【摘要】 目的：探討上頜竇良性占位病變的影像學(xué)特征，提高診斷和鑒別診斷水平。方法：回顧性分析88例經(jīng)病理證實(shí)的上頜竇良性腫塊的CT及MRI表現(xiàn)。結(jié)果：內(nèi)翻乳頭狀瘤64例，48腫塊與鼻腔內(nèi)相連。76.5%為均勻軟組織密度，10.4%可見鈣化，76.6%鄰近骨質(zhì)受壓。T1WI呈等或略低信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)，信號(hào)混雜，90%呈“腦回狀”強(qiáng)化。出血壞死性息肉7例，均位于上頜竇囟門區(qū)，密度不均勻，T1WI呈略低信號(hào)，T2WI中央?yún)^(qū)呈高信號(hào)，周圍呈環(huán)形低信號(hào)影，明顯不均勻強(qiáng)化。其他少見腫塊亦各有特點(diǎn)。結(jié)論：部分上頜竇良性腫塊有較為典型的影像學(xué)表現(xiàn)，通過仔細(xì)閱片，可大大提高診斷準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】 上頜竇； X線計(jì)算機(jī)； 體層攝影術(shù)； 磁共振成像

上頜竇病變種類較多，CT或MRI檢查能明確病變的部位、范圍、鄰近組織及骨質(zhì)受累情況，但對病變定性診斷仍較困難。本文回顧性分析了88例經(jīng)病理證實(shí)的上頜竇良性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，尋找其特異性影像學(xué)征象，探討影像學(xué)檢查對上頜竇腫塊診斷和鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2003年1月-2011年12月期間88例經(jīng)病理證實(shí)的上頜竇腫塊，男50例，女38例。年齡2～86歲，平均50歲。臨床癥狀為鼻塞、膿涕、涕中帶血、鼻出血、頭痛、頜面部脹痛、眼球脹痛、突眼、眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、視力下降、牙痛。

1.2 檢查方法 CT檢查采用GE HiSpeed NX/iCT和Siemens Somtom Plus CT掃描儀。矩陣512×512，層厚2 mm，層間距2 mm或5 mm。軟組織算法重建，窗寬400 HU，窗位40 HU；骨算法重建.窗寬2000 HU，窗位200 HU.CT增強(qiáng)掃描使用300 mgl/ml歐乃派克100 ml經(jīng)肘靜脈注射，注射速度為3 ml/s。

MRI檢查采用GE Signa 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，頭顱線圈，F(xiàn)SE序列，T1WI TR 350～600 ms，TE 12～20 ms；T2WI TR 2000～4500 ms，TE 80～120 ms；矩陣224×256～256×256，激勵(lì)次數(shù)2～4次，層厚：5.0 mm，層間距：0.5 mm；MRI增強(qiáng)檢查使用釓噴替酸葡甲胺經(jīng)肘靜脈注射。劑量為0.1 mmol/kg。本組病例有65例行CT檢查，其中10例行增強(qiáng)掃描，46例行MRI檢查其中43例行增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)翻乳頭狀瘤瘤（inverted papilloma，IP） 共64例，其中5例惡變，8例為術(shù)后復(fù)發(fā)，48例與鼻腔內(nèi)腫塊相連。47例CT檢查，表現(xiàn)為竇腔內(nèi)中等密度腫塊，36例密度均勻，5例可見鈣化，5增強(qiáng)后中等強(qiáng)化。竇壁骨質(zhì)受壓36例，骨質(zhì)吸收30例，骨質(zhì)硬化6例；骨質(zhì)破壞9例，其中5例惡變。30例MRI檢查，T1WI呈等或略低信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)（圖1B），信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)后中等不均勻強(qiáng)化，27例呈“腦回狀”強(qiáng)化（圖1C）。20例累及篩竇，10例侵及眼眶，6例累及竇后脂肪間隙，4例經(jīng)前壁累及顴部，4例經(jīng)外壁累及頰部。

2.2 出血壞死性息肉 共7例，均位于上頜竇囟門區(qū)，單側(cè)，呈分葉狀（圖2A、B），邊界清楚，均累及鼻腔。5例CT檢查，密度不均勻，增強(qiáng)后呈多發(fā)分葉狀強(qiáng)化。5例MRI檢查，信號(hào)不均勻，T1WI呈略低信號(hào)，T2WI中心區(qū)呈不均勻高信號(hào)，周邊環(huán)繞低信號(hào)，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化（圖2C）。

