正畸是生物學、工程學和藝術的統(tǒng)一。前牙缺失對口腔科醫(yī)生來說是一個非常具有挑戰(zhàn)性的問題，無論是先天還是外傷導致的前牙缺失，都必需及時準確地進行修復。修復缺失牙有很多方法，如：正畸關閉間隙，固定或活動義齒，骨融合性種植體或自體牙移植，修復方法的選擇不僅要考慮缺牙的數(shù)量、位置還要考慮患者的年齡及所處的生長發(fā)育階段。青少年是處于生長發(fā)育期的特殊群體，因此青少年前牙缺失的治療有其特殊性，下面介紹兩種治療方法。

1 順序替代治療

1.1順序替代治療需要考慮的因素

1.1.1年齡與牙齡：牙齒外傷常發(fā)生在青少年，對于十幾歲的孩子來說，如果選擇開拓間隙種植義齒的方案，那么隨著生長發(fā)育，他將面臨著維持美觀的挑戰(zhàn)，如：冠與冠之間以及根與根之間鄰接關系的變化[1]。而選擇替代治療的優(yōu)點之一是患者在完成正畸治療后不久就可以做最終的修復治療。另外一個很大的優(yōu)勢是：在患者生長發(fā)育過程中，天然牙的存在能夠促使牙槽骨的改建。

1.1.2錯合畸形：一些學者[2]認為切牙缺失若伴有上頜前突和/或安氏Ⅱ類磨牙關系，下頜輕度擁擠的錯合畸形，最適合選擇順序替代的方案。這是由于側切牙代替中切牙、尖牙代替?zhèn)惹醒?、第一前磨牙代替尖牙，從而改善了突度同時簡化了正畸調(diào)整咬合的治療。另一種適合選擇替代方案的錯合畸形是：磨牙I類關系，下頜足夠擁擠需要拔除前磨牙的病例。一些學者[1]不贊成尖牙替代的方案，因為他們認為這種方案的弊端在于失去了尖牙的咬合引導，可能會導致咬合問題。但是，有研究[3]對比了替代治療與義齒修復兩種方法對咬合功能或顳下頜功能障礙的影響，并沒有發(fā)現(xiàn)任何顯著性的差異。

1.1.3 治療的長期穩(wěn)定性：青少年時期采用種植義齒修復的患者，在以后的成長歲月里，軟、硬組織隨著生長發(fā)育的變化而變化，種植修復逐漸顯現(xiàn)出與天然牙列的不協(xié)調(diào)。這些不協(xié)調(diào)包括：上、下頜前牙區(qū)水平向及垂直向的變化[4-5]。Garber[6]對單個修復種植體進行4年的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有50%的種植體冠部齦緣由于覆蓋在其唇側的牙齦變薄而變色，牙齦萎縮和冠邊緣暴露也是可能的因素。但是在前牙區(qū)擁有天然牙列的一個最重要優(yōu)勢是：無論是替代牙還是自體移植牙在生長發(fā)育階段都能隨著軟、硬組織的生長變化而作出與相鄰天然牙列一致的調(diào)整。Robertsson等[3]對比50例先天缺失側切牙患者的治療結果，其中30名患者接受了替代療法，20名患者接受了開辟間隙義齒修復的方法，發(fā)現(xiàn)關閉間隙的替代療法較開辟間隙義齒修復的治療效果更佳，如其牙菌斑和牙齦炎少見，而牙周組織更健康。

1.1.4微笑線：許多患者在大笑時能看見上頜前牙的齦緣，但有些患者暴露過多。這可能是以下因素造成的：唇移動的幅度過大，上頜骨垂直發(fā)育過度，牙槽骨前突或它們的復合因素。由于在前牙區(qū)牙齦緣的位置經(jīng)?？梢?，因此，具有高微笑線的年輕患者如果可以選擇替代牙、自體移植牙，那么就不選擇種植義齒修復。

1.1.5患者的經(jīng)濟能力：許多患者如果選擇種植義齒修復缺失牙，那么他將首先需要進行骨移植，這個過程需要較大支出，并有一定的風險。隨后，用種植義齒修復一顆缺失牙，其骨內(nèi)種植體加上冠修復的費用可達數(shù)千美元。如果用替代治療可以節(jié)省患者很大開銷，同時提供立即的、持久的與天然牙協(xié)調(diào)美觀的效果。

