【摘要】 目的：探討持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）患者血清末端前腦鈉肽（NT-pro-BNP）與胰島素抵抗的關(guān)系。方法：72例CAPD患者，腹透時間均≥3個月。NT-pro-BNP的測定采用電化學(xué)發(fā)光法，放射免疫分析法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血漿胰島素水平，酶法測定空腹血糖及血尿酸水平。分析血清NT-pro-BNP水平與穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、hs-CRP、體重指數(shù)（BMI）、甘油三酯、尿酸等的關(guān)系，多元逐步回歸分析逐步回歸法分析HOMA-IR、hs-CRP、尿酸、BMI、甘油三脂、膽固醇對NT-pro-BNP的影響程度。結(jié)果：HOMA-IR與NT-pro-BNP有顯著相關(guān)關(guān)系（r=0.51，P<0.01），HOMA-IR與BMI（r=0.56，P<0.01）、甘油三脂（r=0.32，P<0.01）、尿酸（r=0.25，P<0.05）、hs-CRP（r=0.33，P<0.01）有顯著正相關(guān)關(guān)系，NT-proBNP與BMI（r=0.24，P<0.05）、hs-CRP（r=0.45，P<0.01）有顯著正相關(guān)關(guān)系。HOMA-IR、hs-CRP是腹透患者NT-pro-BNP主要影響因素。結(jié)論：在持續(xù)性不臥床腹膜透析患者NT-pro-BNP與HOMA-IR有正相關(guān)關(guān)系，HOMA-IR、hs-CRP是腹透患者NT-pro-BNP主要影響因素。尿酸、BMI、甘油三脂、總膽固醇對NT-pro-BNP的影響不大。

【關(guān)鍵詞】 腹膜透析； 末端前腦鈉肽； 胰島素抵抗

近年研究顯示NT-pro-BNP在慢性腹膜透析患者中與左心室肥厚和收縮功能障礙密切相關(guān)，并且是很強的預(yù)后指標(biāo)[1]。血NT-pro-BNP水平可作為評價腹膜透析患者心功能和容量負(fù)荷的生物學(xué)指標(biāo)[2]。胰島素抵抗（IR）在慢性腎衰竭患者中普遍存在[3]。IR與慢性腎臟病患者的心血管死亡密切相關(guān)[4]。在維持性血液透析非糖尿病患者中，HOMA-IR可以作為心血管疾病的獨立預(yù)測因素[5]，有關(guān)腹透患者血NT-pro-BNP與胰島素抵抗的關(guān)系尚不明確。為此，筆者探討腹膜透析患者血NT-pro-BNP水平與胰島素抵抗的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月-2011年12月山東醫(yī)專附屬臨沂市人民醫(yī)院門診及住院腹膜透析患者72例，其中男38例，女34例；平均年齡（61.27±15.30）歲；腹透時間均≥3個月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎29例，糖尿病腎病23例，高血壓腎損害15例，慢性間質(zhì)性腎炎5例；23例糖尿病患者均未注射胰島素，其中10例患者服用口服降糖藥，71例患者服用1～3種降壓藥，6例患者服用降脂藥。所有患者均應(yīng)用百特公司生產(chǎn)的（乳酸鹽）腹膜透析液。根據(jù)病情需要使用不同葡萄糖濃度的透析液。透析劑量6～10 L/d。均常規(guī)口服ARB、鈣拮抗劑、鐵劑及注射重組人促紅細(xì)胞生成素生成素（EPO）、補鈣降磷治療等。上述患者若發(fā)生急性冠脈綜合征、急性循環(huán)充血、腹膜炎或出口處感染，均在病情控制至少1個月后再納入。根據(jù)原發(fā)病是否為糖尿病，將所有患者分為糖尿病組與非糖尿病組，所有糖尿病患者的空腹血糖均低于170mg/dL。NT-pro-BNP、空腹血糖、HOMA-IR、BMI、尿酸及透析時間在兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他臨床指標(biāo)在兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并有潛在的惡性腫瘤；（2）慢性肝臟疾??；（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（4）慢性風(fēng)濕性心臟病及先天性心臟病；（5）使用胰島素或胰島素增敏劑。

本研究經(jīng)本院道德倫理委員會批準(zhǔn)。所有受檢對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 標(biāo)本收集及檢測指標(biāo) 所有患者晨起開始換液前，空腹8～12 h采血，離心分離血清后，-20℃保存。糖尿病患者在服用降糖藥之前采血。常規(guī)生化指標(biāo)由本院生化室檢查：NT-pro-BNP的測定采用電化學(xué)發(fā)光法，放射免疫分析法檢測hs-CRP、血漿胰島素水平，酶法測定空腹血糖及血尿酸水平。BMI=體重（kg）/身高（m2）。胰島素抵抗用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）公式進(jìn)行評價[6]，HOMA-IR=空腹血糖（mg/dL）×空腹胰島素（μU/ml）/405。血壓測量：采用汞柱血壓計，測量右上肢血壓，患者測量前至少休息15 min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用單因素方差分析或t檢驗，多元線性回歸逐步回歸法分析各變量間的關(guān)系。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HOMI-IR與NT-pro-BNP與其它臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示HOMA-IR與NT-proBNP有顯著相關(guān)關(guān)系（r=0.51，P<0.01），HOMA-IR與BMI（r=0.56，P<0.01）、甘油三脂（r=0.32，P<0.01）、尿酸（r=0.25，<0.05）、hs-CRP（r=0.33，P<0.01）有顯著正相關(guān)關(guān)系；NT-pro-BNP與BMI（r=0.24，P<0.05）、hs-CRP（r=0.45，P<0.01）有顯著正相關(guān)關(guān)系，見表2。

