù)后平均換藥次數(shù)，降低了醫(yī)護(hù)人員工作量。

筆者體會(huì)，在植皮術(shù)中應(yīng)用負(fù)壓封閉固定技術(shù)應(yīng)注意以下問(wèn)題：①在植皮及覆蓋VSD之前，創(chuàng)面應(yīng)盡可能徹底止血；盡管負(fù)壓封閉技術(shù)能降低組織水腫，增加皮片黏附性[11-12]，但仍要注意觀察基底滲液多少及炎癥反應(yīng)狀態(tài)；應(yīng)用負(fù)壓技術(shù)的一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)后創(chuàng)面出血；由于在創(chuàng)面形成了一個(gè)封閉的負(fù)壓環(huán)境，因此可能導(dǎo)致創(chuàng)面血凝塊脫落，小血管二次破裂出血等，因此術(shù)中必須切實(shí)止血；如果預(yù)計(jì)滲液較多時(shí)需適當(dāng)在皮片上打孔引流；術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液的量及性質(zhì)，若發(fā)現(xiàn)有大量血性液體引出，必須及時(shí)拆除負(fù)壓裝置，進(jìn)行徹底的皮片下止血；②術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理和觀察，確保負(fù)壓及引流通暢；若負(fù)壓引流管堵塞或漏氣，常造成皮片無(wú)法加壓固定；因此術(shù)后要定期巡視，觀察負(fù)壓系統(tǒng)的運(yùn)行情況，避免出現(xiàn)失壓狀態(tài)；③負(fù)壓壓力一般維持在20～40 kPa間，壓力太小引流不充分，太大會(huì)引起局部毛細(xì)血管破裂等。

總之，本研究初步證明，對(duì)難以均勻加壓及固定的植皮區(qū)域，選擇封閉負(fù)壓技術(shù)，方法簡(jiǎn)便易行，能起到良好的加壓、固定和引流作用，有效的提高了植皮的成活率，是特殊部位植皮可選的有效方法之一。

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編輯/張惠娟