2.3 炎性肌纖維母細(xì)胞瘤 炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）7例，5例密度均勻，2例密度不均，1例呈膨脹性改變，6例呈侵襲性改變，竇壁局部骨質(zhì)侵蝕破壞，3例侵入眼眶、篩竇、鼻腔，其中1例侵入竇后脂肪間隙，4例向前累及顴部皮下。4例MRI表現(xiàn)為以等T1稍長/稍短T2信號(hào)為主，部分見長T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)后周邊強(qiáng)化明顯。

2.4 骨化性纖維瘤 2例均行CT、MRI檢查。CT表現(xiàn)為竇壁磨玻璃狀稍高密度影，呈膨脹性改變，均見囊變區(qū)，1例腫瘤周邊見蛋殼樣高密度影。MRI表現(xiàn)為等T1等長T2信號(hào)為主，內(nèi)見斑片狀長T1長T2信號(hào)區(qū)，1例周邊見弧形長T1短T2信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，囊變區(qū)未強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈速升平臺(tái)緩降型曲線。2例均突入上頜竇腔，1例進(jìn)入鼻腔并破壞鼻甲，突入眼眶、篩竇、翼腭窩及皮下軟組織。

2.5 血管瘤 血管瘤4例，3例CT表現(xiàn)為竇腔擴(kuò)大，其內(nèi)不均勻軟組織密度影，1例見點(diǎn)狀高密度影，竇壁骨質(zhì)受壓，局部骨質(zhì)缺損，邊緣清楚。2例MRI呈等T1長T2信號(hào)，信號(hào)不均，其內(nèi)見不規(guī)則低信號(hào)影，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，時(shí)間信號(hào)曲線呈流入型。

2.6 神經(jīng)纖維鞘瘤 神經(jīng)纖維鞘瘤1例，上頜竇腔擴(kuò)大，腫塊呈等T1稍長T2信號(hào)，內(nèi)見斑片狀短T1短T2信號(hào)及等T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈速升平臺(tái)型。腫塊向后破壞竇壁累及翼腭窩并進(jìn)一步侵入中顱窩。

2.7 纖維瘤 纖維瘤1例，MRI呈等T1稍長T2信號(hào)，呈分葉狀，邊緣清楚，周圍骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)后不均勻輕度強(qiáng)化。

2.8 朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥 朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥1例，CT表現(xiàn)為上頜竇外壁軟組織腫塊，局部邊界欠清楚，密度均勻，骨質(zhì)破壞緣光整、無硬化，累及眼眶下壁。MRI顯示腫塊以等T1長T2信號(hào)為主，部分呈等T2信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。

2.9 黏液纖維瘤 黏液纖維瘤1例，CT表現(xiàn)為上頜竇內(nèi)軟組織影，呈膨脹性生長，邊界清楚，密度不均，內(nèi)見點(diǎn)片狀高密度影，竇壁骨質(zhì)增生硬化，局部骨質(zhì)吸收、缺損，累及竇后脂肪間隙、面部軟組織、鼻甲及鄰近牙槽骨。