2.2 多元逐步回歸分析逐步回歸法分析NT-pro-BNP與其他指標(biāo)的關(guān)系 結(jié)果顯示，HOMA-IR、hs-CRP是腹透患者NT-pro-BNP主要影響因素。尿酸、BMI、甘油三脂、總膽固醇對NT-pro-BNP的影響不大，見表3。

3 討論

心血管疾病是終末期腎病患者死因的主要因素。許多導(dǎo)致心血管疾病的傳統(tǒng)危險因素如糖尿病、高齡、液體超負(fù)荷、高血壓、高血脂等在終末期腎病患者常常同時存在。血清白蛋白和CRP可以作為終末期腎病死因的有效的預(yù)測因子，但它們與炎癥和營養(yǎng)不良相關(guān)性比心血管疾病的相關(guān)性更大，其特異性較低[7]。在終末期腎病患者，血漿NT-pro-BNP濃度可以作為預(yù)測全因死亡和心血管發(fā)病率的預(yù)測因子，升高的NT-pro-BNP濃度預(yù)示著患者心肌損害和容量超負(fù)荷[8]。研究顯示，血漿NT-pro-BNP濃度與炎癥與營養(yǎng)不良指標(biāo)如CRP的有相關(guān)性[9]，本研究結(jié)果顯示，在腹膜透析患者中，NT-pro-BNP與BMI（r=0.24，P<0.05）、hs-CRP（r=0.45，P<0.01）有顯著正相關(guān)關(guān)系。腹膜透析糖尿病組患者的NT-pro-BNP、膽固醇、HOMA-IR、BMI、尿酸水平明顯高于非糖尿病組患者，提示終末期腎病患者的營養(yǎng)代謝狀態(tài)影響了血漿NT-pro-BNP水平，具體機制有待進(jìn)一步研究。

IR可以引起尿毒癥患者血脂和血糖代謝紊亂，這些紊亂已被證明能增加維持性透析患者心血管疾病發(fā)病的危險性，導(dǎo)致終末期腎病長期透析患者的死亡率增加。早期慢性腎臟?。–KD）患者就存在IR和左心室肥厚（LVH），隨著腎功能的損害加重，病變更加嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，在腹膜透析患者中，HOMA-IR與BMI、甘油三脂、尿酸、hs-CRP有顯著正相關(guān)關(guān)系，HOMA-IR與NT-pro-BNP有相關(guān)關(guān)系。多元逐步回歸分析顯示HOMA-IR、hs-CRP是腹透患者NT-pro-BNP主要影響因素。

參考文獻(xiàn)

[1] Wang A Y，Lam C W，Yu C M，et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide： an independent risk predictor of cardiovascular congestion，mortality， and adverse cardiovascular outcomes in chronic peritoneal dialysis patients[J].J Am Soc Nephrol，2007，18（1）：321-330.

[2] Papakrivopoulou E，Lillywhite S， Davenport A.Is N-terminal probrain-type natriuretic peptide a clinically useful biomarker of volume overload in peritoneal dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2012，27（1）：396-401.

[3] Kobayashi S，Maejima S，Ikeda T，et al. Impact of dialysis therapy on insulin resistance in end-stage renal disease：comparison of haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Nephrol Dial Transplant，2000，15（1）：65-70.

[4] Becker B，Kronenberg F，Kielstein J T，et al.Renal insulin resistance syndrome， adiponection and cardiovascular events in patients with kidney disease： the mild to moderate kidney disease study[J].J Am Soc Nephrol，2005，16（4）：1091-1098.

[5] Weso?owski P，Saracyn M，Nowak Z，et al. Insulin resistance as a novel therapeutic target in patients withchronic kidney disease treated with dialysis[J].Pol Arch Med Wewn，2010，120（2）：54-57.

[6] Gohda T，Gotoh H，Tanimoto M，et al.Relatonship between abdominal fat accumulation and insulin resistance in hemodialysis patients[J].Hypertens Res，2008，1（31）：83-87.

[7] ZetheliusB，Berglund L，Sundstrom J，et al.Use of multiple biomarkers to improve the prediction of death from cardiovascular causes[J].N Engl J Med，2008，358（20）：2107-2116.

[8] Gangji A S，Helal B A，Churchill D N，et al. Association between Nterminal propeptide B-type natriuretic peptide and markers of hypervolemia[J].Perit Dial Int，2008，28（3）：308-311.

[9] Paniagua R，Amato D，Vonesh E，et al. Predictive value of natriuretic peptides in patients on peritoneal dialysis： results from the ADEMEX trial[J].Clin J Am Soc Nephrol，2008，3（2）：407-415.

（收稿日期：2013-08-21） （本文編輯：蔡元元）