【摘要】 目的：探討經(jīng)鼻及經(jīng)口球囊擴張術(shù)治療環(huán)咽肌弛緩癥的可行性比較。方法：將60例腦卒中及腦外傷吞咽障礙患者隨機分為試驗組30例和對照組30例，對照組給予經(jīng)鼻球囊擴張術(shù)，試驗組給予經(jīng)口球囊擴張術(shù)，兩組均同時輔以吞咽電刺激療法、間接訓(xùn)練法及直接訓(xùn)練法。實施該操作50 d，觀察并比較兩組患者治療后較治療前心率增加的次數(shù)、患者接受率。結(jié)果：試驗組患者擴張治療后心率增加的次數(shù)明顯低于對照組，患者接受率明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)口球囊擴張術(shù)較經(jīng)鼻球囊擴張術(shù)可行性更高。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)鼻球囊擴張術(shù)； 經(jīng)口球囊擴張術(shù)； 環(huán)咽肌失遲緩

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，急性期發(fā)生率可高達37%～78%，Wang Y等的研究還表明吞咽障礙是卒中患者死亡的獨立危險因素，腦卒中后可出現(xiàn)神經(jīng)源性環(huán)咽肌失遲緩（又稱環(huán)咽肌功能障礙），據(jù)報道，在吞咽障礙患者中的發(fā)生率為6%～61%[1-3]。主要表現(xiàn)為患者感覺喉嚨中有塊狀物、食物黏于食管內(nèi)、咳嗽、飲水嗆咳等。治療環(huán)咽肌失遲緩的方法，在臨床上目前除吞咽電刺激療法、間接訓(xùn)練法及直接訓(xùn)練法等傳統(tǒng)康復(fù)手段外，近幾年通過球囊擴張術(shù)來治療環(huán)咽肌失遲緩的臨床效果已逐步得到臨床認可。國外有Katon等[4]對Wallenberg綜合征所致環(huán)咽肌失弛緩患者進行球囊擴張治療取得良好的效果，國內(nèi)有竇祖林等[5]率先利用簡便價廉的普通導(dǎo)尿管擴張環(huán)咽肌失弛緩患者。在臨床操作中，有經(jīng)口球囊擴張及經(jīng)鼻球囊擴張兩種方式，這兩種擴張方式已有報道證明效果無明顯異常，而這兩種擴張方式可行性有無差異并無相關(guān)研究報道。為了探討兩種擴張方式可行性比較，本科在2010年1月-2012年8月對60例吞咽障礙的患者分別采用經(jīng)鼻腔和經(jīng)口腔兩種球囊擴張方式治療環(huán)咽肌失遲緩，并進行對照性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2013年3月來本院康復(fù)中心進行康復(fù)治療的環(huán)咽肌失弛緩患者60例，其中腦卒中患者32例，腦外傷患者28例，均符合1995年全國第四次腦血管病會議的診斷標準，并經(jīng)腦CT、MRI檢查確診，吞咽功能經(jīng)視頻吞咽造影檢查確診為環(huán)咽肌失弛緩癥。所有患者神志清，生命體征平穩(wěn)，均無口腔、咽及食管結(jié)構(gòu)異常，無嚴重認知障礙或精神障礙（MMSE<12分）。所有患者按照隨機編號法分為試驗組和對照組，其中試驗組30例，男17例，女13例，平均（59±4.1）歲，病程（28±4.5）d；對照組30例中男18例，女12例，平均（58±5.1）歲，病程（30±4.1）d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 兩組均根據(jù)患者情況給予攝食間接訓(xùn)練、攝食直接訓(xùn)練法、吞咽電刺激等康復(fù)訓(xùn)練改善患者的吞咽功能，對照組給予經(jīng)鼻球囊擴張術(shù)，試驗組給予經(jīng)口球囊擴張術(shù)。導(dǎo)尿管選用14號普通導(dǎo)尿管。治療前與患者溝通，告知其康復(fù)治療的目的、方法及進行球囊擴張術(shù)中的注意事項?；颊弑硎纠斫獠⑴浜?。

