【摘要】 目的：觀察口服阿奇霉素（希舒美）在緩解嬰幼兒喘息樣支氣管炎喘息癥狀的作用機(jī)制。方法：住院喘息樣支氣管炎、支原體IgM（-）患兒104例，隨機(jī)編號(hào)法分為治療組53例和對(duì)照組51例，兩組均用普米克令舒、沙丁胺醇驅(qū)動(dòng)霧化、呼吸道管理等常規(guī)治療。治療組加用阿奇霉素（希舒美）8～10 mg/（kg·d）口服。臨床觀察并比較兩組氣促、咳嗽、肺部羅音好轉(zhuǎn)情況、所需沙丁胺醇驅(qū)動(dòng)霧化次數(shù)及住院時(shí)間。結(jié)果：治療組在咳嗽、喘鳴、氣促、肺部啰音的消失時(shí)間及住院日方面均優(yōu)于對(duì)照組，治療組住院期間需要加用驅(qū)動(dòng)霧化的次數(shù)明顯少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：加用阿奇霉素（希舒美）口服對(duì)緩解嬰幼兒喘息臨床觀察有效，使用方便。

【關(guān)鍵詞】 喘息樣； 支氣管炎； 阿奇霉素（希舒美）； 口服

喘息樣支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的喘息性疾病，根據(jù)第7版諸福棠《實(shí)用兒科學(xué)》和第5版《兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：喘息樣支氣管炎（asthmatoid bronchitis）是一臨床綜合癥，泛指一組有喘息表現(xiàn)的嬰幼兒急性支氣管感染。肺實(shí)質(zhì)很少受累。其中部分病兒可發(fā)展為支氣管哮喘。多種病毒和細(xì)菌均可引起，較常見(jiàn)有呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、支原體等，其特點(diǎn)為多見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒，可有濕疹或其他過(guò)敏史，有類似哮喘的癥狀，如呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈鼓音，有反復(fù)發(fā)作傾向，目前治療上仍以對(duì)癥治療為主。為了解阿奇霉素（希舒美）口服對(duì)緩解嬰幼兒喘息臨床癥狀是否起到一定作用，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的104例喘息樣支氣管炎患兒進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本科2011年10月-2012年10月隨訪的喘息樣支氣管炎患兒，按入院順序隨機(jī)分為兩組，所有納入病例除符合以上喘息樣支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患兒無(wú)發(fā)熱過(guò)程，血常規(guī)及CRP正常，發(fā)病至入院時(shí)間≤3 d，院外未經(jīng)治療；（2）排除免疫缺陷病、吸入史、先天性心肺疾病、胃食管返流。（3）排除肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體陽(yáng)性者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共104例，其中治療組53例，男32例，女21例，年齡5個(gè)月～2歲4個(gè)月。其中<6個(gè)月者3例（占5.66%），6個(gè)月～1歲者25例（占47.17%），1～2歲者16例（占30.19%），2～3歲者9例（占16.98%）；對(duì)照組51例，其中男30例，女21例，年齡4個(gè)月～2歲4個(gè)月，其中<6個(gè)月者3例（占5.88%），6個(gè)月～1歲者23例（占45.10%），1～2歲者15例（占29.41%），2～3歲者10例（占19.61%）；兩組患兒發(fā)病至入院時(shí)間、性別、年齡、病情一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患兒均采用止咳對(duì)癥，加強(qiáng)呼吸道管理、保持氣道通暢等常規(guī)治療。兩組患兒住院過(guò)程中喘息、氣促并呼氣困難顯著，經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)低于95%者均配合普米克令舒（全名：吸入用布地奈德混懸液，廠家：AstraZeneca Pty Ltd）1 ml、萬(wàn)托林（全名：0.5%吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，廠家：葛蘭素史克）0.25 ml驅(qū)動(dòng)霧化治療，治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用阿奇霉素（希舒美）（廠家：輝瑞制藥有限公司）口服，劑量：8～10 mg/kg·d，1次/d，療程3 d。觀察兩組患兒咳嗽、喘息氣促緩解，肺部啰音消失時(shí)間，住院時(shí)間，所需驅(qū)動(dòng)霧化次數(shù)及有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效觀察比較 治療組在咳嗽、喘鳴、氣促、肺部啰音的消失時(shí)間及住院日方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。而治療組的住院期間需要加用驅(qū)動(dòng)霧化的次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=27.26，P<0.01），見(jiàn)表1～2。