3 討論

3.1 上頜竇腫塊的一般特點(diǎn)：上頜竇腫塊位置深在，且常與炎癥并存，癥狀缺乏特征性，腫塊組織類型多樣，臨床診斷有一定困難。

3.2 IP是介于癌組織和正常上皮組織之間的一種黏膜上皮源性腫瘤，常見于鼻腔，累及鼻腔外側(cè)壁多見，也可發(fā)生于鼻竇[1]。本組中48例與鼻腔內(nèi)腫塊相連，8例局限于上頜竇內(nèi)。IP組織學(xué)雖呈良性，但局部具有浸潤性，故其在CT上一方面呈良性占位，膨脹性生長，竇壁受推外移、塑形、變薄或密度減低，呈虛線改變，可見中斷，殘端骨呈削尖狀改變，另一方面又呈浸潤性生長，竇壁骨質(zhì)破壞，但相對輕微，本組病例中即有4例為該表現(xiàn)，而本組5例癌變均見較明顯骨質(zhì)破壞。因此骨質(zhì)破壞較重時(shí)需考慮惡變可能，這與部分學(xué)者的看法一致，也有學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)破壞、周圍結(jié)構(gòu)受侵與腫瘤癌變沒有直接關(guān)系，但都認(rèn)為復(fù)發(fā)的腫瘤易癌變。該病單憑CT診斷比較困難，需結(jié)合MRI檢查[2]。IP組織學(xué)特點(diǎn)是上皮成分向基質(zhì)內(nèi)呈內(nèi)翻性增生，可呈指狀、舌狀和乳頭狀等，故在MRI上T1WI呈等或略低信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)，信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)后中等不均勻強(qiáng)化，典型的會(huì)出現(xiàn)“腦回狀”或“柵欄狀”強(qiáng)化。

3.3 出血性壞死性息肉是鼻息肉的一種特殊類型，多認(rèn)為是炎癥引起竇口阻塞，竇內(nèi)黏膜水腫及息肉樣變，繼之息肉血管增生，擴(kuò)張破裂出血壞死，同時(shí)腫塊增大，竇腔擴(kuò)大[3]。竇腔內(nèi)息肉、血腫、壞死、感染、血管機(jī)化共存，從而在CT上表現(xiàn)為上頜竇內(nèi)密度不均勻軟組織腫塊，周圍伴有阻塞性炎癥[4]。在MRI上表現(xiàn)為不規(guī)則稍長T1混雜長T2高信號(hào)，周邊環(huán)繞陳舊出血低信號(hào)，增強(qiáng)后分葉狀明顯不均勻強(qiáng)化（圖2C）。部分文獻(xiàn)認(rèn)為血腫機(jī)化、病變組織壞死后鈣鹽沉著常出現(xiàn)鈣化，在本組病例中沒有見到[5]。由于該病特殊的發(fā)生部位及良性屬性，上頜竇骨壁壓迫吸收、骨壁增生硬化是本病骨質(zhì)的主要CT表現(xiàn)之一；骨質(zhì)吸收以上頜竇內(nèi)壁多見，這與本病發(fā)生于上頜竇囟門區(qū)及內(nèi)壁骨質(zhì)薄弱有關(guān)；骨質(zhì)硬化增厚則是慢性炎癥所致；骨質(zhì)侵蝕破壞在本組病例中及所查閱的資料中都沒有看到。

3.4 IMT直至2002年WHO分類[6]中才將IMT歸于纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞源性腫瘤的中間性（偶有轉(zhuǎn)移）類目下，定義為由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成的腫瘤，常伴有豐富的漿細(xì)胞和/或淋巴細(xì)胞浸潤。其表現(xiàn)為良性臨床過程，局部復(fù)發(fā)率非常低[7]。因此筆者也將該病變放在本文中分析，但有學(xué)者認(rèn)為IMT是一種非轉(zhuǎn)移性腫瘤，具有局部生長、復(fù)發(fā)傾向[8]。該病病史較長，常全身情況較好而局部組織廣泛侵犯、破壞，二者不協(xié)同，因此結(jié)合組織學(xué)特點(diǎn)CT上主要表現(xiàn)為不規(guī)則的軟組織腫塊，膨脹性或侵襲性生長，邊界不清，密度略欠均勻，不均強(qiáng)化，骨壁破壞，最常損及眶底和竇內(nèi)側(cè)壁，其次為竇前壁和后外側(cè)壁[9]。本組7例均出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，但以前壁破壞較多，骨質(zhì)破壞程度不一，從骨質(zhì)受壓吸收到骨質(zhì)蟲蝕樣破壞均可見到。MRI表現(xiàn)報(bào)道較少，有文獻(xiàn)認(rèn)當(dāng)腫瘤中纖維成分較多時(shí)，T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，而以細(xì)胞成分為主時(shí)，T2WI則呈稍高信號(hào)改變[10]。本組2例腫瘤主體位于竇腔后部且累及眼眶的IMT呈等T1稍短T2信號(hào)；2例主體位于竇腔前部且累及顴部皮下的IMT呈等T1稍長T2信號(hào)，內(nèi)見長T1長T2信號(hào)；因此筆者認(rèn)為不同部位的IMT其主要組織成分可能不同，但由于例數(shù)較少，仍有待于進(jìn)一步觀察。本病依靠影像表現(xiàn)，確診存在困難，需與鱗癌鑒別，另外本組中一例朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥位于上頜竇前外側(cè)壁，表現(xiàn)與IMT相似，但通過仔細(xì)觀察可以發(fā)現(xiàn)該病骨質(zhì)呈溶骨性破壞，破壞緣光整、無硬化，呈刀切狀改變，與發(fā)生于眶部朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥相同。

