【摘要】 目的：分析在使用輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石的過程中遇到的各種困難和失敗的原因，積極尋找處理方法。方法：總結(jié)2003年5月-2012年7月期間使用輸尿管硬鏡行鈥激光碎石，其中108例發(fā)生不同程度的進(jìn)鏡和碎石困難臨床資料。結(jié)果：108例輸尿管結(jié)石患者中，35例是由于輸尿管開口異常（包括輸尿管開口和壁內(nèi)段狹窄32例、開口囊腫3例），23例結(jié)石被息肉包裹，27例輸尿管上段結(jié)石合并結(jié)石下方輸尿管扭曲狹窄。3例輸尿管鏡被輸尿管鉗包，進(jìn)退鏡困難。20例輸尿管上段結(jié)石漂移至腎盂。結(jié)論：輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石中有進(jìn)鏡受阻，碎石困難，結(jié)石容易返回到腎盂內(nèi)等困難，正確的處理，可以提高手術(shù)的有效性和安全性，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵字】 輸尿管結(jié)石； 輸尿管硬鏡； 鈥激光

輸尿管硬鏡下配合鈥激光或者氣壓彈道碎石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石的主要微創(chuàng)治療方法之一，代替了原來許多需要開放手術(shù)和ESWL術(shù)治療的輸尿管結(jié)石。本研究對(duì)于其處理方法進(jìn)行探討和總結(jié)，以提高微創(chuàng)手術(shù)的成功率和降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2003年5月-2012年7月期間用輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石取得了滿意的療效，但其中108例在進(jìn)鏡和碎石過程中出現(xiàn)了不同程度的困難，其中男86例，女22例，年齡23～68歲，平均36.2歲。結(jié)石位于中下段62例，上段46例，結(jié)石直徑約0.6～2.0 cm，平均1.1 cm?；颊呷朐汉缶蠦超、KUB、IVP或者CT等檢查明確診斷?；颊咝g(shù)前均做好三大常規(guī)、肝腎功能及血糖、電解質(zhì)、出凝血時(shí)間、心電圖和胸片等檢查。

1.2 手術(shù)儀器 德國(guó)多尼爾公司鈥激光機(jī)（30 W），無錫大華公司鈥激光機(jī)（45 W）。Wolf F8/9.8和Wolf F6.8/8輸尿管硬鏡。國(guó)產(chǎn)的低壓灌注泵，Cock公司生產(chǎn)勺形套石籃，M親水血管造影導(dǎo)絲，F(xiàn)4輸尿管導(dǎo)管。

1.3 手術(shù)方法 所有的患者均在椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉下手術(shù)，患者取截石位，術(shù)中依據(jù)結(jié)石位置調(diào)節(jié)采用頭高足低位和/或術(shù)側(cè)下肢稍下垂（Motola 體位）。首先經(jīng)尿道插入F8的紅色單腔導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱，然后在其引導(dǎo)直視下經(jīng)尿道進(jìn)鏡入膀胱，找到患側(cè)的輸尿管開口，在親水導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管的指引下，采用旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡法，通過輸尿管的壁內(nèi)段，在導(dǎo)絲的指引下緩慢進(jìn)鏡，到達(dá)結(jié)石下方，使用鈥激光1.0～2.5 J/8～10 Hz將結(jié)石碎為直徑<2 mm碎塊。術(shù)后常規(guī)放置F5～7的雙J管2～4周，如有狹窄或者穿孔放管時(shí)間延長(zhǎng)至4～8周，保留導(dǎo)尿1～2 d。術(shù)后第2天復(fù)查KUB。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管開口異常35例，其中輸尿管開口狹小20例，行輸尿管開口擴(kuò)張術(shù)，在導(dǎo)絲指引下行輸尿管擴(kuò)張管擴(kuò)張后進(jìn)入，壁內(nèi)段狹窄12例，其中有7例給予F8的輸尿管擴(kuò)張管擴(kuò)張后采用F6.8/8硬性輸尿管鏡進(jìn)入，有5例仍然無法進(jìn)入在導(dǎo)絲的指引下置入F5的雙J管，兩周后二期手術(shù)碎石成功。有3例為輸尿管開口囊腫，用電切鏡去除囊腫壁或者用導(dǎo)絲挑破囊腫后進(jìn)入。

2.2 輸尿管結(jié)石被息肉包裹23例，其中包括結(jié)石下方息肉增生和在碎石的過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)石縫隙之間有息肉生長(zhǎng)。

