[摘要]目的：本研究旨在探討A型肉毒素對假體隆乳病人術后乳房形態(tài)變化的影響。方法：40例小乳癥患者行硅膠囊乳房假體隆乳術。試驗組術中在胸大肌中下段注射A型肉毒素，對照組直接行隆乳術，術后兩組采取照片測量進行形態(tài)評估。結果：在整體乳房形態(tài)上，試驗組術后3個月大部分乳房乳頭位置基本位于乳房中部，術后6個月可稍上移，幅度不大，對照組于術后3月乳頭位置基本固定，大部分乳房乳頭位置集中于乳房分區(qū)中部靠下，P<0.05。結論：A型肉毒素在早期可以使乳房形狀更自然。

[關鍵詞]A型肉毒素；肌肉松弛；乳房形態(tài)

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）14-1469-03

隆乳術主要是改善女性形體的曲線美，但是術后有些形態(tài)卻不盡如人意，比如由于胸大肌力量強大或者手術操作的原因導致乳房假體靠上，筆者在這個研究中主要是觀察A型肉毒素對隆乳術后病人的乳房形態(tài)影響的改變，報道如下。

1 實驗材料

1.1研究對象：小乳癥患者40例，年齡20～45歲，隨機進入試驗組和對照組，各20例，即試驗組40只乳房，對照組40只乳房。排除：①乳腺炎癥、惡性腫瘤；②胸部軟組織，肋骨疾患；③糖尿病患者；④嚴重肝、腎疾病，免疫系統(tǒng)疾患；⑤精神心理不穩(wěn)定。

1.2假體材料：英國Nagor（娜高）絨毛面圓盤型乳房假體，選擇假體容積大小200～220g。

1.3注射藥物：衡力（注射用A型肉毒素），國藥準字S10970037，蘭州生物制品研究所。

1.4 測量儀器：Windows 自帶繪圖軟件。

2 實驗方法

2.1 手術方法

2.1.1術前準備：①術前詳細詢問病史及體檢，并簽相關知情同意書；②患者取仰臥及雙上肢外展位，剃盡腋毛，術前設計腋窩切口，并標記乳房自然曲線及假體放置范圍，常規(guī)消毒鋪巾。

2.1.2 手術步驟：①腋窩順皮紋方向取切口約3.5cm；②用中彎鉗于切口皮下向胸大肌外側緣鈍性剝離后，改用手指于胸大肌與胸小肌間剝離一腔隙，改用長導針在此間隙做腫脹麻藥注射，隨后隆乳剝離子按術前設計充分剝離假體置入范圍；③沖洗液沖洗腔隙；④試驗組（A）行A型肉毒素注射，注射點位于過兩乳頭水平線的乳房下半區(qū)域，每點約3.3U/0.1ml，間隔約2cm，共15個注射點。注射方法：先置入剝離子于胸大肌下，注射針垂直刺入，針尖頂至剝離子后回退針體回抽無血液即可注射，隨后放入假體；對照組（B）直接行隆乳術；⑤試驗組、對照組每側腔隙內均注入20mg康寧克通稀釋液；⑥1#絲線關閉胸大肌， 4-0可吸收線縫合皮內；⑦酒精紗濕敷切口，加壓包扎切口及剝離區(qū)域3～5天；⑧定期換藥；⑨術后1周進行適度按摩。

2.2 乳房形態(tài)評估：影像測量：隨訪留照，采用windows自帶圖畫工具。①觀察乳頭位置；②觀察整個乳房形狀。測量評估如圖1～4。

2.3 統(tǒng)計學分析：應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，兩組間比較采用t檢驗。

2.4 實驗結果

2.4.1 試驗組

2.4.1.1 術后3月乳頭位置：基本位于乳房1/2（7/16 - 9/16）位置，6月可稍上移，幅度不大。

2.4.1.2術后3月乳房形狀：①14只乳房呈水滴狀，乳房下部較上部豐滿，乳頭可輕微上翹；②8只呈球狀，乳房上下部等同豐滿；③6只圓盤狀：見于乳房基礎較差，選擇假體相對較小的病例；④4只錐形：見于哺乳后婦女，并有輕度下垂乳房。

