[摘要]目的：探討顳頂筋膜瓣、耳后筋膜瓣兩瓣（簡稱：耳后聯(lián)合筋膜瓣）包裹Medpor支架行先天性小耳畸形全耳再造術(shù)的方法和效果。方法：手術(shù)分為兩期：Ⅰ期 采用顳淺動靜脈頂支為血管蒂的島狀筋膜瓣，植入殘耳乳突區(qū)耳后剝離的皮下腔穴，然后植入皮膚擴張器與耳后筋膜皮瓣進(jìn)行同期同步擴張；Ⅱ期 取出擴張器，將擴張耳后聯(lián)合筋膜皮瓣包裹Medpor支架行全耳廓再造術(shù)。結(jié)果：38例患者中，經(jīng)6個月～3年的隨訪，再造耳形態(tài)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，顏色與周圍皮膚相近，微細(xì)結(jié)構(gòu)清晰，顱耳角良好與健耳對稱。結(jié)論：該方法既可解決覆蓋支架的難題，又將手術(shù)并發(fā)癥減少到最低限度，避免支架外露。是目前較為理想的全耳廓再造術(shù)的一種新方法。

[關(guān)鍵詞]耳后聯(lián)合筋膜瓣；擴張皮瓣；耳廓再造

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）11-1161-03

耳廓再造術(shù)一直是整形外科醫(yī)生面臨的技術(shù)難題之一，其主要的是具備合適的支架和支架覆蓋的良好筋膜皮瓣。目前所采用的技術(shù)是利用耳后乳突區(qū)皮膚及自體肋軟骨再造耳廓，但常見的假體外露等并發(fā)癥。多年來，人們致力于這一基本方法進(jìn)行研究。而我院自2001年以來，采用顳頂筋膜瓣植入殘耳乳突區(qū)皮下，與耳后筋膜皮瓣進(jìn)行同期同步擴張，形成耳后聯(lián)合筋膜皮瓣覆蓋耳支架，獲得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共38例，男性12例，女性26例；年齡6～25歲，其中6～12歲者22例，13～17歲者8例，18～20歲者6例，21歲以上者2例。左側(cè)耳13例，右側(cè)耳25例，均為先天性小耳畸形。小耳甲腔型者3例，耳甲腔型者6例，無耳者3例，耳垂型小耳畸形者26例。

2 手術(shù)方法

2.1 Ⅰ期手術(shù)：聯(lián)合筋膜皮瓣的制作及擴張器置入。設(shè)計以顳淺血管為蒂的顳頂筋膜島狀瓣，用多普勒探測出顳淺動脈的主干及其頂支、額支的走行方向，并標(biāo)記線沿線切開，顯露顳淺筋膜瓣，切斷其額支，保留頂支，將制作形成顳頂筋膜瓣通過皮下隧道引至耳后乳突區(qū)。在乳突區(qū)剝離腔穴剝離范圍：前至殘耳根部，后為發(fā)際內(nèi)1.5cm，上至發(fā)際線內(nèi)2.0cm，下至乳突下緣最低處，平健耳垂下方。將制作的顳頂筋膜瓣植入耳后乳突區(qū)剝離好的腔穴內(nèi)，并展平。然后，將50ml腎形擴張器植入腔穴內(nèi)，擴張器下放置引流管，分別縫合切口。術(shù)后3天拔出引流管，10天拆線，術(shù)后7天開始注水，每周注水2～3次，每次約5ml，容量為50～80ml，總量不超過120ml，約30天完成注水，維持1個月擴張靜息期，然后行Ⅱ期手術(shù)。

