[摘要]目的：探討手掌掌側(cè)遠(yuǎn)1/3部動(dòng)脈穿支筋膜瓣在指掌側(cè)組織缺損修復(fù)中應(yīng)用的可行性，為臨床應(yīng)用提供解剖和理論依據(jù)。方法：通過10例新鮮手部灌注標(biāo)本解剖，在顯微鏡下觀測(cè)手掌掌側(cè)遠(yuǎn)1/3部動(dòng)脈穿支數(shù)目、外徑、分布范圍，并據(jù)此設(shè)計(jì)以動(dòng)脈穿支為蒂的掌遠(yuǎn)1/3部皮下筋膜組織瓣，修復(fù)近、中節(jié)指掌側(cè)組織缺損。結(jié)果：掌遠(yuǎn)1/3部動(dòng)脈穿支總數(shù)為（19.3±4.3）條，每條指總及指固有動(dòng)脈每側(cè)有3.25±1.19條動(dòng)脈穿支，各動(dòng)脈穿支起始處外徑介于0.10～1.03mm，平均外徑為（0.46±0.10）mm。穿支血管橫行生長(zhǎng)，相互吻合，形成橫向血管吻合和縱向鏈型動(dòng)脈弓，可營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)約4cm的橫向或縱向筋膜組織瓣，可修復(fù)近側(cè)指間關(guān)節(jié)周圍，最遠(yuǎn)達(dá)中節(jié)指骨遠(yuǎn)端的指掌側(cè)缺損創(chuàng)面。結(jié)論：手掌掌側(cè)遠(yuǎn)1/3部動(dòng)脈穿支吻合成網(wǎng)，應(yīng)用局部動(dòng)脈穿支筋膜瓣可Ⅰ期修復(fù)手指近、中節(jié)組織缺損，在功能和外觀上取得良好效果。

[關(guān)鍵詞]手掌；動(dòng)脈穿支；筋膜瓣；應(yīng)用解剖

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）11-1143-03

手部皮膚、皮下淺筋膜層較薄，血管、神經(jīng)、肌腱組織表淺，外傷后深層組織容易外露，多需通過皮瓣或筋膜組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。但對(duì)同時(shí)伴有指掌背側(cè)皮膚損傷，難以應(yīng)用指背、掌背部皮瓣患者，或同時(shí)伴有手掌掌側(cè)創(chuàng)面，不愿增加額外切口患者，我們嘗試應(yīng)用手掌掌側(cè)遠(yuǎn)1/3部動(dòng)脈穿支筋膜瓣，修復(fù)手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜組織缺損，尤其是燒傷后掌指及近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形矯正后新增創(chuàng)面。目前關(guān)于筋膜組織瓣解剖及應(yīng)用的研究已較為深入，涉及筋膜瓣血供及靜脈回流的問題也已有相關(guān)試驗(yàn)研究[1]，但關(guān)于手掌掌側(cè)遠(yuǎn)1/3部動(dòng)脈穿支筋膜瓣解剖及血供模型的研究仍未見報(bào)道。為證明掌遠(yuǎn)1/3部動(dòng)脈穿支筋膜瓣應(yīng)用的可行性，我們進(jìn)行了相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究。實(shí)驗(yàn)證明手掌掌側(cè)遠(yuǎn)1/3部動(dòng)脈穿支吻合成網(wǎng)，應(yīng)用局部動(dòng)脈穿支筋膜瓣可Ⅰ期修復(fù)手指近、中節(jié)組織缺損，在功能和外觀上可取得良好效果。

1 材料和方法

1.1 新鮮手部標(biāo)本10例，標(biāo)本均采用紅色乳膠經(jīng)橈、尺動(dòng)脈插管灌注，用以顯示動(dòng)脈的分布。手術(shù)顯微鏡（Leica M520 F40）、顯微器械、普通手外科手術(shù)器械、游標(biāo)卡尺（精確度為0.01mm，哈爾濱量具刃具集團(tuán)有限公司數(shù)顯卡尺）、數(shù)碼相機(jī)（佳能50D）（圖1）。

1.2逐層剝離手掌掌側(cè)皮膚、淺筋膜、掌腱膜組織，在10～20倍手術(shù)顯微鏡下顯露手掌掌側(cè)遠(yuǎn)1/3部指掌側(cè)總動(dòng)脈及指掌側(cè)固有動(dòng)脈，觀測(cè)該部位動(dòng)脈分支數(shù)量、直徑、營(yíng)養(yǎng)范圍及穿支間交通吻合情況和可切取筋膜瓣的面積。