1.2 順序替代治療的過程

1.2.1 側切牙代替中切牙：牙齒外傷常常發(fā)生在青少年時期，上頜中切牙是最常受累的牙齒。隨著中切牙的丟失，其誘導周圍牙槽骨生長的能力也將失去。因此，青少年缺失牙的患者應首選隨著生長發(fā)育對骨有誘導能力的天然牙替代失，而不是義齒修復失[7]。在中切牙缺失的病例中，解決辦法是首先把側切牙用復合樹脂或瓷貼面修復成中切牙的外形，然后通過正畸的方法將其移動到中切牙的位置[8]。為了避免在臨床中常見到的中線向缺隙側偏移的現(xiàn)象，最好用開大的螺旋彈簧將側切牙推到中切牙的位置，而不用鏈狀皮圏關閉間隙。當中切牙的間隙關閉后此病例可視為缺失側切牙的病例，隨后應遵循尖牙替代側切牙、前磨牙代替尖牙的原則關閉間隙。

1.2.2尖牙替代側切牙：由于尖牙近遠中徑比側切牙寬、唇舌向也較厚，所以在尖牙替代側切牙時必須考慮牙弓前段牙齒大小的比例關系。并不是所有的尖牙都適合替代側切牙。那些體積較小、外形平坦、顏色較淺的比那些體積較大、外形較凸、顏色飽滿的更適合替代側切牙[9]。首先通過調(diào)磨和樹脂重塑相結合技術完成尖牙向側切牙的改形轉換。調(diào)磨包括磨平尖牙牙尖，減少近遠中徑，磨平尖牙的唇面，減少舌側厚度，但在此過程中要特別小心不要因為磨除過多的釉質(zhì)而使牙本質(zhì)顏色外露[10]。重塑包括用樹脂修復近中切角和/或遠中切角以及近中線角，然后定位、粘結托槽。最后通過正畸完成替代牙齒近遠中向、唇舌向及切齦向的精細調(diào)整。

1.2.3前磨牙代替尖牙：Rosa 等[11]認為替代前磨牙、中切牙、對側尖牙的齦緣位置彼此應該是水平的。前磨牙代替尖牙時為了獲得對稱的美學效果，首先應該測量替代前磨牙齦緣與中切牙或?qū)燃庋赖拇怪辈町悾诔跏寂琵R后替代前磨牙即被壓入垂直差異的量[12]，然后通過復合樹脂或烤瓷修復來延長前磨牙的咬合邊緣，使其在長度、寬度、形態(tài)和齦緣位置等方面與尖牙更相似[13]，再次，重新定位托槽，將帶有一定外展補償?shù)耐胁壅辰Y到前磨牙上。最后通過正畸完成替代牙齒近遠中向、唇舌向及切齦向的精細調(diào)整。

2 自體牙移植

自體牙移植術是將患者自己的埋伏牙、阻生牙、錯位牙由一個位置移植到另一個位置的手術。因大多數(shù)正畸患者是青少年，正處于頜骨和牙齒發(fā)育改建時期，不宜采取固定義齒和人工種植義齒修復技術。另外，自體牙移植技術可以給予青少年患者的牙槽骨合適的刺激，維持牙弓完整形態(tài)，并保證牙弓的正常生長[14]。因此，自體牙移植作為一種既經(jīng)濟又有效的修復方法被廣大患者所接受。

2.1自體牙移植需要考慮的因素

自體牙齒移植術的發(fā)展已有30多年的歷史。經(jīng)過這幾十年的研究，人們發(fā)現(xiàn)自體移植牙具有很高的成活和成功率，當然也發(fā)現(xiàn)和總結了許多影響自體移植牙愈后的因素。如果在操作過程中遵循以下要點，將會大大提高自體牙移植的成功率與存活率。

