【摘要】 目的：探討內(nèi)鏡下采用對側(cè)輔助切口結(jié)合島狀鼻中隔軟骨瓣矯正復雜性鼻中隔偏曲的手術方法和臨床效果。方法：21例復雜性鼻中隔偏曲患者，均采用左側(cè)皮膚黏膜交界處縱切口，同時右側(cè)鼻底行小橫切口，首先剝離雙側(cè)鼻底部黏膜，而后剝離鼻中隔黏膜，使二者在棘突尖端“會師”，徹底松解雙側(cè)黏膜后矯正骨性偏曲。軟骨四周進行減張制作島狀鼻中隔軟骨瓣矯正軟骨部偏曲。結(jié)果：21例患者術后鼻中隔外觀居中，通氣良好，無1例發(fā)生鼻中隔穿孔、塌鼻等并發(fā)癥。結(jié)論：采用對側(cè)輔助切口、進行上下“會師”剝離、制作島狀鼻中隔軟骨瓣能夠使鼻中隔矯正手術更加安全和有效，適用于復雜鼻中隔偏曲患者。

【關鍵詞】 鼻中隔； 切口； 內(nèi)鏡

隨著內(nèi)鏡技術的廣泛開展，內(nèi)鏡下鼻中隔成形術已經(jīng)取代傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術，同時采用“三線減張”盡量保留了大部分鼻中隔的骨和軟骨支架[1-2]，手術的安全性和療效大大提高。雖然內(nèi)鏡下手術具有視野清晰、操作精細微創(chuàng)的優(yōu)點，但是對于十分復雜的鼻中隔偏曲，黏膜撕裂也經(jīng)常發(fā)生，鼻中隔穿孔也偶有出現(xiàn)[3]，尤其在軟骨與鼻底骨嵴交界處。2008年10月-2012年10月，筆者對21例復雜鼻中隔偏曲患者施行了內(nèi)鏡下鼻中隔成形手術，在切口設計、黏膜剝離和軟骨減張的操作方法上進行了改良，即在對側(cè)（右側(cè)）鼻底行輔助橫切口，首先剝離雙側(cè)鼻底的黏膜，采用上下“會師”的剝離方法，徹底松解雙側(cè)鼻底和鼻中隔黏膜，同時對軟骨部周圍進行減張，形成島狀軟骨瓣，既有效避免了黏膜的撕裂又充分保留了軟骨，從而避免了并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例，男18例，女3例；年齡18～54歲，平均28.8歲；病程0.5～25年，13例有明確鼻面部外傷史；主要癥狀包括鼻塞、張口呼吸、頭昏、頭痛、耳悶、流涕、鼻出血、外鼻歪斜等；術前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇冠狀位加軸狀位CT平掃；鼻中隔偏曲呈現(xiàn)各種類型，包括“S”形、折疊狀、鉅狀突、嵴等，偏曲尤以近鼻底部多見，21例都伴有兩種以上偏曲類型；部分患者伴有鼻腔結(jié)構(gòu)性異?；虮乔槐歉]病變：下鼻甲肥大13例，中鼻甲肥大4例，泡狀中鼻甲3例，鼻竇炎癥9例，鼻息肉5例。

