【摘要】 目的：分析胎盤早剝的高危因素、臨床特點及母嬰并發(fā)癥，探討妊娠晚期胎盤早剝的預防、誤診原因、早期診斷及正確處理，以降低孕產婦及圍生兒的死亡率。方法：對78例胎盤早剝患者的臨床資料進行回顧性分析，重型組46例，行剖宮產分娩45例（97.8%）；輕型組32例，剖宮分娩18例（56.3%）。分析發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)及母兒預后。結果：妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的首要高危因素，占48.7%（38/78）。兩組年齡、孕周、胎次、產后出血比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組產時出血率、DIC、子宮次全切除、新生兒窒息、死胎率和死亡率差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組剖宮產率、子宮-胎盤卒中率比較，重型組均大于輕型組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：胎盤早剝的早期診斷應注意病史及臨床表現(xiàn)，動態(tài)觀察病情變化。早期診斷、及時處理、適時終止妊娠，改善母兒預后。

【關鍵詞】 胎盤早剝； 診斷； 處理； 預后

胎盤早剝是中、晚期妊娠出血的重要原因之一，大多見于妊娠28周以后，50%發(fā)生于臨產之前[1]，是妊娠期嚴重的并發(fā)癥。具有起病急、病情重、臨床早期診斷困難、易誤診、預后差的特點，嚴重危及母兒生命安全。早期正確診斷、及時處理、可以改善預后，極大地減少孕產婦及新生兒的死亡率?，F(xiàn)將本院近3年來78例胎盤早剝患者的臨床資料作回顧性分析，為臨床早期診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2013年1月在本院住院分娩共14 764例孕婦，診斷為胎盤早剝者78例，發(fā)生率0.53%（78/）。其中重型組46例，占58.97%（46/78）；輕型組32例，占41.03%（32/78）。年齡16～42歲，平均（27.6±2.4）歲、孕周22+3～42+4周、孕次1～6次。經產16例，占20.51%（16/78），初產62例，占79.49%（62/78）。兩組比較年齡、孕周、胎次、產后出血差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷方法 根據胎盤剝離面積將胎盤早剝分為輕、重兩型。輕型相當于SherⅠ度，重型相當于SherⅡ、Ⅲ度[2]。（1）輕型：以外出血為主，胎盤剝離面積不超過胎盤面積的1/3，體征不明顯。（2）重型：以內出血或混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，伴有較大的胎盤后血腫。術后檢查胎盤見暗紅色血塊牢固粘連于胎盤母體面，去除血塊可見胎盤壓跡。

1.3 輔助檢查 實驗室：血紅蛋白<60 g/L者6例，占7.69%（6/78）。60～90 g/L者25例，占32.05%（25/78）。血纖維蛋白原<150 mg/L者2例，占2.56%（2/78），血小板<100×109/L者5例，占6.41%（5/78）。彩色超聲：提示胎盤早剝者21例，占26.9%（21/78）。

1.4 胎盤剝離面積及出血量 胎盤全部剝離者5例，占6.41%（5/78）；剝離面積超過1/2者18例，占23.1%（18/78）；剝離面積1/3以下者43例，占55.1%（43/78）；剝離面積1/4以下者12例，占15.4%（12/78）。平均出血量680.50 ml，其中≥500 ml者17例，占21.8%（17/78）；200～490 ml者61例，占78.2%（61/78）；失血性休克4例，占5.1%（4/78）。失血量最多為2600 ml，輸血量最多為輸同型去白紅懸8 u、血漿800 ml。

1.5 新生兒療效評價 阿氏評分是評價新生兒出生時窒息嚴重程度的方法。在嬰兒出生后1、5、10 min，分別對心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色五項指標進行評分。1 min評分僅是窒息診斷和分度依據，5 min及10 min評分有助于判斷復蘇效果及預后。每項0～2分，滿分10分。評價標準：0～3分為重度窒息；4～7分為輕度窒息；8～10分為正常新生兒。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胎盤早剝發(fā)病誘因 妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要誘因，占48.7%（38/78），其次為胎膜早破，占15.4%（12/78），再次為外傷及性生活，占7.69%（6/78），見表1。

2.2 胎盤早剝的癥狀及體征 主要表現(xiàn)為突發(fā)性的持續(xù)性腹痛、宮底升高、板狀腹、陰道出血及胎心異常，見表2。

2.3 胎盤早剝與孕產婦預后 輕型胎盤早剝者32例，發(fā)生率41.0%（32/78）；重型胎盤早剝者46例，發(fā)生率59.0%（46/78）。重型胎盤早剝的剖宮產率、子宮-胎盤卒中率均大于輕型胎盤早剝者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組產時出血、DIC、子宮次全切比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 胎盤早剝與圍生兒預后 兩組新生兒的重度及輕度窒息率、死胎率和死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），見表4。

