【摘要】 目的：通過對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）小兒進(jìn)行視覺訓(xùn)練，以促進(jìn)其智力發(fā)育。方法：對15例年齡2～7個月ROP小兒實施視覺訓(xùn)練，包括光感、關(guān)注力、靈敏度、轉(zhuǎn)換能力、連續(xù)性、尋找能力、觀察力與知覺、注視人臉訓(xùn)練，并采用蓋澤爾發(fā)展量表進(jìn)行智能評估。結(jié)果：經(jīng)過訓(xùn)練，6個月前后DQ≥85分的患兒比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.9231，P<0.05）。結(jié)論：視覺訓(xùn)練能有效促進(jìn)ROP小兒智力發(fā)育。

【關(guān)鍵詞】 視覺訓(xùn)練； 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變； 智力發(fā)育

目前康復(fù)醫(yī)學(xué)在兒科領(lǐng)域中得到快速發(fā)展，在早期各種康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)以提高早產(chǎn)兒智力，對缺血缺氧性腦病，腦癱等患兒智力康復(fù)治療有很多經(jīng)驗和體會的文獻(xiàn)，但對ROP小兒智力康復(fù)訓(xùn)練少有報道，筆者嘗試對ROP小兒進(jìn)行以視覺訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)治療，其智力發(fā)育取得了提高，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2012年12月本院兒科收治患兒15例，所有患兒均確診為ROP，其中男9例，女6例；年齡2～7個月，平均5個月。

1.2 訓(xùn)練要求 以湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)中心的訓(xùn)練課程為基礎(chǔ)[1-2]，結(jié)合自身實際編制課程。訓(xùn)練要求：在環(huán)境寬敞、明亮、安靜訓(xùn)練室，由康復(fù)中心作業(yè)治療師對患兒進(jìn)行一對一的視覺訓(xùn)練，注重家長參與并教會家長共同配合訓(xùn)練；要求2～4個月小兒為5～10 min/次，5～7個月為10～15 min/次；均為2～6組/d，每組視覺刺激時間依患兒精神狀態(tài)而定，治療時機(jī)應(yīng)選擇患兒清醒合作狀態(tài)，用于視覺訓(xùn)練的教具應(yīng)多樣化且色彩鮮艷，家長配合坐在訓(xùn)練桌前，患兒由家長以端坐姿勢抱著，面向治療師。

1.3 訓(xùn)練方法

1.3.1 光感訓(xùn)練 用燈泡或手電筒做光源并蒙上各種顏色的布，在患兒清醒時，讓其注視到光源，給患兒各種光感覺刺激，促進(jìn)患兒的視覺光感的發(fā)育；還可將房間光線調(diào)暗，采取開燈1 min，關(guān)燈1 min，交替進(jìn)行，5～10次/組，2～6組/d。

1.3.2 注意力訓(xùn)練 選擇各種黑白大卡片，距患兒視線20～30 cm處，從左到右水平180°緩慢移動，如在過程中患兒中斷注視，可從右到左重新開始。每張展示20～30 s，每次約3～5 min1組，5組/d，也可選擇各種顏色的幾何圖形或卡片，依照同樣的方法訓(xùn)練來提高患兒的視覺注意力。

1.3.3 靈敏度訓(xùn)練 治療師突然出示1個大玩具放在桌面上觀察患兒的反應(yīng)。若患兒還沒有注意到可將玩具在桌面上敲打，逗引患兒注意。待訓(xùn)練到患兒能靈敏地注視到突然出現(xiàn)在桌面上各個方向的大玩具后，治療師可逐步選用越來越小的玩具，直到患兒能靈敏地注視約2 cm大小的物體。

1.3.4 轉(zhuǎn)換能力訓(xùn)練 治療師準(zhǔn)備好2個大小、顏色相同的玩具，先用一只手出示1個玩具放在桌面上，觀察患兒反應(yīng)。若患兒沒看到，可敲擊桌面，促使其注視，待患兒注視玩具4～5 s后，立刻用另一只手出示另1個玩具，放在桌面上，逗引患兒注視，這時迅速將第1個玩具撤離，觀察患兒能否將視線從第1個玩具立即轉(zhuǎn)換到第2個玩具。玩具選用宜先大后小，變化多樣，直到2塊直徑2 cm大小的方木都能視線轉(zhuǎn)換自如。

1.3.5 連續(xù)性訓(xùn)練（注意訓(xùn)練） 治療師準(zhǔn)備好大小不等、顏色各異且鮮艷、直徑約2～10 cm的球，先選擇直徑大的球訓(xùn)練，放在患兒的視野內(nèi)，待患兒注意到后，將球從訓(xùn)練桌的一端滾向另一端，剛開始訓(xùn)練時選大球，滾動幅度不宜太大，速度宜慢，以使患兒能隨滾動的球來移動視線，如不能可呼喚他的名字，使其注意，并觀察患兒視線的持續(xù)時間，通過訓(xùn)練達(dá)到注視時間不斷增加的目的。大球看好后逐漸選擇小球，直到2 cm大小的滾珠都能連續(xù)看到。

1.3.6 尋找能力訓(xùn)練 家屬抱患兒坐在距訓(xùn)練桌50～200 cm的地方，治療師將大的、顏色鮮艷的玩具（如仿真水果、毛線球、卡片等）放在桌面上，當(dāng)患兒注意看時，將玩具或球從桌子上滾下去，觀察患兒是否意識到去尋找，1種玩具訓(xùn)練5～10次，先選用大的，掉在地面上有大聲音的物體，待患兒能尋找后，再選用毛線球、卡片等小物體。