2.4.2 對照組

2.4.2.1 術后3月乳頭位置：基本固定，大部分位于中下，術后12月可有輕微上移。

2.4.2.2 術后3月乳房形狀：形態(tài)基本固定，①12只呈球狀；②8只呈水滴狀；③6只呈錐形；④4只圓盤狀。

2.4.3 兩組比較情況見表1。

3 討論

國外有報道稱A型肉毒素可以改善隆乳后的胸肌收縮導致的乳房下極產生的“圈合”現(xiàn)象，在用75U的肉毒素注射入胸肌后4星期，圈合現(xiàn)象明顯改善，同樣Cattin T等[1]關于這種現(xiàn)象也有類似病例報道。由此，筆者認為A型肉毒素在隆乳術后調整乳房形態(tài)可以起到重要作用。

隆乳后乳房形態(tài)的標準是水滴形，也即站位時乳房上小下大狀態(tài)，乳頭位置基本位于乳房中部，以乳頭為界，乳頭上半部乳房組織較少，從上向下至乳頭呈直行斜線，乳頭可呈輕微上翹突出，乳頭下半部乳房組織圓潤飽滿，呈很順滑的球體圓弧狀。采用圓盤型的假體塑造完美的水滴型形態(tài)乳房，這就要求手術的腔隙要足夠大來適應假體的移動，當人體站立時，假體及其內的硅凝膠因重力作用可隨乳房組織一起下移，若手術形成的腔隙部位、大小正確，假體下移的位置恰好就是形成水滴形的位置。但是，這僅僅是從手術操作來講，另外，切口的選擇也是影響乳房形態(tài)的因素之一，位于腋窩頂部的切口，是所有切口中較隱蔽，保密性較好的，但是此切口手術操作相對較難，假體易在胸大肌經常性地收縮中向上移位，乳房下部易欠豐滿，根據筆者的經驗，有不少隆乳術后的患者，尤其是胸大肌比較發(fā)達的患者，盡管筆者在術中將假體已調節(jié)到最佳位置，術后還是會出現(xiàn)假體上移，乳頭下垂現(xiàn)象，這要經過一段時間的向下按摩及假體自身重力作用才能有所改善，有些甚至無法改善需要手術矯正。

將乳房假體放置在胸大肌深面，發(fā)生假體向上移位的原因如下：①假體置放腔隙分離不當，剝離腔隙時，內下方為胸大肌與腹直肌的起點比較堅韌，外下方的韌帶也相當厚實堅韌；這兩處剝離較困難，尤其是選擇腋窩切口的術式時更是如此；②胸大肌的收縮作用。

根據筆者的觀察，試驗組大部分乳房平均3月可達到較理想的乳房形態(tài)，乳頭位置靠近乳房區(qū)域中部，并且推動乳房假體時，能很好的向上、內及外移動，也即假體所處空間較大。而對照組，需要較長時間的自身調整。乳頭位置和乳房形態(tài)本身就是個比較多因素造成的結果，筆者只是將其簡單化進行評估，其中主要影響因素是手術操作剝離，如果剝離腔隙靠下，假體放置也相對靠下，乳頭就會出現(xiàn)偏上現(xiàn)象，如果剝離腔隙靠上，假體放置靠上，乳頭則會下垂，因此，筆者在術前設計剝離范圍時，根據患者乳頭位置，胸圍大小和假體選擇來綜合考慮而盡量消除這種因素。

在假體剝離的腔隙上，由于肉毒素對胸大肌的去化學神經作用而導致的肌肉松弛，減少了對深部的擠壓，再加上術后早期的按摩，可以抵抗纖維囊向心攣縮而使得包裹在假體周圍的纖維囊與術中剝離的腔隙相適應，而不是縮小，這樣就給了假體充分活動的空間。

筆者用A型肉毒素注射胸大肌中下方，改變了肌肉對假體的施力方向，下方的肌肉松弛不再對假體向上擠壓，上方的肌肉仍保持有收縮功能如此對假體有下壓的固定作用。盡管理論上肉毒素的對肌肉松弛麻痹的作用只能持續(xù)3～6月，據研究顯示這種作用部分病例臨床效果可達12月之久[2-3]， 同時假體自身通過重力調節(jié)，也會調整到一個比較合適的位置。但是，關于A型肉毒素的對隆乳術后乳房形態(tài)的影響，筆者還是需要進一步研究。

[參考文獻]

[1]Cattin T，Govender S. Botulinum toxin for tethering of breast implant[J].Plast Reconstr Surg， 2005，116（2）：686-688.

[2]劉玉生，袁鐘岱.A型肉毒素注射治療咬肌肥大[J].中國美容醫(yī)學，2002，11（4）：331-332.

[3]劉自芳，夏煒.單純性咬肌肥大的微創(chuàng)治療及療效評價[J].中國美容醫(yī)學，2010，19（10）：1550.

編輯/張惠娟