【摘要】 目的：對(duì)傳統(tǒng)的陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，提高陰道脫垂的手術(shù)療效。方法：38例盆腔器官陰道脫垂患者全部為陰道前后壁同時(shí)脫垂，其中32例同時(shí)合并Ⅱ度以上子宮脫垂。在傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上，利用患者自體組織對(duì)直腸陰道筋膜、膀胱陰道筋膜進(jìn)行加固，同時(shí)輔以單極電凝熱透法電凝“橋”體表面的黏膜組織。結(jié)果：38例均治愈。手術(shù)時(shí)間平均為41.5 min，出血量平均為38.4 ml。未發(fā)生尿道、膀胱、直腸損傷及血腫。術(shù)后拔除導(dǎo)尿管均能自解小便，殘余尿均<100 ml。結(jié)論：陰道前、后壁“橋”式縫合術(shù)治療陰道前后壁脫垂組織相容性好，價(jià)格低廉，容易操作，易被患者接受，容易推廣。

【關(guān)鍵詞】 自體組織； 陰道壁修補(bǔ)術(shù)； 陰道脫垂

盆腔器官脫垂（pop）是指盆腔器官和與其相鄰的陰道壁突入陰道或從陰道脫出。隨著我國(guó)人口老齡化高峰的來(lái)臨，pop的發(fā)病率逐漸上升，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，其已成為一個(gè)重要的健康問(wèn)題。陰道前后壁脫垂常伴有膀胱、尿道和直腸膨出。陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)是治療陰道脫垂的傳統(tǒng)手術(shù)，但存在易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)。1997年P(guān)etros采用了陰道后壁“橋”式縫合術(shù)治療陰道前后壁脫垂[1]。在此基礎(chǔ)上筆者對(duì)朱蘭等改良的陰道后壁“橋”式修補(bǔ)術(shù)作了改進(jìn)[2]。自2006年起，開(kāi)展了38例陰道前、后壁“橋”式縫合術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)本院自2006年-2012年收治的38例盆腔器官脫垂患者行陰道前、后壁“自體橋”式修補(bǔ)術(shù)。年齡45～70歲，平均59.5歲；孕次2～7次，平均3次；產(chǎn)次1～5次，平均2次；絕經(jīng)后28例，占74%；合并高血壓8例，冠心病3例，糖尿病4例。盆腔器官脫垂程度根據(jù)國(guó)際盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分度法，本組38例均為前、后壁脫垂同時(shí)存在的患者，I度陰道后壁膨出3例，Ⅱ度21例，Ⅲ度12例，Ⅳ度2例；Ⅰ度前壁膨出7例，Ⅱ度19例，Ⅲ度12例；32例合并Ⅱ度以上子宮脫垂，同時(shí)行陰式子宮全切術(shù)。合并壓力性尿失禁12例，同時(shí)行抗尿失禁的手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉 術(shù)前3 d每日進(jìn)行兩次1：5000高錳酸鉀液坐浴，同時(shí)采用4%碘伏液沖洗陰道。對(duì)絕經(jīng)后患者，術(shù)前用結(jié)合雌激素軟膏局部涂抹陰道。1次/d，共7 d。術(shù)前1 d及術(shù)日晨清潔腸道，當(dāng)日禁食。麻醉多選用持續(xù)硬膜外與腰麻聯(lián)合麻醉，部分患者選擇全麻。

1.2.2 手術(shù)方式

1.2.2.1 傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)步驟 于陰道膀胱溝下取弧形橫切口，深達(dá)黏膜下，兩側(cè)達(dá)側(cè)穹隆。于切口中點(diǎn)沿陰道前壁中線向上縱形切開(kāi)，達(dá)尿道下溝下1 cm處，形成“丄”形切口。根據(jù)切除范圍鈍性分離陰道黏膜及膀胱壁，充分暴露膀胱，分離膀胱宮頸結(jié)締組織，上推膀胱。依膀胱膨出程度不同，行褥式縫合或荷包縫合膀胱筋膜。剪除多余陰道壁，可吸收線縫合陰道前壁。

1.2.2.2 陰道前壁“橋”式縫合術(shù)步驟 于陰道前壁黏膜下注入生理鹽水，形成“水墊”。自尿道外口下1.5 cm至陰道前壁頂端作一梭形切口。切緣內(nèi)陰道壁組織即為“橋”體。根據(jù)陰道前壁脫垂程度決定“橋”體寬度和長(zhǎng)度，本組寬1.5～5 cm，長(zhǎng)4～6 cm。切開(kāi)切口處陰道壁全層達(dá)膀胱筋膜層，并鈍性分離“橋”體兩側(cè)。單極電凝熱透法電凝“橋”體表面的陰道黏膜組織，可吸收線間斷縫合“橋”體黏膜，形成管狀結(jié)構(gòu)。采用7號(hào)絲線將“橋”體兩側(cè)的膀胱筋膜加固縫合于“橋”體表面，折疊緊縮膀胱壁。以“橋”體為襯墊，用可吸收線連續(xù)鎖邊或間斷縫合“橋”體兩側(cè)的陰道黏膜全層。

