[摘要]目的：了解高速渦輪牙鉆磨裂溝法（斜磨、縱磨、橫磨）加牙挺多點(diǎn)楔入與常規(guī)劈冠法在拔除下頜低位阻生第三磨牙的臨床效果，評(píng)價(jià)磨裂溝法加牙挺多點(diǎn)楔入的臨床可行性和優(yōu)越性。方法：實(shí)驗(yàn)組195顆阻生齒，用磨裂溝法加牙挺多點(diǎn)楔入，對(duì)照組165顆阻生齒，采用常規(guī)劈冠法，分別拔除。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、面部水腫、張口受限及干槽癥發(fā)病情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組拔除下頜低位阻生第三磨牙的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、面部水腫、張口受限及干槽癥發(fā)病情況有明顯差異（P<0.05）。結(jié)論：磨裂溝法加牙挺多點(diǎn)楔入是將復(fù)雜的操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，為拔除下頜低位阻生第三磨牙，初步建立簡(jiǎn)單化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化、起到拋磚引玉的作用。

[關(guān)鍵詞]磨裂溝法；高速渦輪；第三磨牙；多點(diǎn)；楔入法

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）11-1201-04

下頜阻生第三磨牙解剖變異較多，拔除難度差異很大，使用常規(guī)的鑿骨劈冠法，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大、局部疼痛腫脹及開口困難等[1-4]。由Kiipark（1958年）首先提出，高速渦輪機(jī)鉆拔除下頜阻生智齒至今，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者進(jìn)行了各項(xiàng)研究，認(rèn)為作為切割工具，簡(jiǎn)化了拔牙過(guò)程，在臨床上普遍使用，但實(shí)踐操作中仍有些問(wèn)題有待解決 ，如何使復(fù)雜的操作簡(jiǎn)單化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化，一直是牙槽外科關(guān)注的焦點(diǎn)。本組采用高速渦輪機(jī)鉆磨裂溝法（斜磨、縱磨、橫磨）加牙挺多點(diǎn)楔入[5-6]進(jìn)行拔除，觀察和比較患者的術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生情況，為臨床醫(yī)師選擇合適的拔牙方式提供參考。

1 資料和方法

1.1資料收集與分組：收集2007年1月～2011年4月在四川宜賓市二醫(yī)院口腔綜合科門診就診并接受拔牙手術(shù)的下頜第三磨牙低位阻生的患者為研究對(duì)象。所有患者無(wú)全身系統(tǒng)性疾病病史，口腔局部無(wú)明顯炎癥，無(wú)下唇麻木和感覺異常表現(xiàn)，對(duì)相關(guān)手術(shù)和隨訪事宜知情同意。共收集360例（男166例，女194例）患者資料，年齡18～49歲，平均27.5歲。低位阻生牙的診斷以X線檢查為準(zhǔn)，根據(jù)Pelland Gregory的方法進(jìn)行分類[7]。360例患者根據(jù)兩種不同的拔牙方式隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)錘鑿去骨劈牙法165例（男69例，女96例），年齡18～47歲，平均30歲。實(shí)驗(yàn)組（頰側(cè)磨裂溝法加牙挺多點(diǎn)楔入法）195例（男97例，女98例），年齡18～49歲，平均31歲。分別施低位阻生第三磨牙拔除手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：所有病例接受X線檢查，觀察低位阻生第三磨牙的大小和長(zhǎng)軸方向（水平或近中阻生），確定阻生第三磨牙與第二磨牙的位置關(guān)系、牙表面粘膜和牙槽骨覆蓋厚度以及阻生第三磨牙的牙根形態(tài)、周邊骨質(zhì)密度及其與下牙槽神經(jīng)管的位置關(guān)系等。

