豐滿的乳房是現(xiàn)代女性形體美的重要標(biāo)志之一，乳房形態(tài)是否完美往往給某些女性心理產(chǎn)生很大的影響。硅膠假體隆乳術(shù)由Cronin和Cerow于1963年首創(chuàng)[1]，是指將硅膠假體置入到胸部，使乳房體積擴(kuò)大、形態(tài)豐滿勻稱，改善女性體型、恢復(fù)女性特有的曲線美的一種手術(shù)，至今已成為臨床上成熟和安全的隆乳手術(shù)方式。根據(jù)美國整形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASPS）在2013年2月19日公布美國整形行業(yè)2012年的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，2012年美國總共完成了14 600 000例整形手術(shù)，其中隆乳術(shù)有286 000例，位居整形手術(shù)的第一位[2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科學(xué)分會(huì)于2013年1月頒布的《硅膠乳房假體隆乳術(shù)臨床技術(shù)指南》指出硅膠乳房假體隆乳術(shù)是目前最主要和最普遍的隆乳手術(shù)方式[3]，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也是如此[4-5]。盡管其是最主要和最普遍的隆乳方式，但因其存在一定的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響隆乳術(shù)后患者的效果，因此應(yīng)該引起每一位整形外科醫(yī)師的關(guān)注，為了使我國隆乳患者獲得更加美觀、持久、安全的手術(shù)效果及良好的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，減少硅膠假體隆乳手術(shù)的并發(fā)癥及再次手術(shù)率，現(xiàn)將國內(nèi)外學(xué)者對假體隆乳術(shù)的并發(fā)癥防治進(jìn)展綜述如下。

1 硅膠假體隆乳術(shù)常見并發(fā)癥及原因

1.1 纖維包膜攣縮：表現(xiàn)為隆乳術(shù)后，乳房逐漸表形、變硬，手感不佳，可以觸及置入的硅膠假體，有些甚至可以出現(xiàn)假體外露、乳房皮膚壞死等。根據(jù)包膜攣縮和乳房變硬程度的不同，Bakon于1975年提出了隆乳術(shù)后乳房硬度的分型標(biāo)準(zhǔn)：I型：置入硅膠假體后手感很好，接近正常乳房，不能觸及假體；II型：略可觸及硅膠假體，但外表看不出來，受術(shù)者無不適感；III型：硅膠假體中等硬度，可以觸及假體，并能看出形態(tài)改變，受術(shù)者有感覺；IV型：硅膠假體高度硬化，乳房外形明顯異常，受術(shù)者有不適感。大多數(shù)學(xué)者[6-10]認(rèn)為其是假體隆乳術(shù)后最常見的且較棘手的并發(fā)癥之一，Henriksen [11]和Handel 等[12]認(rèn)為其發(fā)生時(shí)間一般在術(shù)后2年內(nèi)，90%發(fā)生在術(shù)后12月內(nèi)[11，13]。其發(fā)生機(jī)制尚未明確，可能與以下因素有關(guān)：①剝離腔隙不夠大；②術(shù)后出現(xiàn)感染，Jose[14]認(rèn)為包膜攣縮與假體上存在細(xì)菌有直接的相關(guān)性；③包膜腔內(nèi)留有異物，如：滑石粉、紗布屑、灰塵等；④假體的質(zhì)量差，假體破裂及假體液體滲漏，刺激纖維包膜；⑤按摩不夠充分或方法不當(dāng)；⑥手術(shù)操作粗暴，組織損傷重，纖維性修復(fù)過盛。王屹等[15]認(rèn)為包膜攣縮一旦發(fā)生，手術(shù)處理非常棘手，因此關(guān)鍵在于預(yù)防。