1.2.1 經(jīng)鼻球囊擴張術(shù) 由醫(yī)生及護士各一名，配合操作。物品準備：14號乳膠球囊導(dǎo)導(dǎo)管、滅菌生理鹽水、10 ml注射器1支。插管前采用1%～2%的利多卡因?qū)颊哌M行鼻孔內(nèi)黏膜局部麻醉約10 min。導(dǎo)尿管使用前，先將5 ml生理鹽水注入導(dǎo)尿管內(nèi)，使球囊充盈，檢查導(dǎo)尿管球囊是否完好無損，然后抽出水后備用。由護士按插鼻飼管操作常規(guī)將備用的導(dǎo)尿管經(jīng)麻醉后的鼻孔插人患者食道內(nèi)，確定導(dǎo)尿管進入食道且球囊完全通過環(huán)咽?。ㄒ话悴迦碎L度約為28～30 cm），將導(dǎo)尿管交給醫(yī)生保持導(dǎo)尿管在食道內(nèi)的位置。護士用注射器抽取10 ml水，向球囊內(nèi)注入適量的生理鹽水約5～8 ml，使球囊擴張，頂住針栓以防止水逆流回針筒。醫(yī)生將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感時，用記號筆在導(dǎo)尿管鼻孔出口處作標記，以作為再次擴張時參考點。然后囑護士抽出適量水（根據(jù)環(huán)咽肌緊張程度），球囊拉出通過環(huán)咽肌下緣后，醫(yī)生應(yīng)盡量控制球囊置于食管狹窄處，持續(xù)保持1～2 min后拉出，當拉出阻力銳減或有滑過的感覺時，此時球囊已脫出環(huán)咽肌上緣。此時醫(yī)生囑護士迅速將球囊中的水抽出，避免患者窒息，保證患者安全。重復(fù)上述操作過程15～20次，自下而上牽拉球囊通過食道入口，最大注水量20 ml。治療1次/d，需要約半小時。環(huán)咽肌的球囊容積每天增加0.5～1 ml較為合適。擴張后給予地塞米松、α-糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入，預(yù)防呼吸道黏膜水腫。治療最高限為50 d評價療效。

1.2.2 經(jīng)口球囊擴張術(shù) 經(jīng)口腔插導(dǎo)尿管，其余擴張方法同對照組，插管前無需麻醉，術(shù)后不霧化。也可以單人操作。

1.2.3 吞咽電刺激 采用美國產(chǎn)Vitalstim神經(jīng)肌肉低頻電刺激儀。治療參數(shù)：雙向方波，波寬700 ms，固定頻率范圍30～80 Hz，刺激強度7～10 mA。

1.2.4 間接訓(xùn)練法 指未經(jīng)口進食前，對吞咽相關(guān)功能所做的基礎(chǔ)訓(xùn)練。從預(yù)防廢用性功能低下、改善攝食-吞咽相關(guān)器官的運動及協(xié)調(diào)動作入手，為經(jīng)口攝食做必要的功能性準備。

1.2.5 直接訓(xùn)練法 直接應(yīng)用食物為患者進行吞咽功能訓(xùn)練。以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，隨著間接訓(xùn)練帶來的功能改善，以階梯式推進。

1.3 觀察指標

1.3.1 心率 分別統(tǒng)計兩組治療前及治療后30 s內(nèi)患者心率，并計算治療后較治療前心率增加的次數(shù)，此數(shù)值即為患者心率波動的范圍，并以此作為患者在插管過程中是否痛苦或緊張的客觀指標。

1.3.2 接受率 患者的接受率是指患者在插管前后均表示接受、插管時主動配合、并能堅持此項操作，不接受的患者指對此項操作不能耐受、拒絕接受此項操作者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療50 d后，試驗組患者治療后較治療前心率的增加次數(shù)（7.31±2.21）次明顯低于對照組的（12±2.34）次，患者接受率71.2%明顯高于對照組的43.3%，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

吞咽障礙嚴重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量，及時有效地進行康復(fù)訓(xùn)練可改善患者的吞咽功能，早期訓(xùn)練還可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮[6-7]。環(huán)咽肌位于咽下縮肌的下緣，是食道上括約肌，在正常生理狀態(tài)下，它是防止腹壓增高時食物反流到咽部及吸氣時阻止空氣吸入胃部的一道重要屏障[8]，Steinhagen等[9]觀察了60例有吞咽障礙表現(xiàn)的初次卒中患者，他們認為外側(cè)延髓損傷可引起食管上括約肌開放不全，環(huán)咽肌失遲緩一般包括環(huán)咽肌松弛/開放不能、環(huán)咽肌松弛/開放不完全或松弛/開放時間不當，導(dǎo)致吞咽困難，通過視頻吞咽造影檢查可以明確診斷。以往的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)環(huán)咽肌失遲緩經(jīng)傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練療效欠佳，目前首選治療是局部分級多次球囊導(dǎo)管漸進均勻性擴張術(shù)[10]。在本科導(dǎo)尿管球囊擴張有經(jīng)鼻及經(jīng)口兩種擴張方式，郭鋼花等[11]曾通過臨床研究證實兩種方式的療效并無明顯差異，那么在臨床中，這兩種擴張方式對于患者的可行性是否有顯著性差異并無相關(guān)研究證實。

