【關(guān)鍵詞】 甘露醇； 靜脈炎； 護(hù)理； 綜述

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.087

20%甘露醇是一種強(qiáng)有力的高滲性脫水、降顱壓、利尿藥，是神經(jīng)內(nèi)外科臨床治療中最常用的藥物之一，因其滲透性高，加之使用中要求滴速快，易對血管造成損害且不易恢復(fù)，輕者可有局部酸、麻、腫、痛等刺激癥狀，重者可引起無菌性靜脈炎，甚至發(fā)生不可逆性損傷，不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了護(hù)理人員的工作量。隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，不斷有新的方法來預(yù)防和治療靜脈炎，現(xiàn)綜述如下。

1 甘露醇致靜脈炎的作用機(jī)制

1.1 通過激活炎性介質(zhì)和絲裂素活化蛋白激酶，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。

1.2 甘露醇是高滲性液體，當(dāng)輸入血管時(shí)血漿滲透壓增高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，進(jìn)而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2，靜脈壁通透性增強(qiáng)，白細(xì)胞浸潤并產(chǎn)生炎癥改變，同時(shí)釋放組胺，使血管收縮變硬。

1.3 甘露醇需要快速輸入，才能產(chǎn)生較好的脫水作用?？焖佥斎霑r(shí)致使局部靜脈內(nèi)滲透壓迅速急劇地增高而產(chǎn)生明顯的損害作用。

2 甘露醇致靜脈炎原因分析

2.1 藥物因素

2.1.1 藥物滲透壓 有研究指出，滲透壓是一個(gè)獨(dú)立于輸液總量和輸液速度，導(dǎo)致靜脈炎的重要因素[1]。如輸入甘露醇等高滲溶液時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞因血漿滲透壓升高而脫水、萎縮、壞死，血管內(nèi)膜受損，促使局部血小板凝集、血栓形成，同時(shí)釋放前列腺素E1、E2和組織胺，使白細(xì)胞浸潤靜脈中膜層，血管壁發(fā)生炎癥改變，進(jìn)而使靜脈血管收縮、變硬。

2.1.2 藥物酸堿度 輸入液體酸堿度是導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生的重要因素，血漿正常pH值為7.35～7.45，輸入偏酸或偏堿的液體可干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能而發(fā)生靜脈炎，甘露醇的pH值為4.5～6.5。

2.1.3 輸入甘露醇的溫度 靜脈溶液的溫度是預(yù)防靜脈炎的基本條件，適宜溫度是25～36 ℃，因?yàn)轶w表溫度是36～37.2 ℃，血管內(nèi)溫度是37.8 ℃，輸注常溫甘露醇容易使患者發(fā)生靜脈炎[2]。林華瑤等[3]研究表明甘露醇加溫至25～37 ℃結(jié)晶減少，寒冷刺激減少，避免大量微粒短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入靜脈形成血栓，影響局部供血；溫度升高亦可使血管擴(kuò)張，防止大分子物質(zhì)沉積于血管壁，減輕血管刺激癥狀和血管壁的損傷，對血管內(nèi)膜損傷減小，靜脈炎的發(fā)生率明顯降低。

2.1.4 藥物中的不溶性微粒 靜脈輸液輸入的不溶性微粒主要包括藥物結(jié)晶和非藥物微粒。不溶性微粒隨血液循環(huán)的過程中，刺激血管內(nèi)壁，使血管壁正常狀態(tài)發(fā)生改變，血管內(nèi)膜受損，引起血小板的聚集、黏附而誘發(fā)靜脈炎[4]。甘露醇在常溫下極易結(jié)晶，比其他刺激性藥物更易致靜脈炎。

2.2 輸入速度 臨床靜脈輸入甘露醇時(shí)要求快速輸入，短時(shí)間內(nèi)快速給藥，會增加靜脈炎的發(fā)生率，其理論依據(jù)是液體短時(shí)間內(nèi)快速大量進(jìn)入血管，藥液不能被血液及時(shí)稀釋，直接作用于血管壁，增加了藥液與血管壁的接觸時(shí)間，加重了血管內(nèi)膜的損傷 [5]。

