摘 要：內(nèi)部控制是指單位為了提高經(jīng)營(yíng)管理效率、保證信息質(zhì)量真實(shí)可靠、保護(hù)資產(chǎn)安全完整、促進(jìn)法律法規(guī)有效遵循和發(fā)展戰(zhàn)略得以實(shí)現(xiàn)等，而由單位管理層及其員工共同實(shí)施的一個(gè)權(quán)責(zé)明確、制衡有力、動(dòng)態(tài)改進(jìn)的管理過程。中國(guó)醫(yī)院公立要按《會(huì)計(jì)法》、《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求，完善內(nèi)部控制系統(tǒng)，加強(qiáng)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理，提高經(jīng)濟(jì)管理水平和自身綜合實(shí)力，才能更好地應(yīng)對(duì)日趨激烈的全球化醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。針對(duì)目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題，提出解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；問題；對(duì)策

中圖分類號(hào)：F275.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）30-0208-02

一、當(dāng)前中國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題

1.公立醫(yī)院內(nèi)部控制意識(shí)相對(duì)薄弱。在公立醫(yī)院中，如何做好醫(yī)院的管理，良好的內(nèi)部控制意識(shí)是確保內(nèi)部控制制度得以健全和實(shí)施的重要保證。但是，在某些公立醫(yī)院中，“一把手”缺乏對(duì)內(nèi)部控制知識(shí)的基本了解。在實(shí)際工作中，會(huì)計(jì)人員僅僅扮演“付款員”的角色，無權(quán)參與單位的重要決策乃至業(yè)務(wù)管理活動(dòng)，致使財(cái)務(wù)監(jiān)督與控制流于形式，對(duì)單位重要決策的過程和結(jié)果均不了解。

2.內(nèi)部會(huì)計(jì)控制不規(guī)范。醫(yī)院在具體實(shí)施內(nèi)部會(huì)計(jì)控制時(shí)，容易存在對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的內(nèi)容、對(duì)象、范圍缺失，內(nèi)部控制制度也存在薄弱環(huán)節(jié)。如有的醫(yī)院對(duì)存貨（藥品、醫(yī)用耗材）、固定資產(chǎn)（房屋、設(shè)備）和工程物資沒有進(jìn)行嚴(yán)格管理，對(duì)其采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、付款等職責(zé)未嚴(yán)格分離，其出入庫未按規(guī)定程序辦理，未定期進(jìn)行固定資產(chǎn)盤點(diǎn)，也未及時(shí)與會(huì)計(jì)記錄相核對(duì)，沒有真正做到“賬實(shí)、賬卡、賬賬”相符。對(duì)多年來資產(chǎn)（藥品、耗材）的短缺、積壓、毀損、報(bào)廢等不及時(shí)處理，致使巨額潛虧隱藏在庫存中，造成資產(chǎn)不清、債務(wù)不實(shí)等等；有的醫(yī)院在向下級(jí)醫(yī)院投資中，為片面追求擴(kuò)張，出現(xiàn)了資金投向不合理、投資期滿難收回、投資效益差等情況；有的醫(yī)院不按國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)亂收費(fèi)，經(jīng)媒體曝光后給醫(yī)院造成不良影響，產(chǎn)生這些問題的根本原因在于內(nèi)部會(huì)計(jì)控制存在薄弱環(huán)節(jié)。

