自1985年Dr Arthur Perry首創(chuàng)羥基磷灰石（hydroxyapatite，HA）義眼臺(tái)眼眶植入術(shù)以來，眼球摘除術(shù)后植入HA義眼臺(tái)已在眼科廣泛應(yīng)用[1]。但術(shù)后并發(fā)癥較多，董冰松[2]等報(bào)道了HA植入術(shù)后9種并發(fā)癥，發(fā)生率11.6%。其中發(fā)生率最高的是結(jié)膜筋膜切口裂開和義眼臺(tái)暴露。眼科醫(yī)生不斷探索最佳手術(shù)方案以減少術(shù)后義眼臺(tái)暴露的發(fā)生。我院2007年3月～2009年11月行Ⅰ期HA義眼臺(tái)植入術(shù)16例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組16例（16眼），男12例，女4例。年齡42～80歲，平均62.0歲。其中角膜潰瘍穿孔4例，化膿性眼內(nèi)炎6例，絕對(duì)期青光眼4例，眼球破裂傷1例，脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤1例。所有病例均無光感。

1.2 治療方法：16例患者按治療時(shí)間先后采用了兩種不同的手術(shù)方法。

1.2.1 直接肌錐內(nèi)植入法：對(duì)于1例脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤及3例化膿性眼內(nèi)炎、2例角膜潰瘍穿孔共6例患者行眼球摘除術(shù)并Ⅰ期植入HA義眼臺(tái)。方法是局麻成功后，沿角膜緣全周剪開結(jié)膜，充分分離結(jié)膜組織，4條直肌止端做套環(huán)預(yù)置縫線，剪斷4條直肌。剪斷視神經(jīng)，完整摘除眼球。填塞壓迫止血后塑料膜包裹HA義眼臺(tái)植入肌錐內(nèi)，直肌預(yù)置縫線在義眼臺(tái)前對(duì)應(yīng)打結(jié)。將球結(jié)膜與筋膜充分分離，間斷縫合筋膜，線結(jié)結(jié)扎在義眼臺(tái)側(cè)，連續(xù)縫合球結(jié)膜，結(jié)膜囊凡士林油紗條填塞。術(shù)后加壓包扎2天，7～10天拆除結(jié)膜縫線。1月后安裝義眼。

1.2.2 鞏膜后植入法：另10例患者局麻成功后行常規(guī)眼內(nèi)容物剜出術(shù)，鞏膜邊緣兩兩直肌間向后矢狀剪開鞏膜約5mm，圍繞視神經(jīng)環(huán)形剪開后極部鞏膜，直徑約 15mm，剪斷視神經(jīng)，取出帶有視神經(jīng)的鞏膜殘片，向4條直肌方向放射狀剪開后部鞏膜達(dá)赤道部，經(jīng)鞏膜腔將塑料膜包裹HA義眼臺(tái)植入肌錐內(nèi)，分層間斷縫合鞏膜、筋膜，連續(xù)縫合結(jié)膜，鞏膜和筋膜層線結(jié)都打在義眼臺(tái)側(cè)。結(jié)膜囊凡士林油紗條填塞。術(shù)后加壓包扎2天，7～10天拆除結(jié)膜縫線。1月后安裝義眼。

2 結(jié)果

16例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年，15例術(shù)后達(dá)到良好效果，雙眼外觀對(duì)稱，義眼活動(dòng)良好。1例脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤患者術(shù)后2個(gè)月發(fā)生瞼裂中央傷口裂開，義眼臺(tái)暴露，保守治療無好轉(zhuǎn)，3個(gè)月時(shí)暴露范圍7mm×6mm，遂行手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)中充分分離結(jié)膜，筋膜，暴露義眼臺(tái)，術(shù)中見穹窿部眶內(nèi)組織與HA義眼臺(tái)粘連緊密，纖維血管組織長入義眼臺(tái)，暴露義眼臺(tái)范圍達(dá)穹窿，以骨挫磨去可視范圍約3mm厚義眼臺(tái)，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，充分松解筋膜，無張力分層縫合筋膜、結(jié)膜。術(shù)后貝復(fù)舒眼膠點(diǎn)眼，10天拆除結(jié)膜縫線。觀察6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3 討論

