【摘要】 目的：觀察四肢皮膚軟組織損傷治療中使用封閉式負壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage， VSD）的臨床療效，探討護理方法。方法：回顧性總結(jié)本院2008年3月-2012年4月采用VSD治療的30例四肢皮膚軟組織損傷患者的臨床資料及護理療效。結(jié)果：30例患者創(chuàng)面經(jīng)VSD引流術(shù)后植皮完全成活。護理過程中負壓引流密閉有效，引流通暢，無感染及并發(fā)癥發(fā)生，護理結(jié)果滿意。術(shù)后隨訪0.5～3.0年，肢體外觀和功能恢復良好。結(jié)論：四肢皮膚軟組織損傷的治療中VSD可以一期封閉創(chuàng)口、減少毒素吸收，促進創(chuàng)面愈合，減輕腫脹，減少換藥次數(shù)，縮短住院時間；護理重點是密切觀察負壓密閉情況、保持引流通暢。封閉式負壓引流是四肢皮膚軟組織損傷早期治療的理想選擇。

【關(guān)鍵詞】 封閉式負壓引流； 四肢皮膚軟組織損傷； 護理

VSD是一種設(shè)計思維獨特、對傳統(tǒng)外科引流作出了重大改進的新型引流技術(shù)。這一技術(shù)明顯改善了引流效果，減輕了患者痛苦，減少了醫(yī)務人員的工作量，更為一些用傳統(tǒng)方法處理困難、療效不佳的患者，提供了新的治療可能性[1]。隨著交通業(yè)的發(fā)展，戶外活動、意外傷害的增加，四肢皮膚軟組織損傷患者日趨增多，特別是大面積的和/或合并創(chuàng)面污染、出血、感染的患者，臨床處理比較棘手。傳統(tǒng)的治療方法常需經(jīng)歷反復的換藥、清創(chuàng)，病程長，患者痛苦大，且易由于感染控制不佳等因素造成組織進一步損傷。本院2008年3月-2012年4月應用VSD技術(shù)治療30例四肢皮膚軟組織損傷患者，均取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，男26例，女4例；年齡20～60歲，平均35歲；上肢8例，下肢22例；其中銳器損傷18例，車禍傷12例。

1.2 治療方法 采用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的1次性使用VSD擴創(chuàng)材料。該材料是用縮入引流管的聚乙烯酒精水化海藻泡沫制成的醫(yī)用泡沫敷料。在徹底清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面情況，如果創(chuàng)面平整，VSD敷料直接覆蓋創(chuàng)面；如果有深部創(chuàng)腔，呈燒瓶狀或倒三角形狀，VSD敷料通過修剪塑形填充埋入創(chuàng)腔，再用生物半透膜覆蓋，覆蓋范圍應超過創(chuàng)緣3 cm以上，保持創(chuàng)面的封閉性。創(chuàng)面較大者，常用多塊VSD敷料，各引流管通過“Y”形連接管逐漸連接至脈沖式吸引器或者中心負壓吸引，調(diào)整負壓值在125～450 mm Hg（0.017～0.060 Mpa）之間，間歇負壓引流7～10 d。當出現(xiàn)生物泡沫敷料干結(jié)，灰暗有異味，而創(chuàng)面肉芽水腫不新鮮，創(chuàng)腔仍然有較大缺損，及時更換VSD敷料，直至肉芽生長新鮮呈細顆粒狀，創(chuàng)腔基本長滿，予以創(chuàng)面植皮，皮瓣縫合。

1.3 護理方法

1.3.1 保持引流的通暢 VSD材料輕度塌陷貼伏創(chuàng)面，內(nèi)管形態(tài)明顯凸現(xiàn)。各引流管連接正確，妥善固定，確保引流管由高到低位，吸引瓶放置低于傷口部位40～50 cm處。引流管長度要適宜，不影響患者體位翻身。引流通路堵塞、漏氣和透明膜下積液是應用VSD后的主要并發(fā)癥[2]。引流管無扭曲，受壓，引流管內(nèi)有液柱流動。若無液柱流動，且負壓存在，引流管的管形存在，則可能堵管。引流管中的血液凝固形成一段干涸的引出物堵塞管腔，并截斷負壓源，使VSD材料鼓起，管形消失。這時可逆行緩注入生理鹽水浸泡，待造成堵塞的引出物變軟后，重新接通負壓源吸出。若引流管內(nèi)無液柱流動，且負壓不存在，無管形，則可能存有漏氣。最常見的漏氣部位為引流管或珊式固定釘?shù)南的Ｊ椒忾]處，以及三通接頭連接處，創(chuàng)面邊緣有多量液體滲出而負壓作用未達到處、皮膚皺折處，也可能是貼膜粘貼無序?qū)е碌穆┵N空白處。發(fā)現(xiàn)漏氣要查找原因，作針對性處理。