3 討論

胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，是臨床較少見的產科急癥之一，原因不明?？赡芘c孕婦血管病變、機械性因素、宮腔內壓力驟減、子宮靜脈壓突然升高、孕婦有血栓形成傾向、多胎妊娠、胎膜早破等有關。其發(fā)病機制是胎盤部位的底蛻膜螺旋小動脈痙攣，引起遠端毛細血管缺血壞死、破裂出血、形成血腫并逐漸擴大，使胎盤與子宮壁分離[3]。隨胎盤早剝面積加大，剝離壞死組織進入母體循環(huán)，激活外源性凝血途徑，造成血小板及纖維蛋白原等凝血因子大量消耗，導致DIC[4]。

3.1 胎盤早剝的誘因 胎盤早剝的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，其與妊娠期高血壓疾病有明顯的關系[5]，妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要誘因，妊娠期合并高血壓發(fā)生胎盤早剝者較正常妊娠高5倍[1]。由于子宮-胎盤血流灌注不足，特別是重癥患者，其胎盤絨毛發(fā)生出血、壞死、梗塞而形成胎盤后血腫以致胎盤早剝，病情嚴重者出現(xiàn)失血性休克。其次為胎膜早破，原因可能與宮腔感染、嗜中性粒細胞的侵潤使蛻膜凝血功能障礙或蛻膜的細胞粘附減弱有關[6]。胎膜早破發(fā)生胎盤早剝是未破膜孕婦的3.58倍，當合并宮內感染時，發(fā)生胎盤早剝的危險系數上升為9.03[7]。再次為腹部外傷、性交、胎盤早剝病史、宮腔內壓力驟減、高齡、多胎妊娠、羊水異常等。

3.2 胎盤早剝的診斷 胎盤早剝的早期診斷極為重要，主要以病史、體征為依據。最常見的典型癥狀是突發(fā)性的持續(xù)性腹痛伴陰道出血，國內發(fā)生率0.46～2.1%，再發(fā)率8.8%[7]。圍生兒死亡率為11.9%，是無胎盤早剝的25倍[8]。前次妊娠合并胎盤早剝的婦女再次妊娠后發(fā)生胎盤早剝的風險是無早剝病史患者的15～20倍，且早剝孕周提前1～3周[9]。

典型癥狀的胎盤早剝不難做出診斷，具有發(fā)病急、突發(fā)性的持續(xù)性腹痛伴陰道出血、板狀腹、子宮高張無間歇、宮底升高、壓痛明顯、陰道出血與貧血不成正比、胎心異常或消失。B超提示：胎盤附著處增厚或胎盤后血腫。胎監(jiān)：胎心基線持續(xù)偏低、頻發(fā)晚期減速、胎心急劇下降。

胎盤早剝通?？梢砸罁∈纷龀稣_診斷，最終證實為胎盤早剝的患者大約80%合并不同程度的陰道流血，20%為隱匿性胎盤早剝，可能誤診。有陰道少量出血的輕型胎盤早剝極易誤診為先兆臨產、早產或前置胎盤。胎盤早剝應與先兆子宮破裂相鑒別，及時了解有無肝、腎功能異常及凝血功能障礙。當胎盤附著于子宮前壁，如出現(xiàn)子宮高張、腹部隱痛、壓痛或伴有反跳痛、陰道出血或不伴有陰道出血、胎心異常者，B超提示：胎盤增厚、胎盤后血腫或胎盤回聲不均時、可確診胎盤早剝。發(fā)現(xiàn)不明原因的血色素短期急劇下降、胎兒宮內缺氧、頻發(fā)晚期減速可以確診胎盤早剝。

妊娠期高血壓疾病的胎盤床血管病變可致胎盤早剝，其治療中如果出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹不適、子宮高張、子宮局部壓痛、肉眼血尿、伴有胎心異常或消失的應高度懷疑胎盤早剝。對無明顯誘因的陰道中量或多量流血、伴有或不伴有血塊、胎心正常無其他陽性體征的，排除前置胎盤后應高度懷疑胎盤早剝。對懷疑胎盤早剝者，應定期復查血常規(guī)、凝血四項、血小板。妊娠早期、中期反復出現(xiàn)陰道出血的，這一癥狀是胎盤早剝的危險因素。