1.2.2手術(shù)操作：①對(duì)照組：采用傳統(tǒng)牙齦切開翻瓣、錘鑿去骨和劈牙的方法，在去除覆蓋于牙表面骨后，劈開牙冠的近中部分，分別取出冠根；對(duì)于分叉大的多根牙牙根則需要施行分根術(shù)。②實(shí)驗(yàn)組：采用磨裂溝法（如圖1～3），對(duì)近中和水平阻生：為單根或二根融合，采取斜磨的方法；為二根，且分叉角度較大，采用縱磨法；對(duì)水平阻生除縱磨、斜磨外還可采取在牙頸部將冠部橫磨。操作時(shí)注意保持支撐點(diǎn)，以免車鉆損傷粘膜和牙槽骨組織，渦輪分牙時(shí)不必切割到底，接近分開前可用牙挺扭轉(zhuǎn)而分開。多點(diǎn)楔入法：用薄牙挺，緊貼患牙的牙根處，將牙挺緣插入應(yīng)拔除牙齒頰近中面牙頸部、根分叉處、遠(yuǎn)中處的三點(diǎn)（必要時(shí)還可選擇舌側(cè)處）與牙槽骨嵴之間，并以牙槽嵴作支點(diǎn)，分別楔入，牙挺插入向下2mm左右，盡可能擴(kuò)大其近中及頰側(cè)牙槽窩。

1.2.3術(shù)后處理：兩組病例術(shù)后創(chuàng)口均進(jìn)行常規(guī)沖洗、縫合、紗布?jí)浩戎寡?/p>

1.3臨床效果評(píng)定[8-9]：兩組患者拔牙后第2天，門診復(fù)診觀察術(shù)后反應(yīng)，記錄開口困難程度、面部水腫程度、疼痛程度及干槽癥發(fā)生情況。

1.3.1手術(shù)時(shí)間：兩組患者拔牙從切開、分離牙齦開始，至拔除牙齒創(chuàng)口縫合結(jié)束所用的時(shí)間。

1.3.2術(shù)后疼痛：術(shù)后24h根據(jù)主訴疼痛程度評(píng)價(jià)：0度：無(wú)痛；I度：雖有疼痛但可忍受，無(wú)需服藥；Ⅱ度：疼痛明顯，不能忍受，影響睡眠，需用鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ度：疼痛劇烈不能忍受，嚴(yán)重影響睡眠，需用麻醉藥止痛。

1.3.3面部水腫的評(píng)價(jià)：通過(guò)測(cè)量面部的寬度來(lái)反應(yīng)面部水腫的程度。測(cè)量方法：術(shù)前及術(shù)后24h應(yīng)用皮尺測(cè)量從一側(cè)耳屏經(jīng)雙側(cè)下頜角至對(duì)側(cè)耳屏的距離。計(jì)算出面部寬度增加的百分率。計(jì)算方法：（術(shù)后24h面部寬度-術(shù)前面部寬度）/術(shù)前面部寬度×1OO%。

1.3.4開口困難評(píng)價(jià)：術(shù)前及術(shù)后24h，測(cè)量開口度（上下中切牙切緣間的距離mm），計(jì)算開口度減小的百分率。計(jì)算方法：（術(shù)前開口度-術(shù)后24h開口度）/術(shù)前開口度×l00%。

1.3.5術(shù)后出血、感染及感覺異常的評(píng)價(jià)：拔牙30min去除紗布后有鮮血或血凝塊反應(yīng)吐出者記錄為拔牙后出血（唾液中有少量血液不記為拔牙出血），術(shù)后24h檢查舌及下唇感覺，術(shù)后3天創(chuàng)口仍疼痛者須再次復(fù)診，檢查有無(wú)感染。

1.3.6干槽癥標(biāo)準(zhǔn)：拔牙2～3天后有劇烈疼痛，并向耳顳部、下頜區(qū)或頭頂部放射，一般鎮(zhèn)痛藥不能止痛；拔牙窩內(nèi)可空虛，或有腐敗變性的血凝塊，腐臭味強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SAS9.O軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組術(shù)后腫脹發(fā)生情況比較采用χ2檢驗(yàn)，疼痛及并發(fā)癥（開口困難、干槽癥）發(fā)生情況比較采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)；對(duì)于兩種拔牙方法，所用手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、面部腫脹、開口困難及干槽癥發(fā)病情況有明顯差異（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組磨裂溝法（斜磨、縱磨、橫磨）和對(duì)照組常規(guī)劈冠法拔除下頜低位阻生第三磨牙的手術(shù)時(shí)間，分別為（11.75±5.05）min和（35.65±5.05）min，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2術(shù)后并發(fā)癥：兩組手術(shù)方法在術(shù)后疼痛、開口困難、面部水腫、術(shù)后出血方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。拔牙術(shù)后干槽癥，實(shí)驗(yàn)組2例（2/195），對(duì)照組11例（11/165），兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組的干槽癥發(fā)病率低于對(duì)照組，兩組術(shù)后出血及感染均少于5例（見表1）。