2.2 Ⅱ期手術(shù)：耳支架制作及耳后聯(lián)合筋膜皮瓣覆蓋耳支架。①耳支架雕塑：用透明膠片描繪健耳為參考其大小，將Medpor耳支架雕刻、塑形及拼接成耳支架。將雕塑成形的耳支架用0-4絲線縫合固定于殘耳根部相應(yīng)部位的深筋膜上，使耳支架的位置、線軸及顱耳角與健耳相一致；②聯(lián)合筋膜皮瓣覆蓋支架，在耳后乳突區(qū)沿擴張皮瓣后下方做切口，與發(fā)際交界處及擴張皮瓣下1/3呈C形切開，將擴張器取出，皮瓣向前掀起，形成一個蒂部在前的擴張超薄的耳后聯(lián)合筋膜皮瓣，覆蓋耳支架的前面與后面，包裹耳支架，殘耳垂移位利用覆蓋支架的下端，將聯(lián)合筋膜瓣切緣與耳支架周緣筋膜組織緊密縫合固定，縫合耳周緣的皮膚，置放負(fù)壓引流管，從耳垂下方引出，在負(fù)壓吸引下耳支架輪廓細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰可見。再造耳用棉墊后適度壓力包扎、負(fù)壓管接引流瓶持續(xù)吸引，5天后拔出引流管，術(shù)后10天拆線。

3 結(jié)果

本組38例患者術(shù)后均Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活，皆獲成功。經(jīng)3個月～3年隨訪，再造耳耳輪、對耳輪、耳舟、三角窩、耳甲腔等細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰、質(zhì)地柔軟、皮膚顏色、形態(tài)和位置、大小，顱耳角均與健側(cè)耳基本相一致。無支架外露、耳廓外形滿意，如圖1～4。4 討論

4.1 全耳再造的手術(shù)方法改進(jìn)：全耳廓再造術(shù)一直是整形外科醫(yī)生具有挑戰(zhàn)性的技術(shù)難題之一。自20世紀(jì)60年代以來，所采用技術(shù)是在Tanzer、Brent為代表的耳廓再造技術(shù)[1]，一直是治療先天性小耳畸形最經(jīng)典手術(shù)方法，應(yīng)用最普遍的技術(shù)。目前所引用的技術(shù)是在此術(shù)式的基礎(chǔ)上，通過改進(jìn)后的方法，而且已成功用于先天性小耳畸形的治療。此后，1992年B Brent提出了自己的4期術(shù)式，1990年和1994年，O Fukuda S Nagata分別提出了2期術(shù)式。這些術(shù)式不僅由于手術(shù)次數(shù)過多.而且需要時間長，同時形成較多的手術(shù)瘢痕使患者難以接受[2]。直到20世紀(jì)80年代，隨著皮膚軟組織擴張器技術(shù)在整形外科的廣泛應(yīng)用，人們再次重視認(rèn)識到應(yīng)用擴張法行耳廓再造。但這種方法手術(shù)效果開始并不理想，隨著越來越多先天性小耳畸形患者采用這種技術(shù)行耳廓再造，手術(shù)效果也得到提高[3-6]，手術(shù)方法也在不斷改進(jìn)，使這一技術(shù)逐漸走向成熟，但耳支架外露的幾率較高。因此，我們采取擴張耳后聯(lián)合筋膜皮瓣，Medpor支架成功的為38例先天性小耳畸形行全耳廓再造術(shù)，獲得較滿意效果。