2.3 輸尿管上段結(jié)石合并下方扭曲狹窄27例，通過改變體位，托起腎臟，使用擴(kuò)張器及輸尿管硬鏡擴(kuò)張成功15例，4例使用鈥激光切開狹窄環(huán)后進(jìn)入，4例插入導(dǎo)絲，置入雙J管后，二期ESWL術(shù)后治愈。3例單純置入雙J管，二期兩周后再次鈥激光碎石成功。1例輸尿管穿孔后改開放手術(shù)輸尿管切開取石術(shù)后治愈。

2.4 輸尿管上段結(jié)石漂移至腎盂20例。在術(shù)中使用cock公司生產(chǎn)勺形套石籃的情況下，仍然有20例結(jié)石有部分碎塊漂移至腎盂，并且其中碎塊>5 mm，跟進(jìn)腎盂成功碎石10例，另外10例置入雙J管后，后行ESWL術(shù)，擊碎結(jié)石排出。

3 討論

隨著我國(guó)腔內(nèi)泌尿外科的飛速發(fā)展，輸尿管鏡下鈥激光腔內(nèi)碎石治療輸尿管結(jié)石已經(jīng)被證實(shí)是一種安全有效的治療方法[1]。鈥激光（holmium：YAG laser）是目前眾多外科手術(shù)用激光中較新的一種、為脈沖式激光，工作介質(zhì)是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥，波長(zhǎng)為2100 nm，可通過軟光纖傳送，特別適合泌尿外科的腔內(nèi)手術(shù)。其具有以下特點(diǎn)：組織穿透度淺<0.4 mm，可用于精確的外科切割和止血；高能脈沖式固體激光、脈沖持續(xù)時(shí)間僅為0.25 ms、遠(yuǎn)小于組織的傳導(dǎo)熱時(shí)間（1 ms）。在如此短的時(shí)間內(nèi)，激光的峰值功率高達(dá)10～20 kW，足以粉碎各種成分的結(jié)石[2]，同時(shí)其對(duì)軟組織具有汽化、切割和止血等功能，對(duì)輸尿管腔內(nèi)出血、息肉、狹窄可同時(shí)進(jìn)行處理。鈥激光和輸尿管硬鏡的有機(jī)結(jié)合成為治療輸尿管結(jié)石的首選。但是在臨床工作中，行輸尿管鏡檢查和治療的過程中，也出現(xiàn)了一些進(jìn)鏡和碎石等方面的困難，甚至導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如輸尿管黏膜損傷、穿孔、輸尿管撕脫等的發(fā)生，導(dǎo)致手術(shù)失敗，患者承擔(dān)不必要的后果，所以該問題值得探討。

輸尿管進(jìn)鏡受阻是行輸尿管碎石失敗的一個(gè)重要的原因，通常分為輸尿管鏡端進(jìn)入輸尿管開口困難和進(jìn)入輸尿管后上行困難兩種[3]。當(dāng)輸尿管開口狹小、導(dǎo)絲能夠插入輸尿管時(shí)，可以使用輸尿管擴(kuò)張管逐號(hào)擴(kuò)張至F8～F10，然后在直視下進(jìn)鏡，不能插入導(dǎo)絲可以使用電切鏡切除輸尿管開口前壁0.5～1.0 cm擴(kuò)大開口[4]，對(duì)于輸尿管開口囊腫，可以使用電切鏡切除膀胱內(nèi)部分囊壁，或者使用導(dǎo)絲沿開口擴(kuò)大囊壁后進(jìn)入。輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石常給進(jìn)鏡帶來極大的困難，可先行輸尿管導(dǎo)管試插，若不能試插成功，則改用碎石桿或緊閉的取石鉗試推結(jié)石，結(jié)石松動(dòng)后進(jìn)鏡，然后邊碎石邊進(jìn)鏡；如結(jié)石不容易推動(dòng)，則試用碎石桿頂?shù)浇Y(jié)石后碎石或者鈥激光碎石，此時(shí)手感一定要好，防止碎石擊穿輸尿管[5]。輸尿管下段和壁內(nèi)段狹窄，無法擴(kuò)張后進(jìn)入，可以考慮在導(dǎo)絲的指引下插入F5的雙J管，可以主動(dòng)擴(kuò)張輸尿管的縮窄環(huán)，半月后二期手術(shù)可以提高手術(shù)的成功率[6]，輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)前進(jìn)時(shí)如感阻力較大，可能為輸尿管痙攣所致，此時(shí)可自輸尿管鏡入水口注入1%利多卡因20～40 ml于輸尿管內(nèi)保留5 min，用以松弛輸尿管；亦可加大液壓灌注泵的水壓及流速以擴(kuò)張輸尿管壁，必要時(shí)可改全身麻醉，保證輸尿管鏡順利進(jìn)出輸尿管[7]。在輸尿管鏡進(jìn)鏡遇到阻力較大、明顯輸尿管狹窄和迂曲較重時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)鏡，可以適當(dāng)旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡鏡身，必要時(shí)放棄手術(shù)留置雙J管可能是最好的選擇[8]。