2.1.1 移植牙牙根發(fā)育程度：牙根發(fā)育1/2到2/3，根尖孔未閉合在1mm以上，自體牙移植成活率最高。一些學者對278例自體牙移植（包括磨牙、前磨牙、尖牙）進行為期6年的觀察，牙根尖孔關閉的自體牙移植成功率為84%，牙根尖孔開放的自體牙移植成功率為94%[15]。

2.1.2 殘余牙周膜的保留：在移植牙牙根周圍保留盡可能多的牙周膜細胞，那么就構建了正常的牙周結構[16]。當然，受區(qū)的牙周膜細胞也是有益的，但在制備受區(qū)的過程中，這些牙周膜細胞常常被無意的損失掉了。在提取供牙的手術過程中盡量保護好牙根周圍的牙周膜細胞，同時防止其處于干燥及化學等有害環(huán)境中。牙根暴露過多容易引起炎癥反應，如果牙根表面被大量的牙周膜細胞覆蓋，那么供牙發(fā)生牙根吸收和骨粘連的幾率就會減少。如果供牙牙根表面有小范圍的缺少牙周韌帶細胞覆蓋，可以由相鄰的重新填充牙周膜細胞，這樣可以避免炎癥愈合。然而大面積缺乏PDL細胞就會導致炎癥反應，并有一個不利的結果。

2.1.3 上皮根鞘要完整：牙齒移植后牙根是否繼續(xù)發(fā)育是不可預知的，但如果能保留發(fā)育中上皮根鞘，那么其存活的可能性很大。愈合的初始反應是炎癥，如果不加以控制，可導致牙根吸收。雖然精湛的外科手術也不能預測牙根有多少會繼續(xù)發(fā)育，但在術中保持上皮根鞘完好是牙根繼續(xù)發(fā)育的必要條件。Andreasen等[17]發(fā)現(xiàn)，82%移植前磨牙進行部分或完整的根系發(fā)育，只有18%的牙根沒有進一步發(fā)育。

2.1.4 移植牙離體時間：移植牙在口外停留的時間要盡量短。Andreasen等[15]指出：移植牙在30min以內(nèi)，牙移植成功率高達90%，而90min以上，成功率僅7%。因此，一般建議即刻移植，由同一術者拔除牙齒后便互換再植，平均時間不超過l5min。

2.1.5 移植牙齒的固定時間：有文獻報道，移植牙齒的固定時間應該限制在3～4周[18]，長時間的固定會導致牙粘連的發(fā)生，影響其愈后。

2.1.6 牙槽窩的狀態(tài)、咬合狀態(tài)：受區(qū)要嚴格消毒，而且最好是剛剛拔除患牙的新鮮創(chuàng)面。供牙不能有咬合接觸[19] 。

2.2自體牙移植的過程：首先，用外科鉆制備受區(qū)，就像制備種植區(qū)一樣。然后，仔細、耐心細致地提取供牙，以確保整個牙囊完好無損。再者，將供牙植入受區(qū)，尤其要注意的是牙周韌帶不能受到撞擊或壓迫，而且與對頜牙不能有接觸。最后，縫合到位，輕力夾板固定，只允許有生理動度。理想的情況下，受區(qū)應該是略大于供牙，而其余空間應該是這樣分布的：近中側1/3，遠中側2/3，供牙的唇側也應該留出0.5mm的空隙，便于用復合樹脂恢復唇面外形[20]?；颊咝g后的注意事項包括：6周內(nèi)用洗必泰漱口液漱口，進軟食，并用棉拭子輕輕擦拭術區(qū)，而不是用牙刷刷。愈合3～4個月后再做修復或施加輕的正畸力。

3 小結

青少年時期伴多個前牙缺失對牙科團隊來說是一個非常具有挑戰(zhàn)性的問題。雖然修復的方法有很多，每種方法各有其優(yōu)缺點，但對于正處在生長發(fā)育期的青少年來說，應該綜合考慮牙齒的大小、形態(tài)、顏色、功能、長期穩(wěn)定性等因素，選擇最佳治療方案。相信，隨著技術的提高，新材料的問世，在正畸科、口腔外科、修復科醫(yī)生共同努力下，一定能獲得美觀與功能協(xié)調(diào)一致的最佳效果。

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[收稿日期]2013-04-27 [修回日期]2013-05-30

編輯/李陽利