4.2 耳后聯(lián)合筋膜皮瓣的優(yōu)點：全耳廓再造術(shù)的皮瓣選擇，目前主要有：乳突區(qū)皮膚擴張法[7]，和顳筋膜瓣法[8]。許多學(xué)者均報道了各自利用皮膚擴張法外耳再造的手術(shù)經(jīng)驗[9-10]。單純耳后擴張皮瓣易并發(fā)假體外露。顳淺筋膜瓣皮片移植法，耳臃腫，膚色于面部有明顯差異。為此，我們設(shè)計顳頂筋膜瓣移植于耳后乳突區(qū)皮下，耳后筋膜皮瓣，進(jìn)行同期同步擴張，成為二合一的耳后聯(lián)合筋膜皮瓣，覆蓋耳支架，行全耳廓再造術(shù)，獲得成功，效果滿意。該筋膜瓣是預(yù)制技術(shù)，是最熱門的研究領(lǐng)域，其意義在于原不存在知名血管的部位，可通過引進(jìn)帶血管的組織或血管束來作為攜帶組織，通過血管新生或血循環(huán)的改造重建等方式，從而形成以攜帶組織為血管蒂，可以帶蒂轉(zhuǎn)移或形成吻合血管的游離皮瓣[11]。耳后聯(lián)合筋膜皮瓣的優(yōu)點是：①耳后聯(lián)合筋膜皮瓣既能有效解決耳后乳突區(qū)皮膚不足的難題，又能夠良好的覆蓋耳支架[12]，而且質(zhì)薄、均勻、韌性好；②耳后聯(lián)合筋膜瓣是顳頂筋膜瓣與耳后筋膜皮瓣兩瓣的聯(lián)合，血供豐富。而單純一層皮瓣易導(dǎo)致皮膚局部缺血壞死，支架外露。本組病例無一例支架外露；③將顳頂筋膜瓣轉(zhuǎn)移到耳后乳突區(qū)與耳后筋膜皮瓣，同期同步進(jìn)行擴張增加了皮瓣轉(zhuǎn)移時的血運和存活性，足以供應(yīng)全耳廓再造之需；④耳后聯(lián)合筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋方便，就近取材，而切口完全在發(fā)際線內(nèi)，供區(qū)隱蔽，膚色與面部及殘耳相接近，外形滿意；⑤本術(shù)式成功的設(shè)計理念是：耳后聯(lián)合筋膜皮瓣經(jīng)擴張后，血管再生，血供豐富，能夠提供足夠的皮膚覆蓋物，能夠提供外耳再造成形的微細(xì)結(jié)構(gòu)同時還能形成理想顱耳角需要，完全可以包裹支架，還能有效的降低皮瓣壞死、假體外露等并發(fā)癥的風(fēng)險[13]。

4.3 全耳再造支架選擇及注意事項：全耳廓再造術(shù)，其手術(shù)要點是令人滿意的支架和支架所需要的可靠覆蓋物。耳支架材料包括異體軟骨、自體軟骨、人工材料。前者異體軟骨因免疫排斥反應(yīng)而在臨床棄用。后者自體肋軟骨有一定強度和彈性，有較強的抗感染能力及自身修復(fù)性能，無排異，故為首選。但切取自體肋軟骨可增加手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦，還可能發(fā)生胸部并發(fā)癥之弊，而且雕刻難度較大，兒童期自體肋軟骨量有限。人工材料，我們選用Medpor材料，具備逼真的耳廓形態(tài)，無毒性、組織相容性好[14]。且可避免采取自體軟骨而導(dǎo)致的胸部畸形和附加損傷[15-16]。但是Medpor材料的支架質(zhì)地偏硬，易假體外露。因此只要了解Medpor材料的生物特性、掌握手術(shù)操作的各項環(huán)節(jié)要素、選擇合適有效地假體覆蓋物，可將手術(shù)并發(fā)癥減少到最低限度。本組病例無1例假體外露，顯示了該支架的優(yōu)點。

注意事項：①耳后聯(lián)合筋膜瓣血供加強保護，嚴(yán)防耳后動脈主干受損以保此區(qū)筋膜層血供，尤其是顳淺筋膜蒂的血供；②顳頂筋膜瓣預(yù)先轉(zhuǎn)移植入于乳突區(qū)耳后皮下，在轉(zhuǎn)移時要防止血管蒂受壓和扭曲；③埋置擴張器時，分離范圍需大于缺損范圍，應(yīng)將殘耳邊緣分離與耳后皮瓣同時進(jìn)行擴張；④支架應(yīng)與殘耳根部精確對合并進(jìn)行牢靠固定，避免術(shù)后瘢痕攣縮而導(dǎo)致耳廓及顱耳角變形；⑤覆蓋的皮膚經(jīng)擴張后比較薄，包扎不宜過緊，以防皮瓣壞死；⑥再造耳術(shù)后3個月內(nèi)避免受壓，避免假體支架斷裂及再造耳形態(tài)改變。

本術(shù)式為耳后聯(lián)合筋膜皮瓣，為雙層結(jié)構(gòu)組織，覆蓋假體可避免外露，既解決了覆蓋物難題，又充分體現(xiàn)了Medpor假體的優(yōu)點，而且避免切取自體肋軟骨增加的痛苦和損傷。是目前全耳廓再造較為理想的新方法。

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[收稿日期]2013-03-13 [修回日期]2013-05-24

編輯/張惠娟