如為重度陰道前壁脫垂伴尿失禁者，為提高尿失禁療效，可不游離僅鈍性分離“橋”的近尿道外口端2 cm長(zhǎng)陰道壁下方的疏松組織，形成一梭形自體吊帶，當(dāng)游離膨出部分膀胱后，將半游離的條帶狀自體吊帶先彎向患者尿道一側(cè)，再向?qū)?cè)置入尿道中段下方與陰道黏膜間隙，以4～0絲線將游離的吊帶頂端固定于恥骨下支后的盆筋膜處。

1.2.2.3 陰道后壁傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù) Allis鉗鉗夾兩側(cè)小陰唇下端向兩端平行牽拉，于會(huì)陰皮膚邊緣處用剪刀剪除兩鉗之間的皮膚與陰道壁黏膜，使兩端對(duì)合后的陰道內(nèi)可容兩指。組織剪向上分離陰道黏膜與陰道直腸隔間隙，達(dá)直腸膨出最突出點(diǎn)以上，沿中點(diǎn)剪開(kāi)分離的陰道后壁黏膜。分離陰道壁，使薄弱的直腸陰道隔兩側(cè)游離。如直腸呈球狀膨出時(shí)，1號(hào)絲線做幾個(gè)袋口縫合直腸漿膜層及陰道直腸筋膜，各同心圓縫完后，由內(nèi)向外打結(jié)；如直腸高位膨出呈筒狀時(shí)，可采用平行褥式縫合法，縫合完畢后順序打結(jié)。充分分離后暴露肛提肌邊緣，間斷縫合肛提肌2～3針，修復(fù)肛提肌。自兩側(cè)會(huì)陰切口端斜向陰道后壁切緣頂點(diǎn)，剪去呈三角形陰道黏膜，間斷縫合陰道壁。

1.2.2.4 陰道后壁“橋”式縫合術(shù) 將滴入4～5滴去甲腎上腺素的生理鹽水100 ml注入陰道后壁黏膜下形成“水墊”，在陰道后壁穹窿頂端與會(huì)陰體之間行一個(gè)梭形切口（如會(huì)陰體有缺陷則行倒三角形切口），切開(kāi)陰道壁全層達(dá)陰道直腸筋膜層，切緣內(nèi)即為梭形“橋體”，為便于縫合左右緣，需鈍性分離3～5 cm的“橋體”兩側(cè)陰道黏膜層。采用單極電凝熱透法電凝“橋”體表面的黏膜組織，將橋體陰道黏膜采用可吸收線進(jìn)行對(duì)合縫合成管狀結(jié)構(gòu)，“U型”加固縫合直腸陰道筋膜，7號(hào)絲線加固縫合陰道后壁“橋”體兩側(cè)的筋膜于“橋”體上，可吸收線縫合陰道后壁兩側(cè)緣黏膜。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀消失，解剖位置恢復(fù)。根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）采納的陰道后壁修補(bǔ)術(shù)解剖學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)為陰道后壁的BP點(diǎn)≤-2 cm，陰道前壁修補(bǔ)的Ba點(diǎn)≤-2 cm為治愈[3]。術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月隨診1次，之后半年1次，每次復(fù)診均進(jìn)行POP-Q分度。術(shù)后1年BP點(diǎn)≥-2 cm定義為陰道后壁膨出復(fù)發(fā)；Ba點(diǎn)≥-2 cm為陰道前壁膨出復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

38例均治愈。38例均行陰道前、后壁自體“橋”式修復(fù)術(shù)，合并子宮脫垂者同時(shí)行陰式子宮切除術(shù)。其中一例因有腹部手術(shù)史，經(jīng)腹腔鏡輔助子宮切除術(shù)。合并壓力性尿失禁的患者同時(shí)行抗尿失禁的手術(shù)，術(shù)后尿失禁癥狀均消失。同時(shí)行陰道前、后壁“橋”式修復(fù)術(shù)的手術(shù)時(shí)間為40～45 min，平均41.5 min；出血量20～80 ml，平均38.4 ml；本組未發(fā)生尿道、膀胱、直腸損傷及血腫。術(shù)后拔除導(dǎo)尿管均能自解小便，殘余尿均<100 ml。僅1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)陰道后壁潴留囊腫，于門診手術(shù)切除。術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)。38例中，離異、喪偶及年老無(wú)性生活者18例，余20例術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)性生活，未訴性交困難及疼痛。