1.2 手術方法 （1）麻醉：所有患者均行氣管插管全麻，腎上腺素棉片收縮雙側(cè)鼻腔后，1%利多卡因加0.1%腎上腺素分3處進行黏膜下注射行局部浸潤麻醉，分別為雙側(cè)鼻底部及左側(cè)鼻中隔切口處。（2）左側(cè)鼻中隔切口及黏膜剝離：所有患者均行左側(cè)切口，在左側(cè)鼻中隔皮膚黏膜交界處弧行切口延至鼻底，根據(jù)偏曲位置切口略作前后調(diào)整，尾端偏曲者切口要略靠前。首先沿切口下緣緊貼梨狀孔邊緣向后剝離左側(cè)鼻底黏膜，將鼻底黏膜完全松解后，沿鼻底骨質(zhì)向鼻中隔方向剝離下部的鼻中隔黏膜至棘突尖端。再剝離上部的鼻中隔黏膜，至棘突尖端與鼻底剝離處匯合，此時徹底游離了左側(cè)中隔、鼻底黏膜。（3）右側(cè)鼻底輔助切口及鼻底黏膜剝離：右側(cè)在鼻內(nèi)孔處橫向切開鼻底黏膜約3 mm，剝離子探觸鼻底骨質(zhì)，向后剝離鼻底部黏膜，而后沿鼻底骨質(zhì)向鼻中隔方向剝離至偏曲處。此時鼻內(nèi)鏡放置于右側(cè)鼻腔，可觀察到黏膜下剝離子的輪廓。（4）右側(cè)鼻中隔黏骨膜剝離：經(jīng)左側(cè)切口進鏡，切開鼻中隔軟骨與周圍骨質(zhì)附著處進入右側(cè)黏骨膜下間隙，剝離右側(cè)篩骨垂直板、犁骨、腭骨和上頜骨鼻嵴，與右側(cè)鼻底剝離處匯合于偏曲處，而鼻中隔軟骨右側(cè)的黏軟骨膜不予剝離，使軟骨附著于右側(cè)黏膜上。至此，采用上下“會師”的剝離方法，雙側(cè)中隔及鼻底黏膜完全剝離，但鼻中隔軟骨仍完全附著于右側(cè)黏膜上。（5）偏曲骨質(zhì)的切除與保留：用咬骨鉗將篩骨垂直板高位偏曲的骨質(zhì)分次咬斷小塊取出，或輕微骨折后向中線復位，將下方菲薄的篩骨垂直板骨折，向中線推移而不去除。切除底部偏曲的犁鼻軟骨，鼻底骨嵴予鑿除或磨除。（6）鼻中隔軟骨的減張：在軟骨尾端縱行切除約1～2 mm寬度軟骨條，復位雙側(cè)黏膜，觀察矯正效果。如果軟骨部仍有偏斜則將軟骨上方橫行切除約1～2 mm寬度軟骨條，形成附著于右側(cè)黏膜上的方形島狀軟骨瓣，四周完全游離。縫合切口。（7）合并病變的治療：根據(jù)伴發(fā)的鼻腔結(jié)構(gòu)異常和鼻腔鼻竇病變類型進行相應手術，如下鼻甲外移、中鼻甲塑形、鼻息肉切除，鼻竇開放等手術。雙側(cè)均勻填塞硅膠管和膨脹海綿，術后3 d抽出填塞物，1周后進行鼻腔沖洗，術后2周和1個月進行門診復查。

2 結(jié)果

21例患者鼻中隔軟骨均予保留，有3例術中出現(xiàn)單側(cè)黏膜撕裂，2例發(fā)生鼻中隔血腫，打開切口清理血凝塊后重新填塞。所有患者切口愈合良好。隨訪6個月～5年，所有患者恢復順利，鼻腔通氣好，頭痛、流涕消失或減輕。體格檢查見鼻中隔居中，無粘連、鼻中隔穿孔、鼻中隔扇動、鼻內(nèi)孔狹窄或塌鼻。

3 討論

由于各種原因造成的鼻中隔偏離中線或出現(xiàn)各種形態(tài)的偏曲，導致鼻塞、鼻出血、頭痛等鼻腔功能障礙者，稱作鼻中隔偏曲。手術是解決鼻中隔偏曲的唯一方法，其目的是矯正偏曲，恢復鼻腔正常通氣引流功能，從而消除癥狀。鼻中隔偏曲矯正手術的經(jīng)典術式是Killian于1904年提出的鼻中隔黏膜下切除術，至今在多家醫(yī)院仍在使用。該術式是將鼻中隔軟骨大部切除，將軟骨四周偏曲的骨質(zhì)去除，從而解除偏曲的骨軟骨支架的支撐，使鼻中隔回復中線位。1960年Cottle介紹了鼻中隔黏膜下矯正術，不剝離對側(cè)黏軟骨膜，維持了軟骨的良好血供，將偏曲的骨質(zhì)去除，盡量保留正常的軟骨與骨質(zhì)，避免了術后鼻中隔的擺動，大大降低了穿孔的可能。其設計思路較為完美，但是由于在鼻鏡下操作部位深在、視野不清、操作困難，因此較難廣泛推廣[4]。自從上世紀70年代內(nèi)鏡應用于鼻腔鼻竇手術以及各種手術器械和設備的研制，使得鼻腔鼻竇手術有了良好的視野和操作空間，傳統(tǒng)的鼻科手術大多為內(nèi)鏡下功能性手術替代。也使得鼻科醫(yī)生對鼻中隔手術的理解進一步加深，使內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下矯正術成為共識，在矯正偏曲的前提下盡量保留鼻中隔的骨與軟骨支架，從而維護鼻中隔的生理功能。