2 結(jié)果

2.1 手掌掌側(cè)遠(yuǎn)1/3部解剖特點(diǎn)：掌遠(yuǎn)1/3部皮膚厚約1.5mm，有纖維條索與掌腱膜層相連，并將脂肪組織分隔成網(wǎng)格狀。掌腱膜中央束于掌遠(yuǎn)1/3部向遠(yuǎn)側(cè)分為4條增厚的腱前束。在掌骨頭平面，掌腱膜止端與掌淺橫韌帶及指蹼間韌帶近側(cè)圍成指蹼間隙。掌腱膜表面淺筋膜脂肪層厚約4～5mm，并通過指蹼間隙與深層筋膜組織聯(lián)系（圖2）。

2.2 手掌掌側(cè)遠(yuǎn)1/3部血供特點(diǎn)：手掌掌側(cè)遠(yuǎn)1/3部血管豐富，三條指掌側(cè)總動(dòng)脈均于掌指關(guān)節(jié)平面淺出掌腱膜表面，并于距指蹼邊緣1.0cm處分為左右側(cè)指固有動(dòng)脈。各指掌側(cè)總及固有動(dòng)脈走行過程中分出多條橫向皮膚筋膜穿支動(dòng)脈，根據(jù)解剖數(shù)據(jù)掌遠(yuǎn)1/3部動(dòng)脈穿支總數(shù)介于14～28條，平均（19.3±4.3）條，平均每條指掌側(cè)總動(dòng)脈橈、尺側(cè)有（3.25±1.19）條動(dòng)脈穿支，各動(dòng)脈穿支外徑介于0.10～1.03mm間，平均外徑為（0.46±0.10）mm（圖3）。

2.3 各動(dòng)脈穿支間交通情況：指掌側(cè)總及指固有動(dòng)脈穿支血管橫向生長(zhǎng)，在走行過程中分別向上、下方發(fā)出次級(jí)分支。上、下血管穿支來源各次級(jí)分支間相互吻合，形成縱向鏈型動(dòng)脈弓（圖4）；相鄰指掌側(cè)總動(dòng)脈來源，相向走行穿支血管末端相互吻合，形成橫向血管交通，兩者交叉構(gòu)成交通豐富的立體血管網(wǎng)。各動(dòng)脈穿支皮膚分支在真皮下層相互交通，形成復(fù)雜血管網(wǎng)，為掌部皮瓣提供了良好血供（圖5）。

2.4 掌遠(yuǎn)1/3部筋膜瓣切取范圍：利用縱向鏈型動(dòng)脈弓交通，可于掌遠(yuǎn)1/3部設(shè)計(jì)長(zhǎng)達(dá)4cm縱向皮下筋膜組織瓣（圖6～8）。利用相對(duì)走行動(dòng)脈穿支間血管吻合，可設(shè)計(jì)最長(zhǎng)達(dá)4cm的跨指的橫向皮下筋膜組織瓣（圖9～11）。以指總及指固有動(dòng)脈近指蹼處皮膚筋膜穿支血管為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，可修復(fù)近側(cè)指間關(guān)節(jié)周圍，最遠(yuǎn)達(dá)中節(jié)指骨遠(yuǎn)端的指掌側(cè)缺損創(chuàng)面。

3 討論

筋膜系列組織瓣的出現(xiàn)，是繼肌肉系列組織瓣（肌皮瓣、肌瓣、肌蒂肌瓣等）之后組織瓣外科的又一大發(fā)展，為帶蒂組織瓣移位術(shù)的臨床應(yīng)用提供了一類新的選擇。

皮下筋膜組織瓣與普通皮瓣比較，有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)[2]：其較筋膜皮瓣更柔軟，伸展性和適應(yīng)性好，與創(chuàng)面貼合更密切；術(shù)后滲血面積大，出現(xiàn)靜脈回流障礙機(jī)會(huì)較少；筋膜瓣切取后，供區(qū)皮膚可Ⅰ期縫合，無需植皮；對(duì)有肌肉、肌腱、神經(jīng)和血管等深部結(jié)構(gòu)暴露的創(chuàng)面，可提供良好的軟組織覆蓋，防止組織粘連。

筋膜組織瓣根據(jù)血供來源可分為三類：隨意型筋膜瓣、含鏈型血管筋膜瓣、含軸型血管筋膜瓣。四肢體被組織的血供，主要來自深層動(dòng)脈干發(fā)出的肌間隔（隙）穿動(dòng)脈，穿動(dòng)脈在深筋膜的表面發(fā)出3～5個(gè)放射狀的分支，包括向上的升支、向下的降支和水平的橫支[3]。其中相鄰穿支動(dòng)脈的升、降支之間的吻合最為豐富，在深筋膜表面形成環(huán)環(huán)相扣的縱向鏈?zhǔn)轿呛涎軈瞇4]。據(jù)張世民[5]報(bào)道，順鏈?zhǔn)窖芸v軸向切取的皮下筋膜組織瓣， 長(zhǎng)寬比，介于2.7～5.1：1，平均為3.5：1，大于隨意型筋膜瓣的1.8：1。因此，選取合適的鏈?zhǔn)浇钅そM織瓣，可適當(dāng)延長(zhǎng)筋膜瓣的長(zhǎng)度，保證筋膜瓣的血液供應(yīng)。