1.2 假體破裂、滲漏：假體破裂或滲漏的發(fā)生率國內(nèi)外報(bào)道不一，但可以肯定的是，假體置入的時(shí)間越長，假體破裂或滲漏的發(fā)生率越高。Maijers等[16]認(rèn)為，假體破裂、滲漏是不可忽視的常見并發(fā)癥之一，因其可給受術(shù)者帶來極大的傷害，包括囊內(nèi)及囊外破裂或滲漏 ，Vasyl Pinchuk[17]和王躍星等[18]認(rèn)為囊內(nèi)破裂或滲漏早期診斷一般比較困難。假體破裂、滲漏主要與下列因素有關(guān)：①術(shù)前對乳房假體檢查疏忽，置入前假體已出現(xiàn)破裂或滲漏；②術(shù)中操作失誤將假體損傷；③假體置入后折疊，反復(fù)運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)破裂；④假體質(zhì)量差；⑤假體老化或已過期；⑥假體置入后受暴力作用。

1.3 假體移位和形態(tài)欠佳：其主要表現(xiàn)為隆乳術(shù)后乳頭不在乳房中心位置，有的甚至出現(xiàn)乳房雙峰，兩側(cè)乳房不對稱。其可能原因有：①假體置入腔穴分離過小，假體不能充分展平；②分離范圍過大，假體容易移位，其多向上、外方向移位，因?yàn)槿榉可?、外方的胸大肌組織較松弛；③分離范圍的不對稱導(dǎo)致假體置入位置的不對稱；④術(shù)中、術(shù)后的操作不當(dāng)，造成假體位置異常。

1.4 假體外露：主要表現(xiàn)為當(dāng)假體置入層次過于表淺、縫合層次過少以及沒有分層嚴(yán)密縫合等原因造成假體露出體表。其發(fā)生原因大概有：①剝離腔隙小，與置入的假體體積嚴(yán)重不符；②假體置入過淺；③各種原因?qū)е滦卮蠹×验_；④隆乳術(shù)后感染；⑤包膜攣縮；⑥經(jīng)乳房下皺襞切口假體置入乳房后間隙患者，其原因是乳房下半的邊緣只有皮膚及皮下組織覆蓋，如果縫合不嚴(yán)密或切口發(fā)生感染等情況，可導(dǎo)致假體外露。

1.5 感染：表現(xiàn)為隆乳術(shù)后乳房增大，局部紅、腫、熱、痛。可分為急性、亞急性和慢性感染，感染率各家報(bào)道不一樣，將未臺(tái)等[19]認(rèn)為其一般小于1%。李健等[20]的臨床實(shí)踐證實(shí)，急性感染一般發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，可能原因有：①術(shù)者無菌觀念較差；②乳房假體消毒不嚴(yán)格；③手術(shù)器械及手術(shù)室空氣消毒不徹底；④乳房臨近組織有感染且術(shù)前沒有得到有效控制。遲發(fā)性感染原因可能有：①乳腺導(dǎo)管內(nèi)有大量的微生物，以表皮葡萄球菌為主，有可能侵襲假體周圍組織；②異物（假體）的存在降低了乳腺周圍組織的抗感染能力；③遠(yuǎn)處感染病灶（如：扁桃腺炎、癤腫等）的微生物經(jīng)血行播散；④機(jī)體的抵抗力降低。

