【摘要】 目的：探討婦科急腹癥的臨床病因診斷要點(diǎn)和鑒別診斷方法。方法：選取本院婦產(chǎn)科2009年5月-2012年9月收治的51例婦科急腹癥患者，分析其臨床表現(xiàn)、診斷、病因和誤診率。結(jié)果：異位妊娠31例，占60.8%，為主要病因，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)10例，占19.6%，居第二，卵巢黃體破裂5例，占9.8%，居第三，其他病因還有卵巢巧克力囊腫破裂、卵巢腫瘤破裂等。所有病例均有腹痛癥狀，伴或不伴不同程度的停經(jīng)、陰道流血等表現(xiàn)。51例病例中誤診的有10例，誤診率高達(dá)19.6%。結(jié)論：婦科急腹癥病因繁多，表現(xiàn)多樣且相似，臨床病因診斷困難，誤診率高，因此臨床應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，廣泛收集病史資料，全面、詳細(xì)地查體及輔助檢查，以提高婦科急腹癥的確診率。

【關(guān)鍵詞】 急腹癥； 婦科； 病因診斷； 鑒別診斷

婦科急腹癥是指以急性腹痛為主要癥狀的急性婦科疾病，主要包括急性附件炎、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等[1]。婦科急腹癥病情變化快，短時(shí)間內(nèi)可以導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至引起生命危險(xiǎn)，早期確診、及時(shí)正確給予臨床干預(yù)對(duì)該類(lèi)疾病的診治尤其重要[2]。本組研究回顧性分析本院婦產(chǎn)科2009年5月-2012年9月收治的51例婦科急腹癥患者的臨床表現(xiàn)、診斷、病因和誤診率，從而為婦科急腹癥的臨床病因診斷和鑒別診斷提供理論性依據(jù)。

1 臨床資料

選取本院婦產(chǎn)科2009年5月-2012年9月收治的51例婦科急腹癥患者，年齡15～52歲，平均34.5歲，其中尚未結(jié)婚者5例，曾足月分娩者30例，曾人工流產(chǎn)或藥流者33例，施行輸卵管結(jié)扎節(jié)育者5例，在宮內(nèi)放置節(jié)育器者15例。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)和診斷分類(lèi) 本研究的所有病例經(jīng)病史詢(xún)問(wèn)和體格、婦科檢查，見(jiàn)不同程度的腹痛、陰道流血、停經(jīng)、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，急腹癥診斷分類(lèi)有異位妊娠、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢黃體破裂、盆腔膿腫等，見(jiàn)表1。

2.2 輔助檢查 對(duì)51例患者中的39例予后穹窿穿刺或腹腔穿刺的輔助檢查，穿刺抽出血液不凝固者38例，抽出凝固血者1例。所有患者給予血常規(guī)檢查，檢查結(jié)果示血紅蛋白小于9 g/L者11例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10×109/L者9例。診斷為異位妊娠的患者中，尿妊娠試驗(yàn)為陽(yáng)性者25例，陰性者3例。予B超檢查的35例患者中，有33例B超結(jié)果示盆腔有包塊或積液存在。

2.3 治療及預(yù)后 異位妊娠患者31例，其中手術(shù)治療28例，保守治療3例，均治愈。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者10例，均予手術(shù)治療切除患側(cè)附件，手術(shù)治療成功。卵巢黃體破裂5例，其中保守治療3例，2例因出現(xiàn)休克癥狀行開(kāi)腹手術(shù)治療，均治療成功。卵巢巧克力囊腫破裂2例，予開(kāi)腹手術(shù)治療。卵巢腫瘤破裂1例，予全子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)后切除組織病理送檢診斷為惡性腫瘤。出血性輸卵管炎1例，予開(kāi)腹手術(shù)治療。盆腔膿腫1例，予中藥聯(lián)合抗生素保守治療治愈。

3 討論

急腹癥是婦科的常見(jiàn)病或多見(jiàn)癥，臨床表現(xiàn)多樣，多表現(xiàn)為下腹或全腹明顯疼痛，可有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征，由于導(dǎo)致婦科急腹癥的病因繁多，因此臨床上病因診斷對(duì)不少醫(yī)生來(lái)說(shuō)有一定的困難[3]。

3.1 病因及臨床表現(xiàn) 近年來(lái)異位妊娠在婦科急腹癥中占85%，是最常見(jiàn)的婦科急腹癥[4]。在本研究中，異位妊娠者31例，占全部病例的60.8%，是本研究婦科急腹癥比例最高的病因，本研究卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)者10例，占全部病例的19.6%，居第二，卵巢黃體破裂者5例，占全部病例的9.8%，居第三，其他病因還有卵巢巧克力囊腫破裂、卵巢腫瘤破裂、出血性輸卵管炎和盆腔膿腫。