手掌可分為掌中部、大魚際區(qū)和小魚際區(qū)三部分，其中掌中部又分為掌側(cè)遠(yuǎn)1/3部和掌心部[6]。2001年Omokawa[7]報(bào)道以環(huán)指固有動(dòng)脈為蒂，應(yīng)用掌遠(yuǎn)1/3部橈側(cè)半皮瓣可修復(fù)環(huán)指末節(jié)皮膚缺損。據(jù)Omokawa研究，掌遠(yuǎn)1/3部皮下筋膜疏松脂肪較多，有8～15支指掌側(cè)總動(dòng)脈或固有動(dòng)脈皮膚穿支，直徑約0.1～0.5mm；以指固有動(dòng)脈為蒂，掌遠(yuǎn)1/3部可切取5cm×3cm大小的皮瓣。2007年孫文海[8]曾報(bào)道應(yīng)用指掌側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)五例手指屈曲攣縮畸形，皮瓣最大推進(jìn)距離達(dá)3cm。但目前國(guó)內(nèi)有關(guān)手掌掌側(cè)遠(yuǎn)1/3部筋膜瓣研究的文獻(xiàn)較少。

本實(shí)驗(yàn)通過手部乳膠灌注標(biāo)本解剖，測(cè)得掌遠(yuǎn)1/3部各指掌側(cè)總及固有動(dòng)脈穿支血管總數(shù)介于14～28條，平均為（19.3±4.3）條；平均每條指掌側(cè)總動(dòng)脈橈、尺側(cè)分別有（3.25±1.19）條動(dòng)脈穿支。各動(dòng)脈穿支外徑介于0.10～1.03mm之間，平均外徑為（0.46±0.10）mm。所測(cè)得穿支血管數(shù)較Omokawa多，管徑亦較粗。上述結(jié)果不同考慮為人種差異，及動(dòng)脈灌注壓力差異所致。

實(shí)驗(yàn)中測(cè)量手掌遠(yuǎn)側(cè)1/3部皮膚至掌腱膜腱前束間筋膜組織厚約4～5mm；掌心部掌腱膜逐漸增厚，皮下筋膜層厚約3mm。利用同一指總動(dòng)脈各穿支間縱向鏈型動(dòng)脈弓為蒂，可設(shè)計(jì)順應(yīng)血管走向，長(zhǎng)約4cm，寬約2cm縱向筋膜組織瓣，旋轉(zhuǎn)后可修復(fù)近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)創(chuàng)面；若利用相鄰指總動(dòng)脈同一水平穿支血管間橫向血管交通，可切取橫跨2指長(zhǎng)約4cm，寬約2cm的皮下筋膜組織瓣，旋轉(zhuǎn)后可修復(fù)近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)創(chuàng)面。如以指總及指固有動(dòng)脈近指蹼處皮膚筋膜穿支血管為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，并攜帶部分掌中部筋膜組織，轉(zhuǎn)移后可覆蓋遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平創(chuàng)面。

手掌遠(yuǎn)側(cè)部指總及指固有動(dòng)脈穿支無伴行靜脈，筋膜瓣血液主要通過筋膜內(nèi)毛細(xì)靜脈血管回流，術(shù)中需仔細(xì)操作，減少組織損傷。另外皮下筋膜脂肪瓣不含皮膚組織，需氧組織較少，且筋膜瓣面積較大，靜脈回流不暢時(shí)，短時(shí)間內(nèi)可通過引流組織滲血，保證筋膜瓣存活。

手掌部皮膚真皮下層血管網(wǎng)豐富，相互間吻合成網(wǎng)狀，為掌部皮膚提供了良好血供。筋膜瓣移植后供區(qū)表面皮膚可原位縫合，避免了供區(qū)皮膚缺損。但筋膜瓣切取后，局部皮神經(jīng)損傷，掌部供區(qū)皮膚短期內(nèi)會(huì)有麻木感。手掌遠(yuǎn)側(cè)1/3部筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，局部較周圍組織稍凹陷，可游離周圍淺筋膜組織適當(dāng)填充。根據(jù)5例手指掌側(cè)瘢痕攣縮畸形病例瘢痕松解筋膜瓣轉(zhuǎn)移植皮術(shù)后隨訪，術(shù)后半年左右掌遠(yuǎn)1/3部筋膜瓣供區(qū)感覺逐漸恢復(fù)，凹陷外觀亦逐步改善。松解術(shù)后手指外觀及功能均得到較好恢復(fù)，在臨床上證明了掌遠(yuǎn)1/3部筋膜瓣應(yīng)用的可行性。

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[收稿日期]2013-04-20 [修回日期]2013-06-15

編輯/張惠娟