[摘要]目的：探討利用手背逆行筋膜皮瓣修復(fù)在手指皮膚軟組織缺損的臨床效果，提高手術(shù)成功率。方法：對本院收治的35例患者38指，其中合并骨折11例，指神經(jīng)損傷12例，肌腱斷裂8例，缺損面積最小2.5cm×2.0cm，最大5.0cm×3.0cm，所有病例均應(yīng)用手背逆行筋膜皮瓣修復(fù)進(jìn)行修復(fù)。其中7例吻合皮瓣的皮神經(jīng)和手指斷端的指神經(jīng)，重建指腹感覺。結(jié)果：本組35例，皮瓣面積最大為4.0cm×1.8cm，最小為1.5cm×1.2cm，蒂寬1.0～1.5cm。除2例皮瓣遠(yuǎn)端缺血、壞死，經(jīng)處理后二期愈合外，其余筋膜皮瓣全部成活。隨訪1年，外觀滿意，手指伸屈功能恢復(fù)良好，指腹兩點辨別覺4.0～8.0mm。結(jié)論：本方法具有保留手指長度、手部外形良好、皮瓣成活率高，手術(shù)操作簡便，不犧牲主要血管，住院時間短等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞]手背筋膜皮瓣；皮膚軟組織缺損；修復(fù)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）11-1151-03

手的結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜。外傷時常伴有不同程度的皮膚軟組織缺損，合并肌腱、神經(jīng)缺損以及骨外露，如治療不當(dāng)，將直接影響手的功能恢復(fù)和患者的生活質(zhì)量，我院自2007年8月至2012年8月，應(yīng)用手背逆行筋膜皮瓣修復(fù)手指不同部位皮膚缺損35例38指，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組35例患者，其中男21例（23指），女14例（15指）；年齡19～51歲。損傷因素：切割傷5例，電鋸傷11例，擠壓傷19例。其中拇指4指，食指13指，中指11指，環(huán)指4指，小指6指。伴骨折11例，指神經(jīng)損傷12例，肌腱斷裂8例。均行手背逆行筋膜皮瓣修復(fù)，其中行皮瓣皮神經(jīng)與指神經(jīng)吻合7例，皮瓣最大面積4.0cm×1.8cm，最小面積1.5cm×1.2cm。蒂寬1.0～1.5cm。

1.2 手術(shù)方法：采用臂叢麻醉，不驅(qū)血上止血帶，徹底清創(chuàng)，清除污染物及失活組織，骨折先行克氏針或微型鋼板內(nèi)固定，修復(fù)斷裂肌腱。皮瓣設(shè)計：根據(jù)手指的缺損部位及面積，測量缺損面積及遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié)水平的距離，以掌指關(guān)節(jié)水平為旋轉(zhuǎn)點，旋轉(zhuǎn)點約在指蹼中點上下1.5cm，依據(jù)相應(yīng)旋轉(zhuǎn)距離于手腕背皮神經(jīng)的走向為中軸設(shè)計相應(yīng)大小皮瓣。皮瓣切取與修復(fù)：根據(jù)皮瓣設(shè)計，切開皮膚及皮下，于皮下游離皮下組織筋膜蒂，切取包含或不包含皮神經(jīng)在內(nèi)的筋膜蒂皮瓣，依靠筋膜層的鏈狀血管叢供血，筋膜蒂寬約1.0～1.5cm，經(jīng)切開的隧道旋轉(zhuǎn)修復(fù)手指創(chuàng)面，并將皮瓣的皮神經(jīng)與手指斷端的指神經(jīng)顯微吻合，重建皮瓣的感覺，供區(qū)直接縫合。

2 結(jié)果

除2例皮瓣遠(yuǎn)端瘀黑及部分壞死，經(jīng)高壓氧及換藥后二期愈合外，其余皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6～12個月，皮瓣顏色紅潤、質(zhì)地柔軟、外形飽滿，指間關(guān)節(jié)活動范圍正常，指腹兩點辨別覺4.0～8.0mm（圖1～3）。

3 討論

手指皮膚軟組織缺損的修復(fù)方法較多，治療上除保留手指長度及外形美觀外，還需盡量恢復(fù)感覺及活動功能。臨床已有多種成熟的皮瓣修復(fù)，而且效果肯定[1]。以往常采用含知名帶血管皮瓣修復(fù)手部缺損[2-4]，但此類術(shù)式對解剖要求高，且手術(shù)醫(yī)師必須具備嫻熟的顯微外科技術(shù)基礎(chǔ)，限制了此類手術(shù)的開展。