輸尿管息肉為非上皮性良性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制可能與輸尿管梗阻、創(chuàng)傷、慢性炎癥、內(nèi)分泌紊亂及發(fā)育不良等有關(guān)，當(dāng)輸尿管結(jié)石梗阻于同一部位半年以上均可以導(dǎo)致息肉增生，結(jié)石伴息肉發(fā)生率為4.5%，息肉包繞結(jié)石不僅影響手術(shù)視野和術(shù)中碎石，而且影響術(shù)后排石。通常處理辦法是：首先加壓注水，擴(kuò)大管腔，鉗夾息肉再取石或用鈥激光沿梗阻段輸尿管方向在輸尿管中心切割息肉和組織，邊切割邊尋找正常通道，切割時(shí)要保持視野清晰，避免可能形成假道或致輸尿管穿孔，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后行碎石治療，結(jié)石松動(dòng)后上推結(jié)石離開嵌頓處，窺鏡前端跨過息肉處，在其上方擴(kuò)張的管腔內(nèi)碎石、取石。用取石鉗盡可能將結(jié)石碎塊取盡。息肉可以不處理，在親水導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F5～F7雙J 管，1～2周后拔出，如有輸尿管損傷者，可放置4～6周[9]。

輸尿管上段結(jié)石目前有四種常見的處理方法，分別為輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)、ESWL術(shù)、PCNL術(shù)、腹腔鏡切開取石術(shù)。每種方法的處理各有利弊，在這些處理方法中，只要輸尿管鏡鈥激光腔內(nèi)碎石處理得當(dāng)，仍然會(huì)有很好的療效。防止結(jié)石的漂移和漂移后的進(jìn)一步處理是其中重要的一環(huán)。防止結(jié)石上移的方法是：輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后停止沖水在導(dǎo)絲引導(dǎo)下隨輸尿管的蠕動(dòng)波逐步推鏡，視野不清時(shí)可用較少灌注液體流量，在碎石過程中注意調(diào)節(jié)灌注壓力及時(shí)放出灌注液以避免結(jié)石遠(yuǎn)端高壓。碎石時(shí)激光光纖不宜直接對(duì)準(zhǔn)結(jié)石下端，而是對(duì)準(zhǔn)側(cè)面碎石，通道建立后，可以考慮置入勺狀阻石籃，可降低結(jié)石被上推至腎盂內(nèi)的幾率，從而提高上段輸尿管結(jié)石的碎石成功率[10]。見結(jié)石上移后，用取石鉗夾住結(jié)石拖下再碎石；碎石時(shí)采用低能量高頻率的方式碎石結(jié)石移位的幅度較小。另外，頭高臀低位、三爪鉗固定結(jié)石后碎石，也可減少或避免結(jié)石上移。一旦結(jié)石移位至腎內(nèi)，可改頭低臀高位并將手術(shù)床向健側(cè)傾斜，爭(zhēng)取機(jī)會(huì)在腎內(nèi)繼續(xù)碎石或改用經(jīng)皮腎鏡碎石或者置管后行ESWL碎石排石。對(duì)于結(jié)石直徑>1 cm的結(jié)石梗阻合并感染，碎石時(shí)不強(qiáng)求一期完全取盡結(jié)石，可以部分打通后，置入雙J管，二期再選擇相應(yīng)的治療方法[11]。

總之，輸尿管鏡下鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的一種理想方法。雖然有諸多原因可能增加手術(shù)難度，但是熟練操作，靈活應(yīng)用各種輔件可以有效提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)的并發(fā)癥。

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（收稿日期：2013-04-12） （本文編輯：歐麗）