3.醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)物資控制薄弱。財(cái)產(chǎn)物資控制是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分，醫(yī)院必須制定確實(shí)可行的內(nèi)部控制制度，保證其安全和完整，防止資產(chǎn)流失。有的醫(yī)院對(duì)財(cái)產(chǎn)物資的采購(gòu)具有盲目性，只是依據(jù)科室申請(qǐng)去采購(gòu)，而不是組織具備專業(yè)水平的采購(gòu)小組，對(duì)市場(chǎng)可行性展開調(diào)查，計(jì)算投資回報(bào)率、速動(dòng)比率、流動(dòng)比率等指標(biāo)，進(jìn)行可行性研究，再去決定采購(gòu)方式、采購(gòu)時(shí)間、采購(gòu)數(shù)量，造成了資產(chǎn)的重復(fù)購(gòu)置和部分資產(chǎn)的閑置浪費(fèi)。加上醫(yī)院會(huì)計(jì)制度本身存在不嚴(yán)密性，同樣一種設(shè)備，金額小于800元，單件購(gòu)入就是低值易耗品，大批大量購(gòu)進(jìn)就是固定資產(chǎn)，給固定資產(chǎn)的管理帶來了不必要的麻煩。

4.費(fèi)用支出失控，潛在虧損增加。如某些醫(yī)院為了搞活經(jīng)濟(jì)，允許部門經(jīng)理開支一定比例的業(yè)務(wù)費(fèi)用，但對(duì)這部分費(fèi)用的適用范圍無明確規(guī)定，更無約束監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致部門經(jīng)理大手大腳，揮霍浪費(fèi)，使本來微利的醫(yī)院出現(xiàn)虧損，本來虧損的醫(yī)院雪上加霜；有的醫(yī)院由于財(cái)產(chǎn)物資內(nèi)控管理薄弱，物資購(gòu)銷制度松弛，存貨采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、運(yùn)輸、付款等職責(zé)未嚴(yán)格分離，存貨的發(fā)出未按規(guī)定手續(xù)辦理，也未及時(shí)與會(huì)計(jì)記錄相核對(duì)，對(duì)多年來的毀損、報(bào)廢、短缺、積壓、滯銷等不作處理，致使巨額潛虧隱藏在庫存中，再加上經(jīng)濟(jì)往來中審查制度不健全等，造成國(guó)有資產(chǎn)大量流失。

5.缺少評(píng)價(jià)、監(jiān)視機(jī)制。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的內(nèi)部監(jiān)視和評(píng)價(jià)機(jī)制沒有很好的建立，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和體系，致使檢查監(jiān)視和評(píng)價(jià)都流于形式，效果不理想。如對(duì)不相容職務(wù)相互分離控制原則，制衡機(jī)制不健全，缺乏對(duì)決策層的約束監(jiān)視，缺乏部分之間、崗位之間的相互制衡。然而在實(shí)際工作中，還有個(gè)別單位沒有將不相容職務(wù)相互分離，記賬職員、保管職員、經(jīng)濟(jì)任務(wù)決策職員及經(jīng)辦職員沒有設(shè)置專人專崗，存在出納兼復(fù)核、采購(gòu)兼保管等違規(guī)現(xiàn)象，重大事項(xiàng)決策和執(zhí)行也沒有很好地實(shí)行分離制約制度?？梢?，缺乏應(yīng)有的監(jiān)視機(jī)制，任何嚴(yán)密的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)都難以發(fā)揮其作用。