3 討論

嬰幼兒喘息性疾病有反復(fù)發(fā)作傾向，病毒感染是其主要誘發(fā)因素，目前治療上仍以對(duì)癥治療為主。但是感染誘發(fā)的喘息和支氣管哮喘都存在氣道炎癥反應(yīng)。50%兒童持續(xù)哮喘的喘息癥狀出現(xiàn)在3歲以前，3歲以內(nèi)的嬰幼兒喘息性疾病占兒童呼吸科門(mén)診率的絕大部分，但是大部分3歲內(nèi)有喘息發(fā)作的兒童預(yù)后良好。因其較學(xué)齡兒童控制情況差，反復(fù)發(fā)作，臨床可能存在治療過(guò)度的危險(xiǎn)，約有60%的兒童到6歲時(shí)喘息不再發(fā)生[2]。評(píng)估氣道炎癥的最可靠指標(biāo)是通過(guò)支氣管鏡活檢標(biāo)本和支氣管肺泡灌洗標(biāo)本進(jìn)行分析，但兩種方法為創(chuàng)傷性檢查，實(shí)際臨床應(yīng)用意義不大，目前國(guó)內(nèi)外哮喘指南多根據(jù)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)（API）來(lái)判定是否給予哮喘控制藥物，但一項(xiàng)連續(xù)使用2年氟替卡松治療的研究顯示，早期使用吸入激素并不能改變兒童哮喘的自然病程。臨床急需探索更多的控制氣道炎癥的有效治療方法。早在上世紀(jì)50年代人們就發(fā)現(xiàn)了大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有治療哮喘的作用[3]。雖然目前在兒科臨床一線，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素被普遍應(yīng)用，排除支原體和衣原體感染，依然能顯示出其有效性，但其針對(duì)慢性氣道炎癥的作用機(jī)理，仍停留在實(shí)驗(yàn)研究階段。

目前多數(shù)研究已證明，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素除具有抗感染作用外，還有特殊的抗炎作用。14元環(huán)、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可改變效應(yīng)炎性細(xì)胞膜雙分子層的生物物理學(xué)特性，阻斷了包括炎癥傳遞的細(xì)胞內(nèi)代謝和轉(zhuǎn)錄的通路調(diào)節(jié)，這可能是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗炎作用的部分機(jī)制[4]。體外研究也證實(shí)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素通過(guò)減弱趨化作用而減少了中性粒細(xì)胞的聚集，并減少黏液分泌和減弱了分離的支氣管組織收縮[5]，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有助于抑制由白介素-5（IL-5）刺激有效的嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）的凋亡。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素也減少了人單核細(xì)胞和肺巨噬細(xì)胞的粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）的分泌。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素影響不同炎性介質(zhì)的代謝，Sugiyama等[6]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，具有特應(yīng)性的個(gè)體在應(yīng)用14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素后，其EOS釋放的IL-8受到抑制。此外，國(guó)內(nèi)賀建新等[7]研究證實(shí)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抑制NF-κB活性可能是其抗過(guò)敏性氣道炎癥機(jī)制之一。很多環(huán)境刺激可活化NF-κB，活化后的NF-κB能夠調(diào)節(jié)一些炎性蛋白，NF-κB是細(xì)胞內(nèi)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵介質(zhì)。實(shí)驗(yàn)研究顯示大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可減少大鼠主支氣管黏膜下層單位面積內(nèi)細(xì)胞核NF-κB的表達(dá)，并降低肺組織轉(zhuǎn)錄因子NF-κ結(jié)合活性。相關(guān)研究還顯示，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素還可改善哮喘患者痰的質(zhì)量和促進(jìn)氣道分泌物的良好清除[8-9]。另外推測(cè)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可抑制人氣道平滑肌膽堿能神經(jīng)效應(yīng)器的傳遞[10]。

在此臨床觀察中，對(duì)治療組53例喘息樣支氣管炎患兒選用阿奇霉素（希舒美）口服進(jìn)行臨床觀察。選擇病例時(shí)均排除了肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體陽(yáng)性者，陰性者納入研究，以排除阿奇霉素（希舒美）對(duì)其的抗感染治療作用。所有患兒無(wú)發(fā)熱、血常規(guī)及CRP正常。結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿奇霉素（希舒美）作為輔助治療的治療組患兒，癥狀緩解和體征消失時(shí)間明顯少于對(duì)照組，住院天數(shù)減少，住院期間使用驅(qū)動(dòng)霧化擴(kuò)張支氣管，改善通氣功能的次數(shù)也減少。通過(guò)本研究說(shuō)明阿奇霉素（希舒美）可通過(guò)抗感染以外的機(jī)理治療兒童喘息性疾病。阿奇霉素（希舒美）為15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，一日一次口服，短期應(yīng)用，服用方便，較吸入糖皮質(zhì)激素等，臨床依從性好。治療中除個(gè)別患兒出現(xiàn)輕度胃腸不適反應(yīng)外，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)，但目前其臨床作用還不能完全取代吸入激素和白三烯受體拮抗劑，其對(duì)于反復(fù)喘息的長(zhǎng)程預(yù)防作用尚不明確，但大環(huán)內(nèi)酯類抗生素因其抗炎作用已被應(yīng)用于閉塞性毛細(xì)支氣管炎的長(zhǎng)期治療中，是否可以長(zhǎng)期用于嬰幼兒早期持續(xù)性喘息，需要進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2013-04-16） （本文編輯：歐麗）