2.3 患者因素 神經(jīng)內(nèi)外科患者常需要反復(fù)多次使用甘露醇，尤其是重癥患者，多伴有意識障礙、煩躁，長期反復(fù)注射致使注射針頭或留置針對血管的機(jī)械性刺激增大；老年患者血管彈性差等因素都會增加靜脈炎發(fā)生的機(jī)會。

2.4 其他因素 靜脈穿刺水平、留置針留置的時(shí)間、無菌技術(shù)操作不嚴(yán)格等都是靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3 靜脈炎的護(hù)理

發(fā)現(xiàn)有靜脈炎時(shí)立即停止輸液，更換輸液通道，積極處理。

3.1 局部濕外敷

3.1.1 硫酸鎂濕外敷 這是一種傳統(tǒng)的方法，硫酸鎂粉劑配成濃度為50%，溫度為50 ℃左右的溶液浸濕紗布，覆蓋范圍大于靜脈炎范圍，自然干燥后揭除紗布，每2～4小時(shí)使用一次。硫酸鎂的高滲作用能促使局部組織水腫在短時(shí)間內(nèi)消退，從而減輕水腫對局部組織的損傷，且鎂離子可降低神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，起到止痛作用，濕熱敷穿透力強(qiáng)，消炎效果好，作用于淺表組織，使局部血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，加速致痛物質(zhì)排出和炎性滲出物吸收，促進(jìn)炎癥的消散和局限，減輕疼痛。

3.1.2 硼酸聯(lián)合硫酸鎂濕外敷 在靜脈炎早期（6 h內(nèi)）先用3%硼酸溶液冷濕敷于靜脈炎的發(fā)生部位，濕敷面積稍大于靜脈炎面積，為減少藥液揮發(fā)和有效利用體熱，敷料上覆蓋塑料薄膜，當(dāng)透過塑料薄膜觀察無水蒸氣時(shí)使用硫酸鎂進(jìn)行局部濕熱敷，以后每3小時(shí)交替進(jìn)行；當(dāng)患者自覺輸液部位紅腫熱痛明顯消失后改用硫酸鎂濕熱敷。殷仕銘等[6]研究表明，此種方法明顯優(yōu)于單獨(dú)使用硫酸鎂外敷。

3.1.3 紅花醇濕敷 紗布浸透20%紅花醇濕敷，面積大于靜脈炎的范圍，外加一塑料薄膜覆蓋（防止乙醇揮發(fā)），再用膠布同定，每4 小時(shí)更換一次，4 d為1個(gè)療程。紅花具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛的功能，乙醇擴(kuò)張局部血管，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于藥物滲透，增加局部組織對藥液的吸收。石艷[7]研究表明此種方法優(yōu)于硫酸鎂濕敷。

3.1.4 呋喃西林聯(lián)合地塞米松濕敷 用0.02%呋喃兩林250 ml聯(lián)合地塞米松25 ml濕外敷。呋喃兩林能干擾細(xì)菌的糖代謝過程和氧化酶系統(tǒng)而發(fā)揮抑菌或殺菌作用，地塞米松是一種人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，能夠抗炎、抗過敏，起到減輕和防止細(xì)胞組織對炎癥的反應(yīng)作用，兩藥合用有消炎、消腫、止痛作用，同時(shí)加速滲透，加快藥液吸收，促進(jìn)愈合，起協(xié)同作用。黃惠梅[8]研究表明呋喃兩林聯(lián)合地塞米松濕敷治療靜脈炎較硫酸鎂好。

3.2 中草藥貼敷

3.2.1 新鮮蘆薈葉貼敷 將肉質(zhì)較厚的新鮮蘆薈葉洗凈，用小刀將蘆薈葉兩邊小刺削去，再縱向?qū)⑻J薈葉切成兩片，肉面濕敷于靜脈炎處，外用膠布固定，早晚各1次，每次約20 min。新鮮蘆薈為百合科植物，具有清熱解毒、散瘀作用，能促進(jìn)上皮細(xì)胞增生、減輕疼痛、加快受傷組織修復(fù)和愈合等作用。李姣紅[9]研究表明此種方法能有效地治療靜脈炎。