1.3.7 觀察與知覺能力的訓(xùn)練 患兒坐在桌前，治療師坐在他對面，將1個玩具小汽車或其他玩具給他玩，當(dāng)物體離開約1 m后，再用一塊大手絹蓋住將汽車或玩具蓋住，觀察他是否會主動打開蓋布去尋找，一般訓(xùn)練3～5次，每次都能自發(fā)地把覆蓋物拿開，立即找到玩具就算通過；如不能通過，可每天堅持訓(xùn)練，但每次要更換不同的玩具。

1.3.8 對人臉的注視訓(xùn)練 治療師靠近患兒（距離約20～30 cm）用微笑或聲音逗引患兒注視治療師的臉，逗引20～30 s后，治療師在患兒視線內(nèi)逗引患兒注視走動的人，若患兒沒有注視到，治療師可帶上各種顏色鮮艷的面具吸引他去看人臉也可讓家長臉上貼上一些花花貼去逗引患兒熟悉親人的臉，從而增加對親人的認(rèn)識與注視時間。

1.3.9 視感覺統(tǒng)合訓(xùn)練 患兒安靜躺在視聽感覺床墊上，打開視感覺統(tǒng)合燈組，隨著音樂利用變化多樣的視感覺燈光，訓(xùn)練患兒視感覺統(tǒng)合，15～20 min/次，1～2次/d。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以蓋澤爾發(fā)展量表測試（智測）為結(jié)果：分值DQ≥85分（正常）；分值76分≤DQ≤84分

（邊緣水平）；55分≤DQ≤75分（輕度智力低下）；

40分≤DQ≤54分（中度智力低下）。訓(xùn)練前及6個月后，各做1次智力測試。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例ROP患兒視覺訓(xùn)練前無1例DQ≥85分，訓(xùn)練6個月后4例DQ≥85分，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.9231，P=0.0476），見表1。

3 討論

早產(chǎn)兒已經(jīng)逐步成為新生兒領(lǐng)域的一個重要問題，及時發(fā)現(xiàn)并正確處理早產(chǎn)兒發(fā)生的各種臨床問題對提高早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量具有極為重要的意義[3]，早產(chǎn)兒在搶救成活后會出現(xiàn)很多并發(fā)癥發(fā)生，長期影響的疾病如中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，呼吸疾病綜合征（RDS）以及ROP，所以防治各種并發(fā)癥非常重要[4]。隨著我國新生兒搶救水平的提高，使原來不能成活的早產(chǎn)兒存活下來，ROP的發(fā)生率也相應(yīng)增加[5]。而早產(chǎn)兒嬰兒期的智能發(fā)育水平明顯落后于足月兒，胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，其日后的智能發(fā)育水平就越低[6]。ROP的患兒都會引起視力減弱，甚至失明，在其感覺發(fā)育中的視覺發(fā)育就會受到阻礙，影響這部分早產(chǎn)兒智力水平，進(jìn)一步影響今后正常的語言、認(rèn)知和社會發(fā)育[7]。

早期干預(yù)可以促進(jìn)早產(chǎn)兒智能發(fā)育，有利于防治智力低下[8]，人們通過視覺來獲取周圍客觀世界復(fù)雜信息，在人們對感知外界客觀事物所接受的信息量中，視覺占83%[9]，視覺能察覺和辨認(rèn)物體所展現(xiàn)的復(fù)雜信息，是智力發(fā)育的基礎(chǔ)，沒有視覺等感知材料作基礎(chǔ)，就不能形成表象、想象、思維、表達(dá)等一系列復(fù)雜的心理過程[10]，故提倡早發(fā)現(xiàn)、早治療。視覺功能訓(xùn)練時間長見效慢，要治療2～3個月左右，才可能看到有所進(jìn)步，因此要對每一個患兒的療效結(jié)果作充分的評價和預(yù)估，做好家長的思想工作，取得理解，讓其在各方面做好充分準(zhǔn)備并樹立信心，包括心理上、時間上、經(jīng)濟(jì)上及來自家庭等的支持。應(yīng)鼓勵教會家長共同參與，抓住患兒每天精神旺盛任何時間點訓(xùn)練，家庭是小兒與其他成員共同活動的天然場所，父母是兒童早期教育者，形成良好的親子關(guān)系，有家長的決心和配合使家庭訓(xùn)練與醫(yī)院強(qiáng)化治療得到互補(bǔ)，這樣做更能取得療效，在家庭中進(jìn)行試聽、感知覺以及運動方面的綜合訓(xùn)練，可促進(jìn)智能發(fā)育[11]。本方案里對視感知覺訓(xùn)練的同時，也加強(qiáng)了其他的感知覺刺激，例如聽感知訓(xùn)練、味覺和嗅覺訓(xùn)練、皮膚感知訓(xùn)練、知覺訓(xùn)練，同時刺激了運動、語言的發(fā)育和心理活動的發(fā)展，通過長時間的、規(guī)律的、有效的視覺訓(xùn)練，可使其視覺功能得到明顯的提高，這樣感知、運動、語言的發(fā)育也到到提高，促進(jìn)患兒智力的提高，減輕殘障。

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（收稿日期：2013-08-08） （本文編輯：蔡元元）