【摘要】 目的：比較血液透析中血液流速超過(guò)病員體重4倍與血液流速不超過(guò)病員體重4倍，改進(jìn)的動(dòng)脈端針尖向心方向穿刺與傳統(tǒng)的逆心方向穿刺對(duì)透析效果和內(nèi)瘺血管的影響。方法：選取2012年4-11月在本院采取內(nèi)瘺血管穿刺行維持性血液透析的尿毒癥病員，共采血樣594份，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組采用血液流速超過(guò)病員體重4倍，觀察組1與觀察組2分別采用向心與逆心方向穿刺；對(duì)照組采用血液流速不超過(guò)病員體重4倍，對(duì)照組1與對(duì)照組2分別采用向心與逆心方向穿刺，四組透析次數(shù)均為2～3次/周，比較Kt/V值、內(nèi)瘺穿刺成功率與病員的疼痛感。結(jié)果：觀察組病員Kt/V值優(yōu)于對(duì)照組，觀察組1與觀察組2透析后Kt/V值基本相同，對(duì)照組1與對(duì)照組2透析后Kt/V值基本相同，改進(jìn)的穿刺方法，穿刺成功率高，病員疼痛感輕。結(jié)論：采用改進(jìn)的血液流速超過(guò)病員體重4倍，對(duì)毒素的清除效果大于采用血液流速不超過(guò)病員體重4倍，改進(jìn)的動(dòng)脈端針尖向心方向穿刺不影響透析效果，保護(hù)了內(nèi)瘺血管，減輕了病員的痛苦。

【關(guān)鍵詞】 血液透析； 內(nèi)瘺血管； 疼痛； Kt/V

如何采用更有效地血流量行血液凈化，更好地保護(hù)病員的各臟器，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)患者壽命，提高患者的生存質(zhì)量，是每位血液凈化工作者的責(zé)任。血液透析充分性使之與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性[1]。內(nèi)瘺血管是維持性血液透析病員的“生命線”[2]。但每周2～3次的反復(fù)內(nèi)瘺穿刺，不僅給患者帶來(lái)痛苦，也降低了患者對(duì)血液透析治療的依從性[3-4]。為了提高透析效果，減輕患者的痛苦，本科自2012年4月-2012年11月對(duì)在本院采取內(nèi)瘺穿刺行血液透析的慢性腎功能衰竭患者，分別采用改進(jìn)的血液流速和內(nèi)瘺穿刺方法，與傳統(tǒng)方法比較，在透析效果與內(nèi)瘺保護(hù)方面都取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取2012年4-11月在本院采取內(nèi)瘺穿刺行維持血液透析的慢性腎功能衰竭透析患者297例，采用隨機(jī)編號(hào)法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組181例，其中觀察組1：119例，觀察組2：62例；對(duì)照組116例，其中對(duì)照組1：72例，對(duì)照組2：44例。

1.1.2 通路選擇 內(nèi)瘺血管。

1.1.3 透析器材 金寶8 LR透析器，尼普羅16號(hào)動(dòng)-靜脈穿刺針。

1.1.4 透析方式及頻率 血液透析，透析頻率為2～3次/周。

1.1.5 透析液流速與時(shí)間 透析液流速500 ml/min，血透均為4 h。

1.2 方法

1.2.1 血液流速 觀察組采用改進(jìn)的血液流速超過(guò)病員體重4倍，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的血液流速不超過(guò)病員體重4倍。

1.2.2 穿刺方法 觀察組1與對(duì)照組1均采取改進(jìn)的動(dòng)脈端針尖向心方向穿刺，觀察組2與對(duì)照組2均采取傳統(tǒng)的動(dòng)脈端針尖逆心方向穿刺。

1.2.3 采血方法 四組病員均在透析前與結(jié)束后按《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》要求采取血樣。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪觀察兩種血流量和穿刺方法對(duì)病員透析效果的影響，通過(guò)Kt/V值和血管穿刺成功率及病員疼痛感等來(lái)觀察。

1.4 疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO疼痛分級(jí)法將疼痛分為4級(jí)，0級(jí)為無(wú)痛，Ⅰ級(jí)為輕度疼痛，Ⅱ級(jí)為中度疼痛，Ⅲ級(jí)為重度疼痛[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種血流量Kt/V值比較 觀察組病員Kt/V值平均為1.475，對(duì)照組病員Kt/V值平均為1.231，觀察組血流量Kt/V平均值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明透析時(shí)血流量較大對(duì)病員毒素清除更高，透析效果更好。

2.2 兩種穿刺方法Kt/V值比較 觀察組1和對(duì)照組1均采取改進(jìn)的動(dòng)脈端針尖向心方向穿刺，Kt/V值分別為（1.526±0.51）和（1.284±0.35），觀察組2和對(duì)照組2均采取傳統(tǒng)的動(dòng)脈端針尖逆心方向穿刺，Kt/V值分別為（1.475±0.46）和（1.203±0.45），觀察組1與觀察組2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要求：sp Kt/V至少1.2，目標(biāo)為1.4[6]。從兩組Kt/V值來(lái)看，血透均達(dá)到了比較好的效果。且對(duì)照組1與對(duì)照組2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但Kt/V值均較低，說(shuō)明本科改進(jìn)的透析血液流速透析效果較好，改進(jìn)的內(nèi)瘺穿刺方法不影響病員的透析效果。