3.3 誤診原因 B超是目前產前診斷胎盤早剝的重要輔助檢查，可協(xié)助了解胎盤附著部位及胎盤早剝的程度，明確胎兒大小及存活情況。單純或過分依賴B超極易誤診或漏診，超聲陰性不能排除胎盤早剝。B超診斷胎盤早剝陽性率約15%[2]。B超聲像圖表現(xiàn)為：（1）胎盤邊緣血腫；（2）胎盤后血腫；（3）胎盤不同程度增厚；（4）胎盤與子宮壁之間新月形液性暗區(qū)；（5）彩色多普勒顯示剝離部位胎盤基底部血流缺失，血腫區(qū)域無血流信號[10]，（6）絨毛膜板向羊膜腔隆起。如B超未發(fā)現(xiàn)早剝或不能肯定時不可盲目排出胎盤早剝的可能。對無原因的早產，當抑制宮縮無效或癥狀逐漸加重伴有胎心率的改變和胎監(jiān)出現(xiàn)基線變異差時，應考慮胎盤早剝的可能?？s宮素引產，出現(xiàn)宮縮過強致胎兒宮內窘迫，對癥治療后胎心無明顯改善的應考慮胎盤早剝。當胎盤附著于子宮后壁時僅表現(xiàn)為腰痛、盆腔深部持續(xù)性隱痛的極易漏診，應嚴格依據臨床體征綜合分析，結合胎監(jiān)動態(tài)觀察胎兒宮內情況，正確診斷，及時處理。對不明原因的宮內死胎，特別是孕婦較胖腹部脂肪較厚且伴有水腫的，因臨床體征不明顯極易漏診。

3.4 胎盤早剝的治療 胎盤早剝對母嬰危害極大，母嬰預后取決于處理是否及時恰當。一旦確診，應及時終止妊娠。終止妊娠的方式根據母兒情況、早剝程度、宮口開大等綜合考慮，以剖宮產為主。對于Ⅰ度胎盤早剝，患者一般情況良好，宮口已開大，胎心正常，短時間能結束分娩的可陰道分娩。同時人工破膜使羊水緩慢流出，嚴密觀察心率、血壓、宮底高度、羊水性狀、陰道出血及胎兒情況，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或胎兒宮內窘迫，立即剖宮產結束分娩。對于Ⅱ度、Ⅲ度胎盤早剝者，胎兒多因缺氧而發(fā)生嚴重宮內窘迫而死亡，無論胎兒是否存活立即在備血及做好新生兒搶救情況下剖宮分娩。因為剖宮產能迅速取出胎兒、胎盤，促進子宮收縮，減少出血，迅速阻斷促凝物質繼續(xù)進入母血循環(huán)[11]，減少產婦子宮-胎盤卒中及DIC的發(fā)生。

剖宮產術前常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能及傳染病并備新鮮血液、血漿、血小板等。胎兒娩出后，立即子宮底注射縮宮素針20單位，靜脈加管縮宮素針20單位、加瓶20單位?？ㄇ傲兴匕倍∪坚?50 μg宮底注射預防出血。對于子宮不收縮或嚴重的子宮-胎盤卒中致無法控制大出血的行子宮捆綁術，結扎子宮動脈上行支。對于DIC早期給予肝素，當DIC危機患者生命時，在快速輸新鮮血液、冰凍血漿及凝血因子的同時行子宮次全切除術。

3.5 胎盤早剝的預防 胎盤早剝對母兒預后影響極大，貧血、剖宮產率、DIC發(fā)生率均升高。新生兒窒息率、早產率、圍生兒死亡率均明顯升高。因此對妊娠期高血壓疾病，特別是子癇前期患者要加強監(jiān)護、及時治療、適時終止妊娠。妊娠晚期避免腹部外傷及性生活，避免長時間仰臥以減少胎盤早剝的發(fā)生。

產前保健是降低圍產期母嬰并發(fā)癥，保護母嬰健康的重要措施。因此應建立健全孕產婦三級保健制度，加強圍產期保健。定期進行血常規(guī)、凝血功能及B超檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常如妊娠期高血壓疾病、慢性腎盂腎炎、糖尿病等，早期干預。嚴格掌握縮宮素使用指征，人工破膜在宮縮間歇進行；高危妊娠時禁止做倒轉術以減少胎盤早剝的發(fā)生，降低母兒死亡率。

參考文獻

[1]王淑賢.實用婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：242.

[2]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：118-119.

[3]紹孝洪，蔣來明.急診醫(yī)學[M].上海：科學技術出版社，2001：911-914.

[4] Thachil J， Toh C H.Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management [J].Blood Eev，2009，23（4）：167.

[5]夏玉紅.胎盤早剝70例臨床診治分析[J].中國婦幼保健，2011，3（9）：1322.

[6]黃紅琴，56例胎盤早剝臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，7（1）：78.

[7]胡喬飛.胎盤早剝經陰道分娩臨床病例探討[J].中國婦幼保健，2012，11（32）：5066-5067.

[8]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：113-115.

[9]陳穎，張建平.胎盤早剝的早期診斷[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，6（6）：420.

[10]樸京玉，胎盤早剝的超聲診斷體會[J].中國婦幼保健，2011，12（34）：5470.

[11]林南娟，重度子癇前期并發(fā)胎盤早剝的臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25（16）：2733.

（收稿日期：2013-05-21） （本文編輯：王宇）