1.6 血腫：表現(xiàn)為患側(cè)乳房青紫瘀面，腫大，觸質(zhì)硬，壓痛明顯，患者未繼發(fā)感染時(shí)，體溫正常。Pablo Richard [21]和Fodor等[22]認(rèn)為血腫是硅膠假體隆乳術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥之一，Handel[23]和Nahabedian 等[24]臨床觀察發(fā)現(xiàn)其概率大約為1%～2%，可分為早期血腫及晚期血腫。王慕等[25]認(rèn)為早期血腫一般發(fā)生于術(shù)后1月內(nèi)，可能與下列因素有關(guān)：①術(shù)中血管損傷，止血不徹底；②剝離腔隙時(shí)動(dòng)作粗暴，層次深淺不一，損傷較多的組織和血管；③術(shù)后引流不暢，加壓包扎不牢靠；④術(shù)后患者劇烈運(yùn)動(dòng)或假體遭受暴力；⑤術(shù)前患者有凝血功能異常等出血性疾病，未進(jìn)行治療。Cheng等[26]認(rèn)為晚期血腫多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月以上，且發(fā)作突然，多伴有上肢劇烈運(yùn)動(dòng)或乳房承受暴力的病史。國外學(xué)者報(bào)道[27]硅膠假體隆乳術(shù)后并發(fā)晚期血腫的患者，均置入的是毛面乳房假體，而且更換光面假體后均未再發(fā)生血腫。故Mauro[28]和VAN Russen等[29]認(rèn)為，血腫的發(fā)生原因是外力造成的毛面假體表面與纖維包膜之間或毛面假體的雙層包膜之間產(chǎn)生摩擦或移位，使新生的血管破裂造成出血，國內(nèi)較少報(bào)道[21，30]。

1.7 乳房形態(tài)不美：置入硅膠假體的大小，直接關(guān)系到乳房的形態(tài)美。影響形態(tài)美的可能因素有：①隆乳時(shí)選擇的假體過小，胸部隆乳術(shù)后欠豐滿，過大則感覺臃腫；②隆乳術(shù)中所剝離的腔隙偏小，乳房顯得挺拔而陡峭，但不夠圓潤；相反，假體受床范圍偏大，高度不夠，則外形欠豐滿[31]。

1.8 乳頭乳暈感覺變化：少部分人隆乳術(shù)后，乳頭受刺激引起興奮增強(qiáng)可能因假體刺激乳房引起；極少數(shù)人可能有乳暈感覺減退，可能為乳暈切口局部感覺神經(jīng)末梢導(dǎo)致。

1.9 乳頭偏斜：多發(fā)生于乳暈切口，由于縫合不當(dāng)或瘢痕攣縮牽拉所致。也見于受術(shù)者原本就有乳房下垂或乳頭偏歪。

2 并發(fā)癥防治策略

2.1 纖維包膜攣縮防治：目前整形外科醫(yī)生無法預(yù)測和阻止纖維包膜攣縮的發(fā)生，但應(yīng)該不斷提高手術(shù)技能，盡可能預(yù)防其發(fā)生，總結(jié)具體的預(yù)防措施有：①選用雙平面技術(shù)進(jìn)行隆乳（DPBA），其原理是假體置入人體后，在乳腺與胸大肌下方，利用雙平面進(jìn)行定位及加固，通過改善軟組織張力從而達(dá)到預(yù)防包膜攣縮的效果[32]；②根據(jù)患者情況，盡可能選用腋下切口置入硅膠假體，Jacobson 等[33]臨床研究證實(shí)腋下切口發(fā)生包膜攣縮的幾率比其他兩種小的多；③首選低滲、雙腔、毛面的硅膠假體，Chang等[34]的臨床調(diào)查研究表明，選用高質(zhì)量毛面假體可以降低包膜攣縮的發(fā)生率；④置入假體前，手術(shù)操作精巧，層次清晰，手法切勿粗暴，盡量減少損傷正常組織，術(shù)后徹底引流，置負(fù)壓引流管2～3天，防止術(shù)后血腫，Ross [35]和Dancey等[36]研究表明術(shù)后血腫增加了包膜攣縮的幾率；⑤隆乳術(shù)前將無菌手套表面的滑石粉沖洗干凈，術(shù)中用抗菌素浸泡假體，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，Dancey等[36]證實(shí)術(shù)后感染可大大增加包膜攣縮的幾率；⑥剝離腔隙大小適當(dāng)，以減小張力；⑦腔隙內(nèi)放置適量激素類藥物，以抑制結(jié)締組織生長；⑧術(shù)后雙側(cè)肢體早期活動(dòng)，盡早按摩，王培生[37]和廉鋒等[38]臨床觀察表明術(shù)后早期按摩可以預(yù)防包膜攣縮的發(fā)生，拆線后即可進(jìn)行，按摩方法恰當(dāng)，用手掌托起乳房后，逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)，每天l～2次，每次15min持續(xù)3～6個(gè)月，放置毛面假體者按摩時(shí)間不建議過早。大多學(xué)者認(rèn)為[39-40]，包膜攣縮一旦形成，非手術(shù)效果多不理想，需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，包括的手術(shù)有纖維囊切開、松解法或全切法等，盡量將囊壁切除取出。

