瘢痕是創(chuàng)傷愈合過程中必需和必然的產(chǎn)物，特別是深度燒傷后，瘢痕增生較為常見，嚴(yán)重的功能部位瘢痕攣縮畸形不但影響外觀，也可引起功能障礙，對于不能通過皮瓣轉(zhuǎn)移和利用擴(kuò)張器來治療的病例，本文作者采用延期植皮術(shù)來矯正這種由嚴(yán)重攣縮性瘢痕引起的畸形，取得滿意效果，現(xiàn)在總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2010年8月～2013年2月我科收治的燒傷后瘢痕攣縮畸形并嚴(yán)重功能障礙的患者39例，年齡5～32歲，其中男性21人，女性18人，瘢痕分布于頜頸胸部位，以及腕、肘、肩、膝、踝等四肢重要關(guān)節(jié)。病因包含燙傷、火焰燒傷、化學(xué)燒傷，病史3月～17年。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前仔細(xì)檢查患者健康狀況，行X線、CT等檢查，明確無骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)異常；術(shù)前1天預(yù)術(shù)區(qū)域分別用過氧化氫溶液、生理鹽水清洗三遍，再用碘伏紗布包扎。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 Ⅰ期治療：頦頸胸瘢痕患者，采用靜脈復(fù)合麻醉。切除瘢痕組織后，使頭盡量后仰，充分松解攣縮的頸前、頸側(cè)組織。對病程較長，伴有頸闊肌攣縮者，可切斷頸闊肌，頦頸角復(fù)位。創(chuàng)面止血后用脫細(xì)胞異種真皮覆蓋創(chuàng)面，多層紗布墊包扎，石膏托固定。

四肢關(guān)節(jié)瘢痕攣縮患者，驅(qū)血后上止血帶。若皮源充足，則切除關(guān)節(jié)區(qū)域的全部肥厚性瘢痕直達(dá)深筋膜的平面；通過關(guān)節(jié)部位的瘢痕切除時，切線作成鋸齒狀，以最大限度防止術(shù)后直線瘢痕導(dǎo)致關(guān)節(jié)再次屈曲畸形；徹底松解攣縮帶，并修整凸起的脂肪，手法復(fù)位畸形的關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)逐漸向與攣縮相反的方向伸展或屈曲，使其接近正常的關(guān)節(jié)活動度，創(chuàng)緣四周及底部的緊張纖維組織予以切斷，同時避免關(guān)節(jié)囊撕裂、肌腱和血管束的外露。嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形一次不能徹底復(fù)位者，可待Ⅱ期手術(shù)中再進(jìn)一步復(fù)位。

對于攣縮嚴(yán)重、歷時較久的患者，伴有深部組織神經(jīng)肌肉等的攣縮，根據(jù)具體情況分別考慮肌腱延長或切斷，關(guān)節(jié)囊切開，側(cè)副韌帶切除，或關(guān)節(jié)牽引，成形或融合等手術(shù)，關(guān)節(jié)伸展后，待行Ⅱ期手術(shù)。

1.3.2 Ⅱ期治療：Ⅰ期術(shù)后一般3～5天進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)植皮。去除創(chuàng)面敷料，清洗消毒創(chuàng)面，若有殘余的粘連性瘢痕和（或）關(guān)節(jié)畸形矯正不徹底者，予以再次修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適供皮區(qū)，取中厚皮片或者刃厚皮片，移植到上述創(chuàng)面，間斷縫合固定皮片，紗布打包加壓包扎，用石膏固定于對抗攣縮的位置。術(shù)后10～12天拆線，觀察瘢痕攣縮松解程度和皮片成活情況。皮片成活良好者，盡早進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 總體情況：患者皮片成活率達(dá)94.8%。關(guān)節(jié)畸形被完全矯正。手術(shù)后功能恢復(fù)、外觀滿意度等效果好。術(shù)后隨訪患者2月，隨訪34人，失訪5人，隨訪患者中，其中15例植皮邊緣伴有不同程度瘢痕變硬，色素沉著，但功能活動無影響，19例植皮區(qū)域有色素沉著，瘢痕較柔軟，功能部位活動良好，術(shù)后遠(yuǎn)期效果滿意。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：男，8歲， 雙下肢會陰部燒傷后瘢痕攣縮畸形，行走受限，Ⅰ期手術(shù)時切除部分瘢痕，用脫細(xì)胞異種真皮覆蓋創(chuàng)面，4天后行Ⅱ期手術(shù)，清洗創(chuàng)面。用電動取皮刀在右側(cè)胸部取中厚皮片，1：3拉網(wǎng)，擴(kuò)大皮源后移植于創(chuàng)面上，多層紗布包扎，彈性繃帶加壓，10天后更換敷料，皮片存活好（圖1）。