臨床表現(xiàn)方面，本研究的所有病例均出現(xiàn)腹痛癥狀，腹痛時(shí)間為15 min～17 h不等，疼痛程度以輸卵管妊娠破裂最重，為撕裂樣疼痛，自下腹一側(cè)開(kāi)始向全腹擴(kuò)散；其次為黃體破裂，表現(xiàn)為下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛；出血性輸卵管炎表現(xiàn)為下腹持續(xù)性疼痛；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛，體位改變疼痛加劇[5]。本研究中，異位妊娠、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢黃體破裂、卵巢巧克力囊腫破裂均有不規(guī)則陰道出血，黃體破裂出血多是由于黃體血管在血管形成期破裂產(chǎn)生的壓力導(dǎo)致，巧克力囊腫破裂則是由囊腫增大導(dǎo)致，如裂口較大則多伴腹痛。由于出血量差異和疼痛，部分疾病還會(huì)出現(xiàn)休克，在本研究中，異位妊娠出現(xiàn)休克癥狀者5例，卵巢黃體破裂和卵巢巧克力囊腫破裂者各1例，故異位妊娠患者都具有不同程度的貧血貌。停經(jīng)是異位妊娠的特有主癥，在本研究31例的異位妊娠患者中出現(xiàn)停經(jīng)癥狀的有25例，占80.6%，因此凡是臨床出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則出血癥狀的患者應(yīng)優(yōu)先考慮異位妊娠的可能，再通過(guò)病史、體格檢查、婦科檢查和輔助檢查進(jìn)行確診。移動(dòng)性濁音見(jiàn)于盆腔或腹腔出血量超過(guò)1000 ml的患者，因此異位妊娠、卵巢黃體破裂等出血量較多的疾病多見(jiàn)移動(dòng)性濁音這一體征，尤其是異位妊娠，本研究中有24例異位妊娠患者內(nèi)出血量超過(guò)800 ml，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性者18例。

3.2 鑒別診斷 （1）異位妊娠：異位妊娠臨床表現(xiàn)以腹痛、停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血為主癥，輔助檢查中血人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)、B超檢查等具有診斷性意義。（2）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：卵巢囊腫或腫瘤常在急劇的體位變化或腸蠕動(dòng)加強(qiáng)時(shí)誘發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，它與瘤體大小、活動(dòng)度、蒂的長(zhǎng)度和瘤體的重心都有關(guān)系，且好發(fā)于右側(cè)[6]，多見(jiàn)于妊娠婦女，腹痛主要出現(xiàn)在體位發(fā)生改變時(shí)，子宮附件區(qū)可觸及包塊，本研究的10例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者在婦科檢查時(shí)均觸及子宮附件區(qū)的包塊。（3）卵巢黃體破裂：臨床上表現(xiàn)為突發(fā)性下腹疼痛，疼痛難忍，惡心嘔吐，婦科檢查可見(jiàn)宮頸舉痛，B超可確診，檢測(cè)血、尿hCG有利于鑒別診斷。（4）出血性輸卵管炎：患者多有婦科手術(shù)病史，腹痛不劇烈，可以忍受，呈持續(xù)性疼痛，出血量小，出血速度較慢，因此不發(fā)生休克，在發(fā)病最初會(huì)有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高等表現(xiàn)。（5）盆腔膿腫：盆腔膿腫多由盆腔炎發(fā)展而成，因此根據(jù)炎癥程度不同而有不一樣的癥狀、體征，腹痛多為持續(xù)性，下腹可有壓痛，伴或不伴反跳痛，由于是由炎癥發(fā)展而來(lái)，因此具有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等細(xì)菌感染表現(xiàn)，婦科檢查和B超檢查可示盆腔有膿腫或炎性包塊。

3.3 誤診分析 綜上所述，婦科急腹癥除急、危以外，治療還有一定的難度，因其主要癥狀都有腹痛，而且隨病情進(jìn)展的不同階段，腹痛的部位也常累及全腹，婦科檢查往往因腹膜刺激、肌緊張而不能得到滿意的結(jié)果[7]。由于急腹癥的病因復(fù)雜且涉及臨床各科疾病，致外科急腹癥的誤診率仍較高[8]。本次研究的51例病例中誤診的有10例，誤診率高達(dá)19.60%，其原因一是婦科急腹癥由于癥狀、體征相似，多有腹痛、停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血等表現(xiàn)，各急腹癥之間容易互相混淆，從而使診斷發(fā)生偏差；二是臨床上醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有很好結(jié)合病史進(jìn)行診斷，hCG假陽(yáng)性結(jié)果時(shí)有發(fā)生，再加上婦科檢查有時(shí)不夠細(xì)致，均容易導(dǎo)致誤診；三是超聲檢查雖然是最快捷、最具價(jià)值的聲像學(xué)依據(jù)，能對(duì)婦科急腹癥的病因和部分提出可能性診斷，但超聲檢查也有其自身局限性，如腸道積氣會(huì)明顯影響盆腔內(nèi)臟器探查效果[9]。因此在臨床上放寬思路，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，廣泛收集病史資料，全面、詳細(xì)地查體及必要的輔助檢查，充分分析各種癥狀可能產(chǎn)生的原因，將有助于婦科急腹癥的診斷[10]。

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（收稿日期：2013-04-19） （本文編輯：歐麗）