鼻中隔偏曲主要集中于鼻中隔軟骨與周邊軟骨、骨之間的連接部位，形成3個容易偏曲的核心區(qū)域，即3條張力曲線：軟骨尾側(cè)端與鼻小柱大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，形成前位偏曲；軟骨與篩骨垂直板結(jié)合處，形成后上的高位偏曲；軟骨與犁骨、上頜骨腭突和腭骨鼻嵴交界處，形成后位偏曲以及形狀各異的鼻嵴和鉅狀突[1]。

篩骨垂直板的高位偏曲（第二張力區(qū)）多呈偏斜狀態(tài)，與鼻中隔軟骨形成鈍角，很少形成銳利棘突。此處鼻中隔雙側(cè)的黏骨膜易于剝離，不易撕裂。篩骨垂直板上部稍厚，筆者對此處進行分次咬斷以盡量保留骨質(zhì)，或輕微骨折后復位而避免大塊切除，防止出現(xiàn)術后鼻背塌陷。篩骨垂直板下部薄如紙片且較平直，輕輕壓動即可居中，也無需切除，若有黏膜撕裂也可將之置于撕裂處以防穿孔。

在3處偏曲位置中，后位和低位偏曲（第三張力區(qū)）最為常見，此處為鼻中隔軟骨、犁鼻軟骨、上頜骨腭突、腭骨鼻嵴的交匯處，偏曲形狀最為復雜，也是造成鼻中隔偏曲的最主要原因，因此是手術重點關注區(qū)域。此處的鼻嵴和鉅狀突形狀各異，嚴重的甚至呈折疊狀，同時偏曲尖端黏膜菲薄，手術中黏膜容易撕裂甚至造成穿孔[5]。對該處偏曲的矯正，雙側(cè)鼻底黏膜的充分剝離非常重要。因為偏曲位置接近鼻底，如果鼻底黏膜不能徹底松解，則必然有黏膜附著在骨嵴上，去除骨嵴時可能撕裂黏膜，而術者因有所顧忌常常導致此處偏曲骨嵴殘留，造成矯正效果不佳。如果采用傳統(tǒng)的單側(cè)進路剝離，同側(cè)鼻底黏膜可以剝離，但對側(cè)無法松解。筆者在對側(cè)鼻底做一小切口，可以充分松解對側(cè)鼻底黏膜，骨嵴兩側(cè)黏膜均能夠徹底松解，可以安全有效切除偏曲，這是筆者采用對側(cè)輔助切口的初衷。在剝離黏膜時，如果沿單一方向從上往下剝離，剝離子必須要越過棘突尖端而后折轉(zhuǎn)繼續(xù)剝離，此時的黏膜撕裂不可避免。同時對側(cè)對應處多存在凹陷甚至折疊，如果也發(fā)生了撕裂則可能會出現(xiàn)穿孔。為此，筆者設計了上下“會師”的剝離方法，在雙側(cè)均首先徹底分離鼻底部黏膜，沿鼻底向內(nèi)上方分離鼻中隔下部黏膜，而后分離上部的鼻中隔黏膜，使上下兩部分黏膜在棘突尖端“會師”，充分松解了兩側(cè)的鼻中隔、鼻底黏膜，有效地避免了黏膜的撕裂或穿孔。如果棘突尖端黏膜仍不易分離，則將偏曲骨質(zhì)輕輕壓向?qū)?cè)，使尖端向中線移位再輕輕剝離，也可采用邊矯正邊剝離的方法進行操作。偏曲嚴重者，鼻中隔軟骨的下緣即犁鼻軟骨可能成水平或折疊狀，通常需要切除，否則不能徹底松解該張力區(qū)。筆者在鼻中隔左側(cè)采用弧形切口，而右側(cè)的切口為鼻底部的橫向小切口，兩個切口不會相通亦不會交匯，因此絕無切口處穿孔之虞。

傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術去除了大部分鼻中隔軟骨，因此不存在軟骨前位偏曲（第一張力區(qū)）的問題。但是軟骨的去除產(chǎn)生了很多問題，如鼻中隔厚度和硬度減弱、呼吸時鼻中隔扇動，以及鼻中隔穿孔、鼻錐鼻尖塌陷的可能等[1，6]。隨著內(nèi)鏡技術的廣泛開展，鼻中隔手術方式逐漸改良，保留軟骨已經(jīng)成為常規(guī)，但同時前位偏曲的問題逐漸凸顯。在3條張力曲線中，前位偏曲較難處理[7-8]，在臨床上發(fā)現(xiàn)單純對3條張力曲線的減張并不能完全矯正前位偏曲，尤其是有外傷史的患者。這些患者同時存在鼻中隔軟骨上緣與鼻背軟骨連接部的偏斜，是否能夠稱之為“第四張力曲線”尚需商榷。為糾正此處偏斜，除前、下、后三條張力曲線的松解外，筆者對鼻中隔軟骨的上部也進行松解，這樣形成了鼻中隔島狀軟骨瓣，輔以雙側(cè)均勻的鼻腔填塞均能達到滿意的軟骨矯正效果。切除上方1～2 mm軟骨條不會引起塌鼻，因為其上方還保留著足夠的鼻中隔軟骨支架，隨訪結(jié)果也證實了這一點。對于前位偏曲矯正，有些作者結(jié)合傳統(tǒng)的手術方法，將中隔軟骨取出在體外塑形后回填，雖可滿意矯正軟骨部偏曲，但是有污染、感染、壞死的可能。較多作者采用的方法是將鼻中隔軟骨雙側(cè)均進行剝離，而后在軟骨凹面進行切割，使彎曲的軟骨伸展變平[4，9-10]，但雙側(cè)黏膜的剝離可能會影響軟骨血供。筆者的操作制作成島狀軟骨瓣，軟骨一直附著于右側(cè)黏膜，因此既能有效的減輕軟骨周圍張力，又保證了軟骨的血供，軟骨不會出現(xiàn)壞死，較軟骨離體塑形后回填更為可靠。鼻中隔軟骨本身極少偏曲，大多是由于四周的張力所致，因此將四周充分松解，解除了周圍骨與軟骨的牽張，中隔軟骨會逐漸恢復正常。

筆者所采用方法在島狀軟骨瓣的制作中，與目前常用的鼻中隔矯正術并無太大區(qū)別，但是經(jīng)對側(cè)輔助切口進行黏膜的剝離目前尚未見報道。經(jīng)21例臨床資料證明該方法是安全有效的，尤其是對于對側(cè)鼻底和鼻中隔下部黏膜的剝離更為便利。但是需要說明的是本方法適用于復雜的鼻中隔偏曲，尤其是雙側(cè)鼻中隔底部均有骨嵴的患者較為適用，而對于較為簡單的偏曲患者則無需加用輔助切口，因為鼻底切口有造成鼻內(nèi)孔狹窄的可能，雖然本文21例恢復較為滿意沒有該并發(fā)癥的發(fā)生。雖經(jīng)以上努力，也并不能完全避免黏膜撕裂，本文有3例出現(xiàn)單側(cè)撕裂，但是由于對側(cè)黏膜的完整、軟骨和大部分骨質(zhì)的保留，沒有出現(xiàn)穿孔，提高了手術的安全性。

綜上所述，筆者認為采用對側(cè)輔助切口、進行上下“會師”剝離、進行軟骨四周減張制作島狀軟骨瓣能夠使鼻中隔矯正手術更加安全和有效。

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（收稿日期：2013-07-23） （本文編輯：蔡元元）