【摘要】 目的：觀察玻璃纖維樁加樹(shù)脂核和鑄造鎳鉻金屬樁核修復(fù)磨牙的臨床效果。方法：研究對(duì)象為2007年1月-2010年1月在山東省費(fèi)縣人民醫(yī)院口腔科行磨牙樁核冠修復(fù)的116例患者的124顆患牙，隨機(jī)分為治療組62顆和對(duì)照組62顆。治療組采用玻璃纖維樁加樹(shù)脂核，對(duì)照組采用鑄造鎳鉻金屬樁制作樁核，然后均用烤瓷全冠進(jìn)行修復(fù)，隨訪2年，觀察比較兩組臨床效果。結(jié)果：治療組成功58顆，失敗4顆，成功率93.54%；對(duì)照組成功57顆，失敗5顆，成功率91.94%。兩組修復(fù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)于磨牙缺損不嚴(yán)重的患者，選用玻璃纖維樁核冠修復(fù)或金屬鑄造樁核冠修復(fù)均可，建議首選玻璃纖維樁，對(duì)于缺損嚴(yán)重合并牙根條件差的患牙，建議選用金屬鑄造樁。

【關(guān)鍵詞】 磨牙； 殘根殘冠； 玻璃纖維樁； 金屬鑄造樁

以往磨牙殘根殘冠多給予拔除后固定義齒修復(fù)或活動(dòng)義齒修復(fù)。隨著人們對(duì)口腔保健意識(shí)的不斷提高及牙髓治療學(xué)的技術(shù)發(fā)展，磨牙殘根殘冠得以長(zhǎng)期保留，而修復(fù)殘根殘冠的各種樁核冠也應(yīng)運(yùn)而生。常見(jiàn)的樁核冠有金屬樁核系統(tǒng)及非金屬樁核系統(tǒng)，鑄造金屬樁具有良好的物理機(jī)械性能，可以取得良好的固位力和強(qiáng)度，在臨床中廣泛用于殘根殘冠的修復(fù)。玻璃纖維樁是一種新型的修復(fù)材料，它具有良好的生物相容性、抗腐蝕性、美學(xué)效果好、操作簡(jiǎn)單而逐漸被廣泛應(yīng)用。本研究分別用纖維樁、鎳鉻合金鑄造金屬樁制作樁核，然后進(jìn)行金屬烤瓷全冠（鈷鉻合金）修復(fù)，旨在觀察兩種根管樁核系統(tǒng)在磨牙殘根殘冠中的修復(fù)效果，為臨床樁核系統(tǒng)應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月-2010年1月在本科治療的磨牙殘根殘冠患者116例，合計(jì)124顆患牙。下頜第一磨牙53顆，上頜第一磨牙42顆，下頜第二磨牙19顆，上頜第二磨牙10顆。其中男60例，女56例，年齡18～65歲。適應(yīng)證：磨牙殘根殘冠無(wú)松動(dòng)，缺損大于2/3，不超過(guò)齦下2 mm，髓室底無(wú)破壞，經(jīng)過(guò)完善的根管治療，且臨床療效滿意。X線片顯示：牙根無(wú)明顯彎曲，根管充填為恰填，根充嚴(yán)密，根尖及其周?chē)啦酃墙M織正常，根分歧處無(wú)陰影。按照患者自愿的原則隨機(jī)分為治療組59例和對(duì)照組57例。其中治療組59例，62顆牙，采用玻璃纖維樁（纖維樁+樹(shù)脂核+鉆鉻合金烤瓷冠修復(fù)）；對(duì)照組57例，62顆牙，采用鎳鉻合金金屬鑄造樁（金屬鑄造樁核+鉆鉻合金烤瓷冠修復(fù)）。