3.2.2 馬鈴薯片貼敷 于穿刺點(diǎn)上方2 cm處沿穿刺靜脈外敷新鮮馬鈴薯片，范圍約4 cm×5 cm大小，或大于靜脈炎范圍外用紗布包扎適當(dāng)固定每2小時(shí)更換1次，始終保持馬鈴薯新鮮。馬鈴薯含大量淀粉、各種鹽、Vit C、K、瘀酶、白士堿、龍蔡素，有活血化瘀、消炎、消腫、止痛的功效，從而減少靜脈炎的發(fā)生。劉橋等[10]研究表明：新鮮馬鈴薯片外敷可有效治療靜脈炎，延長血管使用時(shí)限。何月蓮等[11]研究表明維生素C聯(lián)合馬鈴薯貼敷預(yù)防靜脈炎優(yōu)于單獨(dú)使用馬鈴薯。

3.3 中成藥涂敷

3.3.1 云南白藥氣霧劑涂敷 在發(fā)生靜脈炎處涂敷云南白藥氣霧劑，自然晾干。云南白藥有活血散瘀、消腫止痛之功效，治療靜脈炎，能迅速消腫，減輕疼痛。肖瑩等[12]研究表明云南白藥氣霧劑對靜脈炎有效，且取材方便，操作簡單、安全，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，療效好，無副作用。

3.3.2 喜遼妥乳膏涂敷 擠出喜療妥膏體3～5 cm，沿靜脈走向涂敷。喜療妥軟膏的主要成分是多磺酸粘多糖，能迅速穿透皮膚，抑制組織中蛋白質(zhì)分解酶及透明質(zhì)酸酶的活性，促進(jìn)水腫與血腫的吸收，促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激受損組織再生，有抗炎、抗?jié)B出和促進(jìn)傷口愈合的作用，且對皮膚無刺激性[13]。

3.3.3 如意金黃散（膏）加蜂蜜外敷 取凡士林500 g加熱成液體狀，緩慢加入如意金黃散100 g，邊加邊攪拌，攪勻后冷卻成膏體備用，使用時(shí)取適量膏體加入蜂蜜（如意金黃膏可直接加蜂蜜），均勻涂抹在靜脈穿刺點(diǎn)兩側(cè)4～5 cm，沿靜脈走向10 cm的范圍，并每隔6小時(shí)加用一次。如意金黃散（膏）有清熱、解毒、止痛、活血、化瘀等作用，蜂蜜可促進(jìn)細(xì)胞新生，增強(qiáng)皮膚的新陳代謝能力，有消炎、止痛、止血、減輕水腫、促進(jìn)傷口愈合作用，對皮膚的表皮、真皮起直接營養(yǎng)作用。兩者合用有清熱解毒、散瘀通絡(luò)、消腫止痛之功效，并具有滲透性好、藥性溫和、見效快、使用方便、安全可靠。董燕莉[14]研究表明如意金黃散加蜂蜜外敷防治靜脈炎效果良好。

3.4 新型敷料

3.4.1 水膠體類敷料外敷 保留留置針者用水膠體類敷料（透明貼、安普貼、多愛膚）粘貼于穿刺點(diǎn)上方。用無菌生理鹽水清潔局部皮膚待干后粘貼緊密，不留氣泡，有氣泡或污染時(shí)更換，或隨留置針更換。水膠體敷料是一種新型敷料，由親水膠肽微粒的明膠、果膠、羧甲基纖素混合組成，可吸收少到中量滲液，具有部分清創(chuàng)作用，能夠消除紅腫，密閉的半透膜保持局部的低氧張力，毛細(xì)血管生長快，改善局部微循環(huán)，加快吸收滲出液、減輕疼痛、促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收和代謝；防止壞死，水膠體有溶解纖維蛋白的作用，保證局部組織正常的代謝功能。崔麗靜等[15]研究表明在輸液過程中應(yīng)用水膠體敷料透明貼能很好地防治靜脈炎，降低靜脈炎的發(fā)生率。孫向華等[16]研究表明安普貼能有效地防治輸液過程中靜脈炎的發(fā)生。陳慈玉等[17]研究表明應(yīng)用多愛膚敷料能防治20%甘露醇所致靜脈炎的發(fā)生，從而減輕了患者的痛苦。