3 討論

拔除下頜低位阻生牙雖然是齒槽外科最常見的手術(shù)之一，但是操作難度大、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。如何使手術(shù)操作中簡(jiǎn)單化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是治療成功的關(guān)鍵。復(fù)雜操作簡(jiǎn)單化是口腔拔牙操作發(fā)展的必然趨勢(shì)。50多年來(lái)，幾乎所有的臨床研究都是圍繞這一中心而進(jìn)行的，幾乎所有治療技術(shù)也是圍繞這一中心而發(fā)展的。只有在理解了與此相關(guān)的基本理論前提下，才能正確選擇和應(yīng)用新技術(shù)，改進(jìn)自己的工作。值得一提的是，從夏良才到張志愿主編的《口腔頜面科學(xué)》書中提出的劈冠法，Kiipark最先提出高速手機(jī)作為拔牙的切割工具，這些基本思路對(duì)拔除下頜低位阻生牙建立簡(jiǎn)單化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化研究具有指導(dǎo)意義。

拔除下頜低位阻生第三磨牙中，采用高速渦輪牙鉆磨除骨質(zhì)、切割牙齒，解除鄰牙的阻力和牙周骨組織阻力，對(duì)去骨量和分牙策略能進(jìn)行精確地控制，同時(shí)結(jié)合牙挺多點(diǎn)楔入，利用骨松質(zhì)的壓縮性有利于擴(kuò)大牙周間隙、解除牙根周骨阻力，目的是淘汰傳統(tǒng)骨鑿及骨錘，減輕術(shù)后不良反應(yīng)。

裂溝法的適應(yīng)證：對(duì)近中和水平阻生，如為單根或二根融合，采取斜磨法（臨床應(yīng)用最為廣泛）；如為二根，且分叉角度較大，采用縱磨法，即將牙自二根之間切割開形成兩片。對(duì)水平阻生除縱磨、斜磨外還可采取在牙頸部將冠部橫磨，舌側(cè)1/4無(wú)需切割，避免損傷舌側(cè)和深部重要結(jié)構(gòu)。

牙挺多點(diǎn)楔入法的適應(yīng)證：各類阻生牙（特別斷根的拔除術(shù)）。技術(shù)參數(shù)：對(duì)患牙頰側(cè)的牙冠近中、遠(yuǎn)中、頸部及舌側(cè)4點(diǎn)。在臨床操作中，當(dāng)牙挺楔入困難或不能獲得支點(diǎn)的情況下，任何杠桿作用和輪軸作用喪失意義，因此有效楔入才是發(fā)揮杠桿原理和輪軸原理的前提。所謂多點(diǎn)楔入就是充分發(fā)揮牙挺的有效楔入力，使牙挺緊貼患牙冠（根）面多點(diǎn)楔入，在牙齒頰側(cè)近中牙頸部、根分叉處、遠(yuǎn)中面與牙槽骨嵴之間（必要時(shí)還可選擇舌側(cè)），以牙槽嵴作支點(diǎn)的操作程序要點(diǎn)：①牙根挺插入阻生牙頰側(cè)近中牙槽嵴處，向下楔入冠頸深面，以能利用牙槽嵴為支點(diǎn)作撬力同時(shí)向后推的目的是增加阻生牙（根）與鄰牙間的縱向間隙，消除鄰牙阻力；②用寬喙牙挺從阻生牙（根）頰側(cè)牙周間隙插入，旋轉(zhuǎn)楔入一定深度再向舌側(cè)施挺力，目的是增加阻生牙（根）頰舌向的橫向間隙，消除頰側(cè)骨或根部阻力；③繼用寬喙牙挺，從第一步牙槽嵴間隙插入，并以此支點(diǎn)施推力、撬力和反時(shí)鐘旋轉(zhuǎn)力拔可從舌側(cè)脫位，以順時(shí)鐘旋轉(zhuǎn)力挺患牙（根）從舌側(cè)脫位。

磨裂溝法加牙挺多點(diǎn)楔入與常規(guī)劈冠法在拔除下頜低位阻生第三磨牙的臨床效果，有明顯差異（P<0.05），說(shuō)明該方法操作簡(jiǎn)單，減輕了術(shù)后的不良反應(yīng)，為拔除下頜低位阻生第三磨牙建立簡(jiǎn)單化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化起到拋磚引玉的作用。

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[收稿日期]2013-04-23 [修回日期]2013-05-14

編輯/何志斌