1.2 材料和器械 RelyX Fiber Post纖維樁（3M公司，美國(guó)）及其配套系列根管預(yù)備鉆，3M Relyxl Unicem樹(shù)脂粘結(jié)系統(tǒng)（3M公司，美國(guó)），高強(qiáng)度雙重固化復(fù)合樹(shù)脂樁核材料（3M公司，美國(guó)），鎳鉻合金鑄造金屬樁，日本松風(fēng)玻璃離子水門(mén)汀。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 根據(jù)患牙根充時(shí)的根管工作長(zhǎng)度，及拍攝X線片中牙根的直徑、形態(tài)和方向，選擇樁的數(shù)目和類(lèi)型，一般選擇2～3個(gè)粗大較直的根管，并選擇合適直徑與長(zhǎng)度的纖維樁配套根管預(yù)備車(chē)針進(jìn)行預(yù)備根管，預(yù)備深度達(dá)到根長(zhǎng)的2/3～3/4，保留3～5 mm根尖封閉區(qū)，直徑為根徑的1/3，沖洗、干燥根管。將樹(shù)脂水門(mén)汀粘結(jié)材料自帶的槍頭，加裝延長(zhǎng)頭，插入根管深處，邊充填樹(shù)脂水門(mén)汀，邊后退槍頭，要保持槍頭浸在樹(shù)脂水門(mén)汀中，避免產(chǎn)生氣泡。然后，在纖維樁表面涂布一層混合均勻的樹(shù)脂水門(mén)汀，將纖維樁插人根管內(nèi)就位。去除從根管擠出的多余的粘結(jié)材料，光固化燈多個(gè)角度進(jìn)行光照40 s，以高強(qiáng)度雙重固化復(fù)合樹(shù)脂樁核材料堆筑樁核的外形，光照固化。進(jìn)行全冠牙體預(yù)備，排齦，硅橡膠取模，半小時(shí)后灌注石膏模型，制作鈷鉻合金烤瓷全冠。

1.3.2 對(duì)照組 根據(jù)牙根直徑選用合適并符合標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)孔鉆預(yù)備樁道，由細(xì)到粗，去除根充材料并擴(kuò)大根管。上頜磨牙在兩個(gè)頰側(cè)根制備輔樁道，盡量使兩個(gè)頰根平行，腭側(cè)根制備主樁道（插銷(xiāo)），依原有角度，達(dá)根長(zhǎng)2/3～3/4，直徑取牙根的1/3，下頜磨牙以?xún)蓚€(gè)近中根為輔樁，遠(yuǎn)中根為主樁，要求與上頜牙相同。使用硅橡膠取印模，制作鎳鉻合金鑄造樁核，全部制作成插銷(xiāo)式分體樁核。試戴合適后，采用日本松風(fēng)玻璃離子水門(mén)汀粘接金屬樁，常規(guī)預(yù)備基牙，排齦，硅橡膠取模，制作鈷鉻合金烤瓷全冠。

1.3.3 試戴粘固 將完成的全冠在患者口內(nèi)試戴，調(diào)整咬合，日本松風(fēng)玻璃離子水門(mén)汀粘固。所有患者均要求在全冠粘結(jié)后一年、兩年復(fù)診。記錄患牙的折斷、樁核的脫落、折斷等情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）成功，即患者無(wú)自覺(jué)癥狀，咀嚼功能正常，牙齦無(wú)充血，無(wú)水腫，修復(fù)體邊緣密合、完好無(wú)松動(dòng)，叩診無(wú)不適感，X線片根尖區(qū)無(wú)陰影；（2）失敗：患者有癥狀，牙根劈裂，修復(fù)體松動(dòng)或脫落，邊緣不密合，叩診陽(yáng)性，有牙周袋，牙齦著色，X線片顯示根尖周有病變，符合以上任意一項(xiàng)即為失敗[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)1～2年的隨訪，治療組無(wú)根折，2顆纖維樁斷裂，2顆樁核松脫，成功率93.55%；對(duì)照組出現(xiàn)2顆根折，3顆牙齦著色，成功率為91.94%。兩組修復(fù)成功率相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

完善的根管治療是保留殘根殘冠的基礎(chǔ)，是進(jìn)行核樁冠修復(fù)的前提。隨著根管治療技術(shù)水平的提高，使一些原本需要拔除的殘根殘冠得以保留，而樁核冠修復(fù)是最好的修復(fù)方法，其能增加全冠修復(fù)的固位和支持，恢復(fù)殘根殘冠的外觀形態(tài)和功能。樁核材料的選擇是牙體缺損修復(fù)成功的關(guān)鍵[2]。理想的樁核材料應(yīng)具有高強(qiáng)度、耐腐蝕、抗疲勞、透光性好、彈性模量接近牙體組織、操作簡(jiǎn)單方便的特點(diǎn)[3]。