多孔HA義眼臺(tái)因其重量輕，良好的生物相容性和非致敏性，在眼球摘除術(shù)后的眼窩重建中有著其他材料難以比擬的優(yōu)勢。其內(nèi)聯(lián)多孔，易于血管化、一體化，植入眼眶內(nèi)2周后，即有纖維血管組織長進(jìn)HA的微孔，6～8周完全血管化，6個(gè)月左右便能與自身眼眶組織融為一體[3]。但多孔粗糙的表面對(duì)前面眼球筋膜有機(jī)械刺激，影響組織生長愈合。臨床發(fā)現(xiàn)義眼臺(tái)暴露的部位全部是在結(jié)膜囊的中央部位，這也證實(shí)前表面的機(jī)械刺激為眼臺(tái)暴露的原因之一。義眼臺(tái)暴露的另一常見原因?yàn)榻钅?、結(jié)膜縫合張力太大：這可因植入物過大、眶內(nèi)深度不夠，植入不到位、止血不徹底，導(dǎo)致植入物偏前[4]；或結(jié)膜囊填塞過多，使鞏膜、筋膜、結(jié)膜縫合張力太大，影響血運(yùn)狀態(tài)，導(dǎo)致結(jié)膜水腫變薄，結(jié)膜傷口裂開。

加強(qiáng)結(jié)膜囊中央部位的覆蓋組織及減小該部位組織張力，可防止HA義眼臺(tái)暴露。因此眼科醫(yī)生不斷改進(jìn)手術(shù)方式：在義眼臺(tái)前增加覆蓋物，減少多孔義眼臺(tái)表面對(duì)前端軟組織的刺激和壓力；增加義眼臺(tái)與眼眶的接觸面積，保證供血以利血管化、增加義眼座的穩(wěn)固性，以減少結(jié)膜傷口裂開及義眼臺(tái)暴露、感染的概率。

目前多種義眼臺(tái)植入方式應(yīng)用于臨床，傳統(tǒng)的鞏膜內(nèi)植入，肌錐內(nèi)植入，改良的鞏膜后植入，雙層鞏膜殼后植入，HA前縫合滌綸補(bǔ)片的復(fù)合義眼臺(tái)植入等多種術(shù)式被采用，義眼臺(tái)前單層或多層鞏膜覆蓋的手術(shù)方式在防止義眼臺(tái)暴露方面取得臨床醫(yī)師的認(rèn)同，還有醫(yī)生在義眼臺(tái)前覆蓋自體鞏膜和雙層角膜[5]亦取得了良好的術(shù)后效果。有學(xué)者認(rèn)為較為理想的狀態(tài)是HA球前3/4或4/5用自體或異體鞏膜包裹[6]，既利于義眼臺(tái)的血管化，又可避免眼外肌與HA過度粘連與機(jī)化而影響眼球運(yùn)動(dòng)。筆者對(duì)比傳統(tǒng)的直接肌錐內(nèi)植入法和改良的鞏膜后植入法，認(rèn)為后者手術(shù)操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥低，在以下幾方面具有明顯優(yōu)勢：①由于鞏膜的覆蓋可減少義眼臺(tái)粗糙面對(duì)前部組織的磨損，減少義眼臺(tái)暴露機(jī)會(huì)；②不損傷眼外肌，6條眼外肌位置不變，術(shù)后義眼臺(tái)得到滿意形態(tài)和活動(dòng)度；③術(shù)中剪斷視神經(jīng)，同時(shí)剪除后極鞏膜及其粘附的色素膜，鏟除了交感性眼炎的發(fā)生根源；通過鞏膜腔直視下操作，手術(shù)視野好，能將義眼座植入肌錐內(nèi)適當(dāng)深度，同時(shí)很少損傷眶內(nèi)脂肪不會(huì)造成眶內(nèi)脂肪明顯吸收，避免術(shù)后上瞼凹陷[7]；④鞏膜殼能將義眼臺(tái)前方無張力的包裹，后方敞開，義眼臺(tái)中后部大面積與眶內(nèi)組織接觸，有利于義眼臺(tái)血管化；⑤剪斷視神經(jīng)同時(shí)剪除后極部鞏膜亦切斷了睫狀后長神經(jīng)，睫狀后短神經(jīng)等疼痛傳入神經(jīng)，能減輕術(shù)后疼痛[8]。

以往的眶內(nèi)植入物一旦球結(jié)膜裂開、義眼臺(tái)即脫出，而羥基磷灰石因其血管化，可在眶內(nèi)成活，所以球結(jié)膜裂開仍有自行修復(fù)的可能，故對(duì)較小的裂開（5mm之內(nèi)）可不做處理。對(duì)于中度暴露（6～10mm）的義眼臺(tái)筆者將暴露的義眼臺(tái)刮磨，使其變小，減小眼球筋膜，結(jié)膜的張力，取得了滿意的術(shù)后效果。劉學(xué)仁[9]等學(xué)者對(duì)于中度義眼座暴露用此方法也取得了很好的療效，可供臨床醫(yī)生參考。

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[收稿日期]2013-03-28 [修回日期]2013-05-22

編輯/張惠娟