3 討論

盆腔器官脫垂的治療有一定的程序，所有患者都應(yīng)該給予選擇嘗試保守治療的機(jī)會(huì)。手術(shù)適用于保守治療失敗或拒絕保守治療者。適應(yīng)證為有癥狀的脫垂或者脫垂程度在 II度以上且伴有明顯進(jìn)展者。手術(shù)大致分為3類：（1）重建性，利用患者自身的支持結(jié)構(gòu)；（2）代償性，用永久性的移植物來(lái)代替缺損的結(jié)構(gòu)；（3）封閉性，封閉或部分封閉陰道[4-6]。

陰道前、后壁自體“橋”式修復(fù)術(shù)，是基于盆腔器官的整體理論。此手術(shù)利用自體組織對(duì)直腸陰道筋膜、膀胱陰道筋膜進(jìn)行加固，不需切除陰道黏膜，減少了分離黏膜導(dǎo)致的出血，體現(xiàn)了“重建”盆底支持結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)[7]。陰道壁的脫垂一般都是由于陰道膀胱筋膜和陰道直腸筋膜的損傷引起。因此，手術(shù)的重點(diǎn)應(yīng)是對(duì)陰道膀胱筋膜和陰道直腸筋膜進(jìn)行加固。手術(shù)的目的是通過(guò)3種措施加強(qiáng)子宮陰道支持結(jié)構(gòu)[8]。首先是切除子宮后，縫合主韌帶和子宮骶骨韌帶；然后“橋”式縫合陰道壁；最后是會(huì)陰體的重建和加固縫合。pop修補(bǔ)需注意在軸向水平進(jìn)行，在水平方向則需要加強(qiáng)或采用具有較好組織相容性的替代物填補(bǔ)，同時(shí)為了恢復(fù)肛提肌的功能，需要加強(qiáng)肛提肌的緊縮；同時(shí)，根據(jù)需要對(duì)會(huì)陰體進(jìn)行加固，支持陰道的延伸和成角，重視會(huì)陰體的美觀[9]。

傳統(tǒng)的陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)需充分暴露膀胱筋膜層與直腸筋膜層，分離面廣，同時(shí)切除部分陰道壁組織，可能損傷膀胱與直腸，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血多，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[10]。自體橋式陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)不需切除陰道組織，出血少，術(shù)時(shí)短，創(chuàng)傷小，術(shù)后感染機(jī)會(huì)少，價(jià)廉易行，無(wú)排斥反應(yīng)，患者易接受。

Petros采用長(zhǎng)方形的陰道后壁行“橋”式修復(fù)術(shù)，北京協(xié)和醫(yī)院則多為倒三角形“橋”體修補(bǔ)陰道后壁，本院多采用梭形“橋”體對(duì)陰道前、后壁進(jìn)行修補(bǔ)。在實(shí)際操作中，有幾點(diǎn)體會(huì)：對(duì)游離的自身陰道壁，不能單純包埋，一定要折疊縫合，否則會(huì)使本身薄弱的陰道壁改變方向突向膀胱或直腸內(nèi)而形成疝。本術(shù)式成功的關(guān)鍵，是“橋”體的寬度的確定，需按照陰道壁脫垂程度，適當(dāng)分離“橋”體切緣兩側(cè)的陰道直腸筋膜和陰道膀胱筋膜，有利于“橋”體成形及陰道左右緣的縫合，陰道壁縫合時(shí)不應(yīng)太緊，以免壓迫血管、神經(jīng)而影響血運(yùn)。單級(jí)電凝熱透“橋”體的深度以局部黏膜組織發(fā)白即可。如電灼過(guò)度，局部燒焦或發(fā)黑，有損傷膀胱和直腸可能，且影響組織愈合，易發(fā)感染；如電灼不夠，不能有效破壞陰道的黏膜層，不能喪失分泌功能，有術(shù)后潴留囊腫形成和血腫形成可能，增加了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

與網(wǎng)片等替代物比較，自體“橋”式修補(bǔ)術(shù)表現(xiàn)出了自體組織修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，組織相容性好、自然張力及彈性，避免了網(wǎng)片產(chǎn)生的侵蝕、排異反應(yīng)和術(shù)后繼發(fā)感染等缺點(diǎn)，且價(jià)格低廉，容易操作，易被患者接受，容易推廣。

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（收稿日期：2013-07-11） （本文編輯：歐麗）