【摘要】 目的：探討磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted magnetic resonance imaging，DWI）序列、磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復（fluid attenuated inversion recovery， FLAIR）序列在診斷少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH）中的應用價值。方法：對20例無顱腦疾病者及28例經(jīng)CT或腰穿證實為SAH的患者進行磁共振檢查，觀察少量SAH在DWI、FLAIR序列上的信號表現(xiàn)，比較兩種序列對病灶的顯示情況。結(jié)果：DWI、FLAIR均能顯示病灶線狀、條片狀高信號，急性期除1例DWI未清晰顯示病灶外，其他FLAIR顯示病灶范圍較DWI廣泛；亞急性及慢性期兩者顯示病變范圍相當，其中兩列慢性期DWI顯示病灶范圍較FLAIR稍大。結(jié)論：DWI、FLAIR序列相結(jié)合，對少量蛛網(wǎng)膜下腔出血敏感性更高，具有更好的診斷價值。

【關(guān)鍵詞】 蛛網(wǎng)膜下腔出血； 磁共振成像； 彌散加權(quán)成像； 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復

SAH是顱腦疾患常見的急癥之一，患者死亡率較高，幸存者常遺留神經(jīng)和認知功能障礙[1]。CT常為急性期的首選檢查方法，對于少量SAH患者，國內(nèi)外研究報道，特殊序列的MRI檢查和CT相當，甚至比CT敏感。目前FLAIR序列應用于SAH診斷報道較多。DWI序列是近年來新興的一種功能成像技術(shù)，它具有早期診斷價值及能夠在常規(guī)影像形態(tài)學發(fā)生肉眼可見的改變前探測到病變異常特點[2]，現(xiàn)已較廣泛應用于臨床各系統(tǒng)病變，尤其對早期腦梗死的診斷，但對于DWI應用于SAH的報道國內(nèi)外均較少。本研究通過與FLAIR序列對照，探討磁共振成像DWI、FLAIR序列對該疾病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例經(jīng)CT或腰穿證實SAH患者，男12例，女16例，年齡17～81歲，平均48歲。7例為急性期，21例為亞急性期或慢性期；15例為原發(fā)性SAH，13例為繼發(fā)顱腦外傷。所有病例在發(fā)病后1～30 d行MRI檢查。為證實DWI正常腦組織的水分子擴散運動和FLAIR序列對正常腦脊液的抑制程度，選擇20例健康者的DWI、FLAIR圖像作為正常對照組，其中男13例，女7例，年齡20～72歲，平均43歲。

1.2 檢查方法 MRI掃描采用Siemens ESSENZA1.5T超導磁共振機。使用頭顱線圈，常規(guī)MRI掃描橫斷位：自旋回波（SE）T1WI（TR 500 ms，TE 7.7 ms）、快速自旋回波（TSE）T2WI（TR 3870 ms， TE 77 ms）、FLAIR序列（TR 6000 ms，TE 85 ms）、DWI序列（為單次激發(fā)EPI脈沖序列，TR 3500 ms，TE 105 ms；彌散敏感系數(shù)的b值分別為0 s/mm2、1000 s/mm2），層厚均為5 mm，層間距1.3 mm。CT掃描采用Aquilion TSX-101A 16層螺旋CT，層厚7 mm，連續(xù)掃描。由兩名有經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師仔細分析圖像結(jié)果，DWI、FLAIR序列以蛛網(wǎng)膜下腔顯示高信號，CT以蛛網(wǎng)膜下腔顯示高密度影為陽性診斷依據(jù)。

2 結(jié)果

對照組20例的DWI、FLAIR圖像中，蛛網(wǎng)膜下腔均呈低信號。SAH組DWI、FLAIR顯示腦溝、腦池內(nèi)線狀、條片狀高信號，急性期除1例DWI未清晰顯示病灶外，其他FLAIR顯示病灶范圍較DWI廣泛；亞急性及慢性期兩者顯示病變范圍相當，其中兩例慢性期DWI顯示病灶范圍較FLAIR稍大；兩序列相結(jié)合對少量SAH病灶的顯示更清晰，能提高對少量SAH的診斷。