2.2 假體破裂、滲漏防治：其主要的預(yù)防措施有：①術(shù)前、術(shù)中認(rèn)真檢查乳房假體，選擇質(zhì)量好的假體；②手術(shù)操作要精細(xì)，以防損傷假體；③分離腔隙大小要適當(dāng)，防止假體出現(xiàn)團(tuán)褶；④假體置入后一定要舒展，勿擠壓折疊。如果發(fā)生破裂或滲漏，需手術(shù)干預(yù)[41]，徹底清除剝離腔隙內(nèi)的破裂假體及滲出物，反復(fù)沖洗干凈。如需再次置入乳房假體，需待3～6個(gè)月后置入新假體。

2.3 假體移位和形態(tài)欠佳防治：因此必須注意：①設(shè)計(jì)剝離范圍時(shí)，應(yīng)以乳頭為中心，內(nèi)下界與外下界淺腔的剝離范圍要足夠大，上緣應(yīng)少做剝離；②術(shù)前仔細(xì)觀察患者的身高、胸圍，雙側(cè)乳房的大小及對稱情況，如果明顯不對稱，可專門定做兩只不同規(guī)格的乳房假體，才杰等[42]認(rèn)為在隆乳術(shù)中選擇一個(gè)大小、形態(tài)都適合的乳房假體，是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵；③剝離腔隙按術(shù)前設(shè)計(jì)，不易過小、過大，若下方超過乳房下皺襞線，會(huì)導(dǎo)致下皺襞處皮膚、軟組織的支撐力減弱，術(shù)后假體下移；④術(shù)后加壓包扎時(shí)，應(yīng)主要對乳房外上部進(jìn)行壓迫，才能有效避免乳房向外上方移位，松緊要適當(dāng)，過緊會(huì)影響乳房的血運(yùn)及患者的呼吸，過松不能起到塑形作用；⑤術(shù)后2周內(nèi)通過加壓和按摩的方法適當(dāng)調(diào)整，使雙側(cè)乳房對稱，2周后很難通過上述方法使其對稱，只能通過手術(shù)調(diào)整；⑥使用正確的按摩方法。如果發(fā)現(xiàn)假體移位或形態(tài)不佳，應(yīng)盡早找出原因后進(jìn)行調(diào)整。

2.4 假體外露防治：應(yīng)根據(jù)患者情況和發(fā)生原因進(jìn)行預(yù)防：①盡可能少選用乳房下皺襞切口，如果選用應(yīng)確保切口縫合牢固；②嚴(yán)格遵循無菌原則，避免切口感染，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。一旦出現(xiàn)假體外露，則應(yīng)去除修復(fù)。

2.5 感染防治：預(yù)防術(shù)后感染的辦法有：①術(shù)者嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，手術(shù)器械及手術(shù)室嚴(yán)格消毒；②選擇質(zhì)量可靠的假體，置入前要嚴(yán)格滅菌并清洗干凈；③乳房周圍組織如有炎癥需嚴(yán)格控制后方可手術(shù)；④機(jī)體抵抗力低時(shí)避免手術(shù)；⑤術(shù)后常規(guī)使用抗生素。術(shù)后一旦發(fā)生感染，寇鵬勇等[43]主張首選手術(shù)治療，將假體盡早取出，徹底清洗感染灶，去除感染或壞死物，放置負(fù)壓引流管等，并及時(shí)選用敏感抗生素治療。如果需要再次置入乳房假體，需待感染控制后3～6個(gè)月再進(jìn)行。