2.2.2 病例2：男，15歲，左手背、前臂伸側(cè)燒傷后增生性瘢痕5年入院。Ⅰ期手術(shù)切除增生性瘢痕，用脫細(xì)胞異種真皮覆蓋創(chuàng)面，5天后行Ⅱ期手術(shù)。用電動取皮刀在右股部外側(cè)取中厚皮片，移植于創(chuàng)面上，10天后更換敷料，皮片全部存活（圖2）。

3 討論

3.1 20 世紀(jì)60 年代初期，英國的Innes 首先提出延期植皮術(shù)的概念并應(yīng)用臨床。延期植皮術(shù)過去多用于外傷后不健康創(chuàng)面、清創(chuàng)后創(chuàng)面或某些燒傷削痂創(chuàng)面的治療[1]，隨著不斷嘗試，發(fā)現(xiàn)用于燒傷后重要功能部位瘢痕的治療可獲得滿意效果。針對深度燒傷愈后發(fā)生的功能部位的嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形，傳統(tǒng)的治療方法是切除瘢痕、解除攣縮，盡可能糾正關(guān)節(jié)屈曲畸形，Ⅰ期大張皮片移植，但關(guān)節(jié)周圍若有厚而硬的瘢痕形成， 瘢痕攣縮及關(guān)節(jié)變形嚴(yán)重， 常規(guī)整復(fù)時易出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊撕裂、肌腱和血管神經(jīng)束外露，畸形整復(fù)后的創(chuàng)面大而不規(guī)則， 難以找到合適的皮瓣修復(fù)方法[2]。此外，因瘢痕粘連嚴(yán)重，術(shù)中出血多，病情不平穩(wěn)等諸多因素，僅靠一次手術(shù)，瘢痕攣縮松解可能不徹底，直接影響術(shù)后效果。還有部分患者肢體攣縮嚴(yán)重或攣縮時間過久，除瘢痕的攣縮外，還可能伴有皮下軟組織、周圍韌帶、肌腱等組織的攣縮，Ⅰ期手術(shù)矯正不能達(dá)到理想效果，導(dǎo)致術(shù)后功能改善不明顯。

3.2 延期植皮術(shù)用于治療燒傷后重度關(guān)節(jié)畸形已經(jīng)有學(xué)者進(jìn)行了嘗試，并取得良好效果，其適應(yīng)證主要為嚴(yán)重的功能部位瘢痕攣縮畸形，也可用于燒傷和整形外科的其他復(fù)雜創(chuàng)面。筆者選擇合適的病例采用延期手術(shù)植皮治療，所選39 例燒傷后重度關(guān)節(jié)畸形患者皮片成活率達(dá)94.8%，術(shù)后隨訪效果較好。認(rèn)為延期植皮術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

3.2.1 皮片成活情況：植皮片下血腫是引起植皮失敗的主要原因，尤其在指（趾）蹼、指（趾）背等血運(yùn)豐富、不易包扎的部位瘢痕切除后創(chuàng)面多有廣泛滲血造成止血困難，即使加壓包扎，也難免有部分患者出現(xiàn)皮下血腫。如果行Ⅰ期植皮，可能發(fā)生出血量大的情況，而且實(shí)際操作中也很難達(dá)到徹底止血[3]。二次手術(shù)時很大程度上可以避免這樣的問題，因?yàn)棰蚱谥财r間是一般是在Ⅰ期手術(shù)后3～5天，此時創(chuàng)面已基本度過了出血活躍期，減少了皮片下血腫的發(fā)生，而且創(chuàng)面延期后免疫活性細(xì)胞增多，抗感染能力強(qiáng)， 創(chuàng)基纖維蛋白和滲出的血漿纖維蛋白增加， 有利于皮片與創(chuàng)面緊密粘[4]，而且初次手術(shù)后通過加壓包扎起到止血作用，同時再次手術(shù)時，可以清除血腫，再次止血[5]，從而提高了皮片成活率。