3 討論

SAH是臨床常見的顱內(nèi)出血，多由顱內(nèi)動脈瘤、外傷、高血壓、血管畸形以及凝血異常等引起。國內(nèi)外在影像方面對SAH的分期不盡相同，國外報道，3～5 d為SAH急性期[3-4]，亞急性期和慢性期略有不同；而國內(nèi)則根據(jù)黃等[5]在臨床對SAH分期標準，將1個月SAH的急性期分3個階段，即（1）1～3 d，（2）4～14 d，（3）>14 d，由此影像學SAH急性、亞急性及慢性期分別為：3 d以內(nèi)、4～14 d及14 d以后。出血的不同階段，血紅蛋白將經(jīng)歷一系列變化，從氧合血紅蛋白演變到脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白，直到形成含鐵血黃素；因為血紅蛋白及其氧化產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)與腦脊液和腦實質(zhì)之間T1、T2弛豫時間存在差異，MRI才能顯示SAH的異常信號。

CT是目前診斷急性SAH的首選檢查方法[6-7]，有時因出血量少或出血位于后顱窩，容易產(chǎn)生假陰性或假陽性結(jié)果。CT之所以能否顯示SAH時腦溝、腦池內(nèi)高密度，是因為SAH中血液成分對X射線束存在一定衰減。CT密度的高低取決于出血量以及被腦脊液稀釋的程度。若出血量少而又迅速稀釋，SAH可能呈等密度，甚至低密度，此時CT檢查會出現(xiàn)假陰性而漏診；另外若SAH發(fā)生于后顱凹，因骨骼偽影的干擾，CT有時難以明確診斷[8]，甚至會出現(xiàn)假陽性。

磁共振FLAIR序列的開發(fā)，為SAH的清晰顯示提供了一種嶄新的檢查方法，是通過在SE序列前增加一個180°反轉(zhuǎn)脈沖，從而抑制腦脊液在常規(guī)T2WI的高信號表現(xiàn)，是一種自由水（腦脊液）呈低信號的重T2WI[9]。增強了病灶/背景的對比度及病灶/腦脊液對比度，避免蛛網(wǎng)膜下腔及腦室周圍的病灶被高信號的腦脊液掩蓋，從而提高了MRI對顱腦病變的檢出與診斷能力。

SAH使腦脊液中蛋白含量增加，結(jié)合水增加，而產(chǎn)生順磁性效應，補償了腦脊液的反轉(zhuǎn)時間，縮短了腦脊液的T1值。因自由水的信號在FLAIR序列被抑制，而SAH血性腦脊液的信號不能被抑制，所以SAH在FLAIR序列上表現(xiàn)為腦溝、腦池內(nèi)高信號影；另因MRI分辨率較高，對于少量SAH，F(xiàn)LAIR序列往往也能清楚顯示[10]。本組病例除慢性期兩例顯示較DWI范圍小，其他均顯示病灶清晰，腦溝、腦池內(nèi)線條狀、條片狀高信號影。

DWI序列信號的改變可反映病灶內(nèi)水分子擴散能力受限的程度，臨床最常用于超急性期、急性期腦梗死的診斷，目前用于SAH的診斷報道較少。SAH時由于血液沉積于腦溝、腦池內(nèi)，影響了水分子的擴散，DWI序列表現(xiàn)為腦溝、腦池內(nèi)血性腦脊液彌散受限的信號表現(xiàn)，呈線狀、條片狀高信號。Shimoda等[11]應用DWI序列檢出了SAH，對于Fisher分級不同，其檢出率亦不同，對Ⅲ～Ⅳ級的檢出率為71.7%，而分級較低的只有40%。本研究DWI序列對SAH的顯示率96%（27/28），高于文獻資料，可能與本組資料出血時間相對較長有關(guān)；DWI序列除急性期顯示較FLAIR序列稍差，亞急性期及慢性期顯示與FLAIR序列相當，對一些病例慢性期甚至較FLAIR序列顯示更好，因此兩序列相結(jié)合對少量SAH病灶的顯示更清晰，能提高對少量SAH的診斷。

另外，除SAH在DWI、FLAIR顯示蛛網(wǎng)膜下腔高信號外，還可見于重癥化膿性或肉芽腫性腦膜炎、腦膜轉(zhuǎn)移性腫瘤等，但可通過結(jié)合病史、病灶部位鑒別，對不典型病例行MR增強掃描、抑脂技術(shù)等可以鑒別。

總之，隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，DWI、FLAIR等逐漸成為常規(guī)檢查序列，臨床上不但要利用好這些序列的優(yōu)勢，還要將這些序列相結(jié)合，提高MRI對少量蛛網(wǎng)膜下區(qū)出血以及對其他疾病的診斷。

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（收稿日期：2013-05-14） （本文編輯：王宇）