2.3 兩種穿刺方法穿刺成功率比較 觀察組1與對(duì)照組1共有傷員191例，穿刺失敗2例，穿刺成功率為99.0%，觀察組2與對(duì)照組2共有傷員106例，穿刺失敗15例，穿刺成功率為85.8%，觀察組1與對(duì)照組1的穿刺成功率明顯高于觀察組2與對(duì)照組2，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可得，改進(jìn)的內(nèi)瘺血管穿刺術(shù)，護(hù)士穿刺內(nèi)瘺成功率較傳統(tǒng)的方法高，有效地保護(hù)了病員的內(nèi)瘺血管。

2.4 兩種穿刺方法病員疼痛感比較 觀察組1和對(duì)照組1各級(jí)傷員疼痛感明顯比觀察組2和對(duì)照組2減輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在內(nèi)瘺穿刺過(guò)程中減輕患者的痛苦，對(duì)提高穿刺成功率及透析治療依從性都有重要的意義[7]。改進(jìn)的內(nèi)瘺血管穿刺術(shù)，病員疼痛感比傳統(tǒng)方法明顯減輕。

2.5 并發(fā)癥情況 觀察組病員在透析過(guò)程中未出現(xiàn)心悸、氣喘、低血壓等不適，說(shuō)明改進(jìn)的透析血流量，未加重病員的心臟負(fù)荷。

3 討論

3.1 提高透析質(zhì)量 提高透析劑量，可以通過(guò)增加透析膜面積，提高血流速，延長(zhǎng)透析時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)[8]。采用有效的血流量行血液透析，才能很好地保護(hù)病員的各臟器，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)患者壽命，提高患者的生存質(zhì)量。在血透基本條件相同下，本科改進(jìn)的透析血液流速比傳統(tǒng)的透析血液流速病員的血液經(jīng)過(guò)透析器量更多，因此含有較多毒素的血液經(jīng)過(guò)透析器與透析液進(jìn)行交換的幾率多，小分子毒素清除率就較高，病員透析得越充分，病員就能保持體內(nèi)毒素處于一較低水平，由此減輕了毒素對(duì)病員各臟器的損傷，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病員的生活和生存質(zhì)量，透析效果更好，所以透析時(shí)較大的血流量能使病員體內(nèi)毒素清除率增加。

3.2 安全有效 人們往往覺(jué)得，透析血流量增加會(huì)加重病員心臟負(fù)荷，但通過(guò)臨床觀察，改進(jìn)的血流速度透析的病員，未發(fā)生因血流量較大而引起的不適，因在透析過(guò)程中，病員內(nèi)瘺血管動(dòng)脈端出血量與靜脈端入血流一致，也就是說(shuō)，不管采取何種透析血流量，透析時(shí)，病員體內(nèi)血液量出入是平衡的，所以改進(jìn)的透析血流量在提高了透析質(zhì)量的情況下，未加重病員的心、肺負(fù)荷。

3.3 簡(jiǎn)化操作，有效地保護(hù)內(nèi)瘺血管，增進(jìn)護(hù)患溝通 隨著血液透析技術(shù)的不斷進(jìn)步和血液透析質(zhì)量控制的規(guī)范化管理，透析患者生存期的延長(zhǎng)，血管通路的使用和維護(hù)越來(lái)越成為血液凈化工作者透析充分性，生活質(zhì)量及其長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵[9]。在臨床上常采用動(dòng)脈端逆穿，認(rèn)為可提高血流量，減少再循環(huán)，透析效果好[10]。但易發(fā)生內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤及動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)間的血管塌陷而下沉，減少內(nèi)瘺血管使用壽命[11]。但本科改進(jìn)的向心方向穿刺，透析效果與逆穿的效果無(wú)顯著差異，說(shuō)明改進(jìn)的穿刺方法，不影響透析效果。改進(jìn)的動(dòng)脈端針尖向心方向穿刺，護(hù)士便于掌握，穿刺成功率較傳統(tǒng)的高，造成內(nèi)瘺血管血腫的幾率小，穿刺針與內(nèi)瘺血管內(nèi)血液流動(dòng)方向一致，針尖在血管內(nèi)擺動(dòng)幅度較傳統(tǒng)的穿刺方法小，對(duì)穿刺處血管壁的損傷小，故形成假性動(dòng)脈瘤和造成血管栓塞的幾率小；由于改進(jìn)的穿刺方向與病員皮膚紋理一致，病員覺(jué)得疼痛感較傳統(tǒng)的方法輕，加上護(hù)士穿刺成功率高，提高了病員的耐受性，以此減輕了病員的痛苦，病員愿意接受；通過(guò)臨床觀察，改進(jìn)的穿刺方法基本不影響透析效果，對(duì)內(nèi)瘺血管也起到了很好的保護(hù)作用。

血液透析較大血流量對(duì)小分子毒素清除率較低血流量高，內(nèi)瘺血管動(dòng)脈端向心方向穿刺較逆心方向穿刺更能保護(hù)血管，同時(shí)能減輕病員的痛苦，提高患者的透析依從性，更好配合治療。

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（收稿日期：2013-04-01） （本文編輯：歐麗）