3.2.2 治療效果：Ⅱ期手術(shù)時，對于Ⅰ期手術(shù)瘢痕松解不徹底者，可以行二次手術(shù)予以再次松解，同時也為畸形關(guān)節(jié)進(jìn)行再次矯正提供了機(jī)會，減少了關(guān)節(jié)囊撕裂、肌腱和血管神經(jīng)束外露情況發(fā)生，而且皮片成活率和成活質(zhì)量均明顯提高，術(shù)后關(guān)節(jié)畸形能達(dá)到較為理想的效果。此外，Converse[6]等證明創(chuàng)面形成48h后，毛細(xì)血管發(fā)芽已經(jīng)開始，因此向皮片內(nèi)生長的速度加快，縮短了皮片移植的血漿營養(yǎng)期， 使新植皮片血運(yùn)重建的速度明顯加快。因此延期植皮的厚中厚皮、全厚皮皮片成活過程中少有水皰出現(xiàn)， 愈合后表皮無壞死， 無遺留明顯的淺表瘢痕， 顏色及外觀優(yōu)于非延期植皮， 這對功能和外觀的恢復(fù)非常重要。

3.2.3 安全方面：采用分期手術(shù)，每次手術(shù)時間短， 降低了手術(shù)的危險性[7]，特別是在患者為老年人或者伴有心肺疾病的情況下，分期手術(shù)有明顯的優(yōu)勢，而時間的縮短相應(yīng)的也降低了麻醉的危險性。此外，國外學(xué)者研究證明在創(chuàng)面形成2天后進(jìn)行延期植皮，受床的自凝機(jī)能明顯增強(qiáng)，有效地減少了電凝等止血方法造成的額外組織壞死，潛在地減少了術(shù)后感染發(fā)生的機(jī)會。

3.2.4 費(fèi)用方面：分期手術(shù)治療，兩次手術(shù)和麻醉費(fèi)用。雖然延期手術(shù)比Ⅰ期手術(shù)多一次麻醉費(fèi)用，但由于時間短，且在切除病變時可預(yù)先注射腎上腺素鹽水，從而避免了因過多失血所帶來的輸血等相關(guān)治療費(fèi)用，而且Ⅰ期手術(shù)多存在大小不等的血腫，其愈后形成的瘢痕使得手術(shù)效果受到不同程度的影響[6]，再次手術(shù)也會增加費(fèi)用負(fù)擔(dān)。另外，手術(shù)分期進(jìn)行，不需要過多手術(shù)人員，一定程度上也節(jié)約了醫(yī)療資源。

綜合來看，延期植皮術(shù)治療深度燒傷后功能部位攣縮性瘢痕，分期手術(shù)時間短，手術(shù)操作精細(xì)， 皮片成活率高， 治療效果可靠。但究竟是選擇Ⅰ期植皮，或者Ⅱ期植皮，應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重性來定，不能一概而論，同時加強(qiáng)術(shù)前與患者和家屬的溝通，延期手術(shù)植皮不一定要作為常規(guī)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黎鰲.燒傷治療學(xué)[M]，2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：207-208.

[2]李江，王標(biāo)，陳明福，等.延期皮膚移植術(shù)在燒傷后中度關(guān)節(jié)畸形整復(fù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用美容整形外科雜志，2002，13（4）：184-186.

[3]龐淑光，葉勝捷，陳如俊，等.延期植皮治療手背深度燒傷184例臨床觀察[J].疑難病雜志，2008，7（2）：108.

[4]千艷紅.燒傷休克期切痂植皮術(shù)前術(shù)后護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2004，4：1147.

[5]李慧群，李平.手部深度燒傷延期植皮86例治療體會[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5（1）：57.

[6]Converse JM，Smahe IJ，Ballantyne DL.Inosculation of vessels of skin graft and host bed[J]. Br J Plast Surg，1985，28（4）：274-282.

[7]崔正軍，岑英，姜宇祿.延期植皮術(shù)在燒傷后重度瘢痕攣縮畸形修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21，（2）：217-219.

[8]韓軍濤，謝松濤，王洪濤，等.延期植皮術(shù)在面頸部畸形修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，9（19）：1267-1269.

[收稿日期]2013-04-21 [修回日期]2013-06-07

編輯/張惠娟