二、公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)對(duì)策

1.建立完善合理的內(nèi)部控制管理制度。結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自身具體的發(fā)展目標(biāo)為基礎(chǔ)，建立起一套合理的、規(guī)范的、能夠全面實(shí)施的內(nèi)部控制管理制度。在人員管理方面要明確各個(gè)部門之間以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員之間的職能和責(zé)任，規(guī)范會(huì)計(jì)預(yù)算的上報(bào)和審批流程，對(duì)于預(yù)算體系的控制要做到有始有終，具體的部門預(yù)算方案由具體的部門進(jìn)行初步的審定，在醫(yī)院的總的預(yù)算指標(biāo)下進(jìn)行相關(guān)負(fù)責(zé)人的初步核對(duì)，在得到相關(guān)責(zé)任人的執(zhí)行授權(quán)后，財(cái)會(huì)人員將其上報(bào)到醫(yī)院管理處申請(qǐng)批復(fù)，在預(yù)算批復(fù)后，要對(duì)預(yù)算的整個(gè)執(zhí)行過程進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，如實(shí)際情況發(fā)生變化，需要對(duì)預(yù)算進(jìn)行再分析，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，最后要對(duì)預(yù)算進(jìn)行業(yè)績(jī)考核。醫(yī)院的審計(jì)部門要單獨(dú)于其他部門來設(shè)立，以防止無法公平合理地進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，只有保證了審計(jì)部門和審計(jì)工作的獨(dú)立性，才能夠保證醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)內(nèi)容的真實(shí)有效。為確保審計(jì)的專業(yè)性，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)專業(yè)審計(jì)人員的培養(yǎng)，通過業(yè)務(wù)能力的考核選拔審計(jì)知識(shí)掌握熟練者進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)工作，行使其對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的監(jiān)督權(quán)力。通過加強(qiáng)內(nèi)部控制制度的考察和審核，對(duì)內(nèi)部控制管理制度進(jìn)行定期的評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果進(jìn)行反饋和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其不足和漏洞，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)和完善。

2.建立合理的組織結(jié)構(gòu)框架。即明確的職責(zé)劃分，使各個(gè)部門、崗位和員工都各自負(fù)責(zé)、相互制約。在橫向上做到權(quán)力制衡，各部門之間在合理分工、職責(zé)分明的基礎(chǔ)上做到既相對(duì)獨(dú)立，又相互牽制；在縱向上做到精簡(jiǎn)辦事程序，明確工作目標(biāo)，使員工按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)正確處理各項(xiàng)事務(wù)，實(shí)現(xiàn)既定的目標(biāo)。此外，還要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)。醫(yī)院應(yīng)建立崗前培訓(xùn)，在職人員定期不定期進(jìn)行再教育制度，以確保會(huì)計(jì)工作規(guī)范，正確；加大業(yè)績(jī)考評(píng)力度，對(duì)不能勝任者堅(jiān)決更換。

3.加強(qiáng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。一個(gè)有效的內(nèi)部控制系統(tǒng)，必須建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，以識(shí)別醫(yī)院外部因素和內(nèi)部因素對(duì)經(jīng)營(yíng)管理構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)程度。評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，必須對(duì)影響醫(yī)院內(nèi)部目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行連續(xù)的評(píng)估，以便及時(shí)地防范和化解這些風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)科室制定相應(yīng)的制度，以降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，如采購(gòu)控制程序、藥房管理程序等，并對(duì)控制程序中反映的主要問題匯總分析，及時(shí)防范和化解其中的風(fēng)險(xiǎn)。如醫(yī)院在進(jìn)行新設(shè)備投資時(shí)，要綜合醫(yī)院的市場(chǎng)環(huán)境，地域等因素，以及業(yè)務(wù)科室的實(shí)際情況進(jìn)行綜合評(píng)估，做出投資分析可行性報(bào)告，降低投資風(fēng)險(xiǎn)。