3.5 海綿狀血管瘤血管呈叢狀增生，常有血栓形成、機(jī)化和鈣化，血管壁間可見壞死物、纖維素樣滲出物及蛋白沉積物，進(jìn)而繼發(fā)結(jié)締組織增生、纖維化、炎性細(xì)胞浸潤和含鐵血黃素沉積。因此其組織學(xué)特點(diǎn)決定了影像上密度及信號(hào)的不均勻性[11]。CT表現(xiàn)為膨脹性生長的軟組織腫塊，邊界清楚，密度不均，文獻(xiàn)報(bào)道病變內(nèi)靜脈石為本病的特征性表現(xiàn)，本組1例內(nèi)即見點(diǎn)狀高密度影，竇壁骨質(zhì)受壓吸收。MRI上T1WI上多為中等信號(hào)，T2WI多為高信號(hào)，信號(hào)不均勻，內(nèi)可見形態(tài)及數(shù)量不一的低信號(hào)影，少數(shù)病變內(nèi)也可見血管流空信號(hào)，本組1例MRI經(jīng)仔細(xì)觀察可以看到條狀血管流空影；增強(qiáng)后病變呈明顯不均勻強(qiáng)化，外觀呈蜂窩狀或斑駁狀。文獻(xiàn)認(rèn)為T2WI信號(hào)、漸進(jìn)性強(qiáng)化及增強(qiáng)后的外觀較有特征性，是診斷本病的重要依據(jù)[11]。本組2例MRI表現(xiàn)均具有該特點(diǎn)。但有時(shí)需與神經(jīng)鞘瘤鑒別。神經(jīng)鞘瘤由細(xì)胞排列緊密的Antoni A組織和細(xì)胞少而富含脂質(zhì)、黏液樣基質(zhì)的Antoni B組織構(gòu)成，因此該病變密度/信號(hào)多不均勻，Antoni A組織呈等密度/等T1稍長T2信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，Antoni B組織呈低密度/長T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)不強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為早期即明顯不均勻強(qiáng)化，隨時(shí)間延長強(qiáng)化范圍不再擴(kuò)大，這有利于與血管瘤鑒別。本組1例MRI平掃表現(xiàn)與血管瘤相似，依靠動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描才鑒別開來。

3.6 骨化性纖維瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與發(fā)生于顱面部其他部位的相同，呈膨脹性生長，邊界清，CT上呈“磨玻璃樣”略高或高密度影，內(nèi)部可有囊腔形成，可伴有點(diǎn)狀鈣化灶，部分病變周邊有“蛋殼樣”骨殼形成。MR上腫瘤實(shí)性部分多為等T1等T2信號(hào)，囊變區(qū)呈等長T1長T2信號(hào)；增強(qiáng)后實(shí)性部分呈中等度強(qiáng)化，囊變部分不強(qiáng)化，而囊壁及間隔明顯強(qiáng)化，這一點(diǎn)有助于與骨纖維異常增生癥鑒別[12]。

3.7 本組中纖維瘤、黏液纖維瘤較少，故未作分析，僅提示上頜竇內(nèi)可以發(fā)生該病變。隨著CT、MRI檢查的廣泛、規(guī)范應(yīng)用，以及像動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描等新掃描方法的廣泛應(yīng)用，可以獲得更多的影像信息，通過仔細(xì)閱片，可大大提高上頜竇良性腫塊的診斷準(zhǔn)確率，但是對于影像表現(xiàn)介于良惡性之間的病變，應(yīng)結(jié)合病史并及早活檢，以免誤診延誤病情。

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（收稿日期：2013-08-08） （本文編輯：歐麗）