1.3.2 保證有效的負壓引流 這是VSD應用成功的關(guān)鍵。根據(jù)創(chuàng)面大小情況調(diào)節(jié)中心吸引的壓力，一般負壓引流維持7～15 d。在使用期間，應按時巡視病房，觀察引流管有無漏氣，負壓恒定情況，VSD敷料情況。若VSD敷料干結(jié)變硬，可能是密封不嚴，VSD敷料脫醇失效，可從引流管中緩慢注入生理鹽水，浸泡VSD敷料使其重新變軟。

1.3.3 加強引流液的觀察 觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，并正確記錄。正常引流液為暗紅色血性液體，若發(fā)現(xiàn)有大量鮮紅色液體被吸出，應立即停止吸引，通知醫(yī)生，仔細檢查。創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，并做相應處理。當VSD敷料內(nèi)有壞死組織和污液殘余時，會散發(fā)出臭味或敷料上和引流管中出現(xiàn)綠色，說明壞死組織和污物在被引流中，無特殊處理，向患者做好解釋工作，每日更換引流瓶，防止逆行感染。若引流液較為渾濁，則可以1周更換1次VSD敷料。

1.3.4 心理護理 按計劃、分階段進行。應根據(jù)患者的心理特點及文化程度，患者存在的心理問題，采取相應的護理措施。入院后發(fā)放入院宣教告知書，包括入院期間基本規(guī)章制度和要求。對患者進行有關(guān)四肢皮膚軟組織損傷治療步驟的講解，加強醫(yī)患溝通，使患者充分了解傷情，宣傳專科醫(yī)生的技術(shù)水平和以前成功恢復的病例，增加患者對醫(yī)護人員的信任，減輕患者術(shù)前焦慮，穩(wěn)定患者情緒。平時多進病房，多和患者交談，鼓勵他們表達自己的焦慮、感受和疑問，給予支持和疏導[3]。了解患者的疑慮，真誠關(guān)懷和耐心安慰，及時傳遞正能量，消除恐懼、消極和悲觀情緒，提高患者對治療的依從性。多指導患者正確體位，預防壓瘡及術(shù)后康復期功能鍛煉的方法。通過親自示范，專題講座和工休座談會等形式，爭取家屬和護工的配合，加強患者的主觀能動性，強化護理干預效果。出院后電話隨訪督促并提高患者對遵囑行為和健康行為的依從性[4]。術(shù)前向患者詳細介紹VSD手術(shù)的原理，治療過程，效果，消除患者緊張情緒，增強患者對治療的信心，積極配合治療。

1.3.5 患肢護理 患者抬高20°～30°，高于心臟增加血液和淋巴回流，促進血液循環(huán)，減輕肢體的腫脹和疼痛。觀察患者的血液循環(huán)，皮膚色澤，溫度，肢體的腫脹和感覺、運動的情況。術(shù)后抬高患肢，定時更換體位，早期進行患肢肌肉收縮可以促進下肢靜脈血液回流，減輕血流因此可以預防深靜脈血栓的發(fā)生[5]。瘀滯，有效的指導患者定期變換體位，最大限度的保護患者的創(chuàng)面，從而有效的避免貼膜創(chuàng)面的受壓。

1.3.6 疼痛的護理 觀察患者疼痛的時間，部位，性質(zhì)及伴隨癥狀，通過變換體位，減小吸引的負壓值，以及合理的使用止痛藥物等有效的控制疼痛，使患者得以舒適和舒心。

2 結(jié)果

28例患者經(jīng)負壓引流7～10 d后，創(chuàng)面肉芽組織鮮紅，濕潤適中，無異常分泌液體，行二期植皮或創(chuàng)緣皮瓣間隔靠攏縫合，術(shù)后植皮和皮瓣完全成活。2例負壓引流10 d后，肉芽組織生長不滿意，更換VSD敷料后繼續(xù)負壓引流7 d，植皮成活。護理過程中負壓引流密閉有效，引流通暢，無感染及并發(fā)癥發(fā)生，護理結(jié)果滿意。