3.1 本術(shù)式特點：本方法與常規(guī)應(yīng)用腹部帶蒂軸型皮瓣相比，具有一次手術(shù)成功、痛苦小、住院時間短、費用低等優(yōu)點。皮瓣設(shè)計為就近原則，色澤和質(zhì)地相近，而且手背皮下組織較薄，皮瓣不臃腫，外形及功能滿意，符合外露器官的美容修復(fù)要求，此為本技術(shù)的創(chuàng)新點之一。該皮瓣尚可設(shè)計成帶皮神經(jīng)的皮瓣，與受區(qū)神經(jīng)缺損或損傷的神經(jīng)吻合，可以恢復(fù)受區(qū)的感覺功能，此為創(chuàng)新點之二。本組行皮瓣皮神經(jīng)與指神經(jīng)吻合7例，均獲成功，隨訪1年，感覺恢復(fù)良好，指腹兩點辨別覺4.0～8.0mm。

3.2 皮瓣成活機理：手背筋膜皮瓣不含知名血管，嚴(yán)格意義上講，成活皮瓣的大小，蒂長均受比例限制，但本組皮瓣成活基本沒有問題，其成活原理可能是：手背動脈除食指背側(cè)島狀皮瓣由第一掌骨動脈發(fā)出外，其它四指均為掌深穿支與腕背動脈網(wǎng)共同形成，位于伸肌腱深面，骨間肌淺面，這些小動脈在筋膜層形成豐富的血管網(wǎng)，靜脈回流與掌側(cè)有較多的吻合支，血運豐富，保證筋膜皮瓣成活[5]。

3.3 皮瓣靜脈回流問題：本組患者所采用的皮瓣是由手背逆行筋膜蒂提供血運，該皮瓣不含知名血管，容易發(fā)生靜脈回流障礙，如對筋膜蒂淺靜脈干處理不當(dāng)，易發(fā)生靜脈回流不暢，腫脹甚至壞死。本組有6例曾于術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)高度腫脹，部分出現(xiàn)水泡，發(fā)紺，經(jīng)抬高患肢，拆除部分縫線，加壓包扎后順利愈合。2例遠(yuǎn)端也因為回流障礙發(fā)生部分壞死，也說明該皮瓣的靜脈回流是皮瓣成活的關(guān)鍵[6-7]。所以剝離皮瓣時應(yīng)注意包括筋膜全層，小心切取，避免筋膜層的毛細(xì)血管損傷致皮瓣血運障礙，皮瓣蒂部應(yīng)避免隧道過窄受壓及蒂部受到牽拉，影響血運，術(shù)后予抬高患肢、持續(xù)保溫以及改善微循環(huán)，有條件可行高壓氧療等措施均有利于皮瓣成活。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王彥生，田立杰，王春勃，等.掌背動脈復(fù)合組織瓣在手指復(fù)合損傷中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2002，25（3）：188.

[2]傳中國，姜保國，張殿英，等.手背靜脈皮瓣修復(fù)指部皮膚缺損的解剖基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用[J].中華臨床解剖學(xué)雜志， 2002， 20（5）：395-396.

[3]鐘世鎮(zhèn)，徐永清，周長滿，等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖基礎(chǔ)及命名[J].中華顯微外科雜志，1999，22（1）：37-39.

[4] 張進(jìn)明，徐達(dá)傳，顧玉東，等.四肢皮神經(jīng)營養(yǎng)血管基礎(chǔ)及臨床意義[J].中國臨床解剖雜志，2004，22（1）：13-16.

[5]王興，康永奇，李華兵.手背筋膜皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損56例[J]. 醫(yī)藥論壇雜志， 2003，24（6）：29-30.

[6]陶忠生，韓寧，魏斌，等.指背筋膜蒂皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（4）：637.

[7] 張兆祥，郭樹忠，夏煒，等.筋膜血管神經(jīng)蒂食指背皮瓣急診修復(fù)拇指缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（2）：238-240.

[收稿日期]2013-04-15 [修回日期]2013-06-08

編輯/張惠娟