金屬鑄造樁因強(qiáng)度大，抗折能力強(qiáng)，價(jià)格低廉，在臨床上已使用多年。樁與根管密合程度較高，同時(shí)樁核與樁為一整體，使樁與核不易折裂，對(duì)殘余牙體組織較少的殘根，遠(yuǎn)期效果較好[4]。樁核代替了傳統(tǒng)的樁釘與核，其嚴(yán)密與根管髓室底吻合，從而延長(zhǎng)修復(fù)體的使用期限，減少了繼發(fā)齲的發(fā)生。磨牙為多根牙，樁核設(shè)計(jì)多為雙根管或多根管，且方向多不同，鑄造樁冠操作較復(fù)雜，技術(shù)要求較高，如果根管較小，則取模和鑄造更加困難，多種原因容易導(dǎo)致樁核制成后戴樁困難或不合要求，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而設(shè)計(jì)為插銷(xiāo)式分體樁核，根管預(yù)備是沿著根管的自然走向進(jìn)行的，牙體預(yù)備時(shí)不必過(guò)多考慮各樁之間的共同就位道，保留盡可能多的健康牙體組織，提高了牙冠的抗折強(qiáng)度，并充分利用不同方向的根管的制鎖作用加強(qiáng)固位力，有利于樁的穩(wěn)定，因此后牙樁核松脫或劈裂的幾率較小[5-6]。但是鑄造金屬樁的彈性模量（100～200 Gpa）遠(yuǎn)高于牙本質(zhì)的彈性模量（18 Gpa）[7]，牙體受到較大咬合力時(shí)，剛性根管樁將不再隨著牙齒發(fā)生彈性形變，杠桿作用會(huì)使樁和根管壁之間由完全的面接觸變成點(diǎn)接觸，從而在根管內(nèi)造成局部應(yīng)力峰值的出現(xiàn)，使牙體組織先于樁核折斷。本研究中金屬樁組出現(xiàn)2例根折，分析原因可能為牙根較細(xì)，根管預(yù)備后導(dǎo)致根管壁過(guò)薄，降低了其抗折性，加上患者有咬硬物習(xí)慣，引起根折。根折是金屬樁核冠修復(fù)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生根折后，患者很可能失去了重新修復(fù)的機(jī)會(huì)而拔除牙根[8]。

本研究中鑄造金屬樁組出現(xiàn)了4例牙齦著色，可能隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)牙齦變色的例數(shù)還要增加。這是由于傳統(tǒng)的金屬鑄造樁核含有鎳鉻合金，鎳鉻合金的穩(wěn)定性不夠好，其金屬腐蝕析出物沉積到修復(fù)體頸部，使牙齦變成暗灰色，釋放的金屬粒子還會(huì)導(dǎo)致組織過(guò)敏或生物毒性反應(yīng)[9]。隨著人們對(duì)磨牙美觀要求的逐步提高，金屬鑄造樁核越來(lái)越不能滿足要求，建議在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下使用純鈦或貴金屬鑄造樁核。

纖維樁由聚合物基質(zhì)包繞連續(xù)的纖維組成，纖維沿著樁的長(zhǎng)軸呈單一方向緊密排列，聚合物基質(zhì)通常為環(huán)氧聚合物，具有高度的轉(zhuǎn)化性和高度交聯(lián)的結(jié)構(gòu)，通過(guò)賦予所有纖維相同的張力，從而使纖維樁具有高強(qiáng)度的物理性能[10-11]。其具有比金屬樁更為優(yōu)良的耐腐蝕性能，纖維樁和樹(shù)脂核不會(huì)產(chǎn)生腐蝕，由于其透光性好，美觀，生物相容性好，不會(huì)出現(xiàn)牙齦著色。玻璃纖維樁的彈性模量（21 GPa）接近于牙體組織（18 GPa），有利于應(yīng)力向牙根表面?zhèn)鲗?dǎo)，而減少應(yīng)力集中避免根折[12]。本研究中纖維樁組無(wú)1例根折也證明了這一點(diǎn)。

樁的脫位和折裂是最常見(jiàn)的纖維樁核冠修復(fù)失敗方式[13]。本研究中2例出現(xiàn)牙頸部樁核折裂，分析原因均是牙冠缺損嚴(yán)重，且一側(cè)缺損達(dá)齦下1 mm，牙體預(yù)備時(shí)牙本質(zhì)肩領(lǐng)高度不夠，并且使用了直徑最小的纖維樁來(lái)修復(fù)。直徑越小，纖維樁的彎曲強(qiáng)度相對(duì)也越小，而磨牙的主要功能是承擔(dān)咀嚼力，因咬合力較大，加上各個(gè)方向的側(cè)向力及咬硬物等不良咀嚼習(xí)慣，當(dāng)修復(fù)體承受功能負(fù)荷時(shí)纖維樁反復(fù)受力彎曲導(dǎo)致機(jī)械強(qiáng)度降低，樁一牙本質(zhì)粘接界面同時(shí)也受到影響，最終表現(xiàn)為纖維樁折斷。有學(xué)者在研究不同樁核系統(tǒng)修復(fù)不同牙體預(yù)備方式對(duì)牙根抗折強(qiáng)度的影響的體外試驗(yàn)顯示，當(dāng)牙體缺損至釉牙本質(zhì)界處的殘根勉強(qiáng)預(yù)備出肩領(lǐng)可顯著降低樁核修復(fù)后牙根的抗折強(qiáng)度[14]。同時(shí)，侯秀娟等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，玻璃纖維樁的抗折強(qiáng)度明顯小于鑄造金屬樁，指出在修復(fù)咀嚼力較大且無(wú)牙本質(zhì)肩領(lǐng)的患牙時(shí)，玻璃纖維樁的選用需慎重考慮。