4.加強(qiáng)財(cái)產(chǎn)物資的安全控制制度。首先，醫(yī)院要按照不相容職務(wù)相分離的原則，合理設(shè)置會(huì)計(jì)及相關(guān)工作崗位，明確職責(zé)及權(quán)限，對(duì)重要崗位要進(jìn)行定期輪換，切實(shí)形成相互制衡的機(jī)制。其次，要建立和完善各項(xiàng)資產(chǎn)在采購(gòu)、驗(yàn)收、付款等環(huán)節(jié)上的授權(quán)審批制度。醫(yī)院的一切經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都要以相應(yīng)的制度為依據(jù)，按規(guī)定的程序辦事，為保障各項(xiàng)資產(chǎn)的安全，要定期或不定期對(duì)藥品、衛(wèi)生材料、庫存物資、資金等進(jìn)行盤點(diǎn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理，切實(shí)做到賬實(shí)相符，對(duì)往來賬項(xiàng)要及時(shí)與對(duì)方核對(duì)余額，及時(shí)足額收回款項(xiàng)，對(duì)可能成為壞賬的應(yīng)收賬款，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。發(fā)生的壞賬應(yīng)查明原因，明確責(zé)任，及時(shí)處理，對(duì)已注銷的壞賬進(jìn)行備查登記，做到賬銷案存，收回的已注銷壞賬應(yīng)及時(shí)入賬。（1）做好授權(quán)批準(zhǔn)控制。首先按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》規(guī)定，建立嚴(yán)格的貨幣資金業(yè)務(wù)授權(quán)審批制度，明確規(guī)定審批權(quán)限、審批程序以及審批人員的責(zé)任，對(duì)日常財(cái)務(wù)開支實(shí)行逐級(jí)逐筆簽字的財(cái)務(wù)審批制度，每一筆經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的支付要有經(jīng)手人、證明人及領(lǐng)導(dǎo)人簽字。財(cái)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真審核，在確認(rèn)原始憑證完整、合法、簽批手續(xù)齊全后辦理付款手續(xù)，對(duì)于不符合要求的原始憑證有權(quán)退回。其次對(duì)重要項(xiàng)目決策及大額資金的使用，需經(jīng)院務(wù)會(huì)集體研究決定，對(duì)大型的醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置，需參加競(jìng)標(biāo)、實(shí)地考察后，才能簽訂合同予以購(gòu)置。對(duì)衛(wèi)生材料及其他用品的采購(gòu)需求，由各科室做計(jì)劃上報(bào)批準(zhǔn)后，由采購(gòu)人員統(tǒng)一購(gòu)買，以杜絕浪費(fèi)資源。（2）加強(qiáng)對(duì)固定資產(chǎn)的信息化和動(dòng)態(tài)化管理。對(duì)固定資產(chǎn)的購(gòu)建、變動(dòng)、驗(yàn)收、處置分級(jí)分人按規(guī)定的程序進(jìn)行，對(duì)已經(jīng)損壞的或未使用的資產(chǎn)及時(shí)報(bào)主管部門和財(cái)政部門審批后銷賬。完善清查盤點(diǎn)制度，一年一次進(jìn)行全面盤點(diǎn)，做到賬賬相符、賬實(shí)相符，保障固定資產(chǎn)的真實(shí)、安全和完整，避免資產(chǎn)的流失。（3）加強(qiáng)藥品、庫存物資的管理。建立藥品缺失責(zé)任追究制度，實(shí)行將差錯(cuò)率與藥房人員績(jī)效相結(jié)合的辦法來督促工作人員加強(qiáng)責(zé)任心，減少差錯(cuò)。月末盤點(diǎn)時(shí)各藥房可采用交叉盤存的方法或指派相關(guān)部門人員監(jiān)盤，嚴(yán)格按《醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度》規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、出庫、調(diào)配、使用，以保證賬實(shí)相符。

5.加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作。（1）醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者要充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部審計(jì)在內(nèi)部控制中的重要性，確保不受其他部門干擾，保證內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性；（2）內(nèi)部審計(jì)的職能要從查錯(cuò)糾錯(cuò)型向管理服務(wù)型轉(zhuǎn)變，內(nèi)部審計(jì)人員要充分利用熟悉財(cái)經(jīng)法規(guī)制度、精通財(cái)務(wù)管理的優(yōu)勢(shì)，牢固樹立服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制全過程、全方位的監(jiān)督和評(píng)價(jià)，并提供建設(shè)性的意見；（3）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)建設(shè)，完善內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)機(jī)制。內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)院內(nèi)部控制的主要力量，在新形勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，并保持內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和權(quán)威性。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)院最高管理層的直接領(lǐng)導(dǎo)下，獨(dú)立于有關(guān)部門的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)之外，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行審核檢查，對(duì)內(nèi)部控制的功能和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)測(cè)試。

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