3 討論

對于四肢皮膚軟組織損傷，如合并有污染、感染或缺損較大的創(chuàng)面，多以擴創(chuàng)引流，培養(yǎng)肉芽組織，恢復創(chuàng)面的生長活力后二期閉合消滅創(chuàng)面。傳統(tǒng)治療上清創(chuàng)后要等待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移，這期間一般應用凡士林紗布、慶大霉素紗布以及碘仿紗條覆蓋創(chuàng)面進行多次換藥，使用這種方法，肉芽組織生長緩慢，無法及時有效去除分泌物和壞死組織，而且需要經(jīng)常換藥，既增加患者換藥時的痛苦，拖延住院時間，又增加了醫(yī)務人員的工作量。更有一部分患者因感染導致骨髓炎治療時間較長，以及患肢長時間制動而影響患肢功能致使療效不滿意。理想的早期處理方法應該是一期閉合創(chuàng)面和延期閉合創(chuàng)面的結(jié)合，既在清創(chuàng)后有效的覆蓋創(chuàng)面，防止創(chuàng)面的再污染，又能保證創(chuàng)面的充分引流。這時封閉式負壓引流技術(shù)是結(jié)合前述要求的比較理想的方法，優(yōu)點如下。（1）全方位持續(xù)的負壓引流可起到清除感染壞死組織以及細菌毒素及其分泌物的作用，使創(chuàng)面肉芽保持良好的生長環(huán)境，并避免感染；（2）有利于局部微循環(huán)的改善與組織水腫的消退，促進創(chuàng)面血供的恢復，加快創(chuàng)面血管及肉芽組織生成[6]。（3）創(chuàng)面在封閉負壓吸引期間一般不需要換藥，減輕了患者的痛苦，減少了醫(yī)務人員的工作量；（4）生物半透膜的封閉，隔絕了創(chuàng)面與外界的接觸，避免了院內(nèi)交叉感染，加速創(chuàng)面愈合，縮短了住院時間，患者樂于接受，提高了患者對治療的依從性。在護理方面，筆者認為使用VSD過程中保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護理的重點內(nèi)容。首先要確保壓力合適。臨床應用VSD裝置的負壓值一般為-600～-375 mm Hg。

有研究針對感染創(chuàng)面觀察不同負壓值的應用效果[7]，認為-525 mm Hg效果最為理想。有研究比較了不同負壓下創(chuàng)面肉芽組織生長的情況[8]，認為-125 mm Hg下的負壓治療效果最好。在-125 mm Hg壓力下能較快消除水腫，增加局部血流，促進肉芽組織生長[9]。另外，負壓產(chǎn)生的吸引拔升作用可刺激肉芽組織增生，充分的血供促進毛細血管的再生，充足的營養(yǎng)成分促進了肉芽組織的快速生長。因此要觀察負壓的壓力并將壓力維持在-150～-125 mm Hg。目前國外多采用Morykwas提倡的125 mm Hg負壓。而有研究認為調(diào)節(jié)壓力為-125 mm Hg，逐漸均衡負壓，根據(jù)創(chuàng)面大小維持負壓在-300～-225 mm Hg，最低不超過-450 mm Hg。筆者在臨床護理工作中也觀察到若負壓值過大，會使泡沫材料過度塌陷，引流不暢，加重創(chuàng)面組織的感染和壞死；負壓值過小又達不到預期的效果。因此，在VSD的應用過程中，針對不同的創(chuàng)面，調(diào)整不同的負壓吸引值，密切觀察創(chuàng)面周圍的血液循環(huán)以及引流的量和顏色情況，及早發(fā)現(xiàn)異常及早處理。皮膚軟組織損傷病情較重，變化多端，應引起足夠的重視。護理工作間接影響到疾病的預后，全程的心理干預和早期康復指導融為一體，并成為治療的一部分，根據(jù)患者不同時期的心理特點進行有效的護理干預和康復指導使其消除心理障礙，提高治療依從性，有利于患者心理功能和社會功能的恢復[10]。這也將成為臨床護理工作的重點和方向。

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（收稿日期：2013-06-13） （本文編輯：蔡元元）