2.6 血腫防治：其預(yù)防措施主要有：①手術(shù)應(yīng)該精細(xì)，剝離層次完整，避免損傷過多的血管及組織；②盡可能用鈍器剝離；③剝離時(shí)動(dòng)作要輕柔，剝離后止血要徹底；④術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓吸引管；⑤選用光面假體。如果血腫已經(jīng)形成，應(yīng)及時(shí)經(jīng)原切口進(jìn)入，清除積血，仔細(xì)查找出血點(diǎn)，盡可能止血，反復(fù)沖洗后，置負(fù)壓引流管，加壓包扎，術(shù)后定時(shí)換藥并使用止血藥物，若不處理將導(dǎo)致人工乳房外露及后期繼發(fā)包膜攣縮。

2.7 乳房形態(tài)不美的防治：①選用解剖型假體，它可以使乳房下極更為飽滿，乳房上極更為自然；②根據(jù)患者的具體情況，選擇大小適宜的硅膠假體；③設(shè)計(jì)剝離腔隙時(shí)一定要因人而異，大小適宜的假體受床腔隙，是保證乳房假體置入后形態(tài)美感的根本。

2.8 乳頭乳暈感覺變化的防治：術(shù)前術(shù)者應(yīng)向受術(shù)者交待有可能發(fā)生乳暈乳頭感覺變化的可能，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能勿損傷感覺神經(jīng)，劉為延等[44]認(rèn)為一般不需特殊處理，可在數(shù)月后可以恢復(fù)正常。

2.9 乳頭偏斜防治辦法：在做乳暈切口，尤其是做上乳暈切口并切除部分上乳暈皮膚來矯正輕度乳房下垂時(shí)，應(yīng)仔細(xì)縫合，注意及時(shí)調(diào)整乳頭位置，以免偏斜。

2.10 其他并發(fā)癥防治：其他發(fā)生率較低的并發(fā)癥，如：異常泌乳、萎縮紋[45]、乳暈切口的胸大肌粘連、硅膠淋巴結(jié)病[46-48]、假體轉(zhuǎn)位、假體皺折或波紋、假體外露、假體可觸及、手術(shù)瘢痕等。此外，當(dāng)泌乳素升高時(shí)可引起流產(chǎn)和Monder病[49]；而且隆乳術(shù)后也可出現(xiàn)遲發(fā)性胸背部疼痛、竇道形成、心理失衡[50]等并發(fā)癥。這些發(fā)生率較低的并發(fā)癥尚無相關(guān)預(yù)防措施或治療的文獻(xiàn)報(bào)道。

3 小結(jié)

硅膠假體置入術(shù)與其他隆乳手術(shù)方法相比，因其對人體健康損害較小、容易取出及并發(fā)癥相對較少，已成為當(dāng)前隆乳術(shù)中的首選方法，常用的假體為硅凝膠假體和鹽水假體，由于確切的效果和較高的安全性，目前已成為國內(nèi)外最常用的隆乳方法[51]，也是當(dāng)今安全系數(shù)最高的隆乳方法[52]。但由于其并發(fā)癥的存在影響了其推廣，所以只要我們在實(shí)施隆乳術(shù)時(shí)嚴(yán)格遵守整形外科的基本原則，嚴(yán)格把握隆乳手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，以保證患者的安全和健康為前提，根據(jù)患者的具體條件和要求，選擇最適合的手術(shù)方案和最佳的乳房假體，掌握科學(xué)的技術(shù)規(guī)范和操作方法，掌握最新理念和技術(shù)，將硅膠假體隆乳術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率控制到最低水平，這樣硅膠假體隆乳術(shù)必將有更廣闊的發(fā)展空間，也必將被更多的女性需求者所接受。

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[收稿日期]2013-05-12 [修回日期]2013-06-17

編輯/李陽利