本研究中還出現(xiàn)了2例纖維樁松動(dòng)、脫落，分析原因是牙冠缺損位于齦下，高頻電刀切齦后止血不當(dāng)，或唾液污染了粘結(jié)劑，而影響了粘結(jié)效果，故臨床操作時(shí)要嚴(yán)格隔濕，避免纖維樁、粘結(jié)劑、根管內(nèi)牙本質(zhì)受污染，以使其三者之間形成良好的機(jī)械和化學(xué)固位作用。

綜上所述，只要嚴(yán)格掌握磨牙殘根殘冠修復(fù)的適應(yīng)證和操作要求，玻璃纖維樁和金屬鑄造樁都能取得良好的效果，關(guān)鍵是要根據(jù)材料自身的性能和要求正確選擇各自的適應(yīng)證。玻璃纖維樁在修復(fù)磨牙殘根、殘冠時(shí)，具有少備牙，能盡量保存牙體組織，操作簡(jiǎn)便，省時(shí)，復(fù)診次數(shù)少，不刺激牙齦、不影響核磁共振成像的優(yōu)點(diǎn)，所以牙體組織保留較多時(shí)盡量選擇玻璃纖維樁。但在一些缺損較大，根管短小，且斷面位于齦下時(shí)，還是建議使用金屬鑄造樁。

參考文獻(xiàn)

[1]童慶春，呂凱歌，張志敏，等.玻璃纖維樁修復(fù)后牙殘冠、殘根的效果評(píng)價(jià)[J].上海口腔醫(yī)學(xué)，2009，18（1）：44-47.

[2]馮珺茹，陳曦.纖維樁系統(tǒng)及其臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2010，20（9）：17.

[3]蘇繼承.玻璃纖維樁和鑄造金屬樁核在前牙修復(fù)中的臨床療效觀察[J].國(guó)際 口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，36（5）：519-520.

[4]譚建國(guó)，江永.根管壁薄弱的殘根的保存修復(fù)[J].中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育雜志，2008，11（2）：51.

[5]索萬(wàn)奎，毛俊木.纖維樁與插銷(xiāo)樁修復(fù)磨牙嚴(yán)重缺損的臨床研究[J].廣東牙病防治，2008，16（12）：537-539.

[6]張文怡，張健，錢(qián)梅，等.臨床樁核修復(fù)失敗原因初步探討[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2011，12（2）：76-79.

[7] Eskitasc?olu G，Belli S，Kalkan M.Evaluation of two post core systems using two different methods（fracture strength test and a finite elemental stress analysis）[J].Journal of Endodontics，2002，28（9）：629-633.

[8]李磊，李冉，盧國(guó)友，等.纖維樁結(jié)合牙本質(zhì)肩領(lǐng)修復(fù)殘根殘冠的臨床研究[J].口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，31（2）：124-126.

[9] Asmussen E，Peutzfeldt A，Heitmann T.Stiffness，elastic limit，and strength of newer types of endodontic posts[J].Journal of Dentistry，1999，27（4）：275-278.

[10] Fredriksson M，Astb?ck J，Pamenius M，et al.A retrospective study of 236 patients with teeth restored by carbon fiber-reinforced epoxy resin posts[J].The Journal of prosthetic dentistry，1998，80（2）：151-157.

[11] Lassila L V J，Tanner J，Le Bell A M，et al.Flexural properties of fiber reinforced root canal posts[J].Dental Materials，2004，20（1）：29-36.

[12] Nissan J，Dmitry Y，Assif D.The use of reinforced composite resin cement as compensation for reduced post length[J].The Journal of Prosthetic Dentistry，2001，86（3）：304-308.

[13] Naumann M，Blankenstein F，Dietrich T.Survival of glass fibre reinforced composite post restorations after 2 years-an observational clinical study[J].Journal of dentistry，2005，33（4）：305-312.

[14]侯秀娟，高旭，楊丕山，等.兩種樁核修復(fù)系統(tǒng)對(duì)殘根抗折性能的影響[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2007，8（2）：133-135.

[15]侯秀娟，陳丕銘，劉翠玲，等.牙本質(zhì)肩領(lǐng)的應(yīng)用對(duì)不同樁核修復(fù)后修復(fù)體抗折性能的影響[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2010，11（4）：210-213.

（收稿日期：2013-04-15） （本文編輯：歐麗）