吞咽障礙的患者常常發(fā)生焦慮、抑郁和悲觀等心理問題，因此心理康復(fù)也不容忽視[12]。在本試驗中，研究的重點側(cè)重于患者的感受，如患者的心率變化、患者的接受率等指標，通過這些指標，可以得出哪種擴張方式更易被患者的接受，從而可以指導(dǎo)在以后的治療中，采取更恰當?shù)闹委煼绞皆诘玫较嗤R床療效的情況下盡量減少患者的痛苦。在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)：經(jīng)口球囊擴張術(shù)術(shù)后患者的心率變化小于經(jīng)鼻球囊擴張術(shù)術(shù)后患者的心率變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在患者的接受率方面經(jīng)口球囊擴張術(shù)較經(jīng)鼻球囊擴張術(shù)更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。通過以上數(shù)據(jù)可以看出，經(jīng)口球囊擴張術(shù)較經(jīng)鼻球囊擴張術(shù)更易較患者接受，原因推測有以下幾種：（1）導(dǎo)尿管對鼻腔有強烈的刺激，給患者帶來極度的不適和疼痛的同時，還可使患者出現(xiàn)精神緊張、心率加快、血壓升高、上消化道肌群肌張力增加等臨床表現(xiàn)[13]。當上消化道肌群肌張力的增加，特別是咽喉部肌肉的痙攣時，大大增加了導(dǎo)尿管插入時的阻力和難度，口腔插管時則避免了該誘發(fā)因素；（2）吞咽障礙的患者往往伴隨咽部反射的下降，經(jīng)口腔吞咽導(dǎo)尿管時惡心、疼痛等不適較輕；（3）經(jīng)口腔插導(dǎo)尿管，比較符合人們經(jīng)口進食的生理規(guī)律；（4）經(jīng)鼻球囊擴張時，注水導(dǎo)尿管通過環(huán)咽肌后，進入喉前庭水平，這時如果沒有迅速地把水抽出，注水的氣囊可能會導(dǎo)致患者強烈的窒息感，故患者較易排斥經(jīng)鼻球囊擴張，而經(jīng)口球囊擴張無此種現(xiàn)象?？赡苁腔谝陨显?，患者對于經(jīng)口球囊擴張更易配合，情緒較平穩(wěn)，總的治療比較順利。 綜上所述，經(jīng)口球囊擴張術(shù)較經(jīng)鼻球囊擴張術(shù)在臨床中有更高的可行性。

參考文獻

[1] Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke incidence，diagnosis，and pulmonary complications[J].Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

[2] Wang Y，Lim L L Y，Heller R F，et al.A prediction model of 1-year mortality for acute ischemic stroke patients ^1，2[J].Arch Phys Med Rehabil，2003，84（7）：1006-1011.

[3]徐勝春，涂麗莉，劉業(yè)，等.吞咽功能障礙患者環(huán)咽肌切跡的出現(xiàn)率[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（1）：51-53.

[4] Katoh J，Hayakawa M，Ishihara K，et al.Swallowing rehabilitation using balloon catheter treatment evaluated by videofluorography in an elderly patient with Wallenberg’s syndrome[J].Nihon Ronen Igakkai zasshi.Japanese journal of geriatrics，2000，37（6）：490-494.

[5]竇祖林，萬桂芳，王小紅，等.導(dǎo)尿管球囊擴張治療環(huán)咽肌失弛緩癥2例報告[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28（3）：166-170.

[6]趙月暉，張宏宇.急性腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)訓(xùn)練及護理[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17（18）：101-103.

[7]蔣文靜.腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)治療的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（4）：66-67.

[8] Mu L，Sanders I.Muscle fiber-type distribution pattern in the human cricopharyngeus muscle[J].Dysphagia，2002，17（2）：87-96.

[9] Steinhagen V，Grossmann A，Benecke R，et al.Swallowing disturbance pattern relates to brain lesion location in acute stroke patients[J].Stroke，2009，40（5）：1903-1906.

[10] Wang A Y，Kadkade R，Kahrilas P J，et al.Effectiveness of esophageal dilation for symptomatic cricopharyngeal bar[J].Gastrointestinal endoscopy，2005，61（1）：148-152.

[11]郭鋼花，李哲，關(guān)晨霞，等.不同方式球囊擴張治療環(huán)咽肌失弛緩癥的療效分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（12）：909-912.

[12]劉孟花.腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)護理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（35）：62-63.

[13]張通.腦卒中的功能障礙與康復(fù)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2006：341-342.

（收稿日期：2013-08-29） （本文編輯：歐麗）