3.4.2 賽膚潤 在發(fā)生靜脈炎部位的皮膚區(qū)域采用賽膚潤噴灑并輕輕按摩4～5 min，使之吸收，禁止拿捏按摩，每天3～4次。賽膚潤是一種含有過氧化脂肪酸酯的液體敷料.主要由人體必要的啞油酸、棕櫚酸、硬脂酸、植物固醇、VitE等成分組成，在局部噴灑后，可形成脂質(zhì)保護(hù)膜，防止水分流失，營養(yǎng)皮膚，賽膚潤不僅能加快修復(fù)和增強(qiáng)皮膚的抵抗力.而且能增加上皮細(xì)胞的生長速度，同時(shí)增加皮膚的彈性和質(zhì)量。張艷[18]研究表明賽膚潤液體敷料能夠有效地治療和預(yù)防靜脈炎，且使用方便，安全可靠，對機(jī)體無不良反應(yīng)，患者無痛苦。

3.5 其他 抬高患肢，避免患肢受壓，昏迷患者注意保護(hù)患肢不要被抓傷，冬季注意保暖。給予心理護(hù)理，減輕患者及家屬的緊張。

4 靜脈炎的預(yù)防

4.1 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 靜脈穿刺時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，對穿刺血管局部的皮膚進(jìn)行徹底的消毒，靜脈穿刺以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏消毒液至少涂擦2遍，棉簽沿穿刺中心向周圍呈螺旋型旋轉(zhuǎn)消毒，范圍不小于8 cm×8 cm[19]。熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)操作，盡量一次穿刺成功，減少因反復(fù)穿刺造成血管的損傷。

4.2 合理選擇靜脈，合理使用留置針 輸入甘露醇時(shí)選擇粗、直、彈性好的血管，避開關(guān)節(jié)、靜脈竇，由遠(yuǎn)心端向近心端選擇，盡量選擇上肢靜脈，避開下肢靜脈，因下肢靜脈回流速度慢，藥液在血管內(nèi)停留的時(shí)間長。保留留置針者隨時(shí)觀察穿刺周圍皮膚情況，詢問患者有無疼痛感，如果發(fā)現(xiàn)穿刺周圍有紅腫、外滲，或患者主訴有疼痛等癥狀時(shí)及時(shí)更換，常規(guī)留置時(shí)間3～5 d。

4.3 使用“前導(dǎo)后沖法”輸入甘露醇 “前導(dǎo)后沖”穿刺時(shí)用生理鹽水作為引針穿刺，靜滴甘露醇后再用生理鹽水快速靜脈推注，以保證藥物完全進(jìn)入人體，而且稀釋沖去滯留在靜脈內(nèi)的甘露醇，以減少對血管的刺激。因生理鹽水是等滲液體進(jìn)入血管后不會造成細(xì)胞壁分子的移動。能維持細(xì)胞液的容量和滲透壓，對血管壁刺激性小可以對局部血管起到?jīng)_洗作用，減少了甘露醇在血管局部的滯留時(shí)間，減輕了高滲性液體對血管及周圍組織的刺激，減少了靜脈留置針患者靜脈炎的發(fā)生[20]。

4.4 輸入加溫的甘露醇 將甘露醇加溫至25～37 ℃輸入，最好是使用加熱裝置保持恒溫輸入?？捎行p少液體中的結(jié)晶微粒，減輕對血管壁的損傷，從而達(dá)到降低靜脈炎發(fā)生率的目的。

4.5 藥物預(yù)防

4.5.1 藥物外涂

4.5.1.1 2%山莨菪堿外涂 輸入20%甘露醇時(shí)，在穿刺前5 min用2%山莨菪堿外擦穿刺點(diǎn)及穿刺點(diǎn)近心端20 cm局部淺表血管，能使局部淺表血管擴(kuò)張，對減輕血管刺激癥狀、保護(hù)靜脈、減少損傷療效顯著[21]。

4.5.1.2 肝素鈉軟膏外涂 輸入甘露醇時(shí)先將并擠適量肝素鈉乳膏涂于靜脈留置針尖端皮膚向心方向8～10 cm， 再用食指指腹輕輕以螺旋式向心方向按摩局部血管3～5 min，并配合加溫的甘露醇能有效減少靜脈炎的發(fā)生[22]。

4.5.2 鮮魚腥草外敷 取鮮魚腥草15～20 g，洗凈搗成糊，沿靜脈走向外敷，范圍長15～20 cm，寬3～5 cm，外面覆蓋保鮮膜并用膠布固定，至輸液完畢后30 min去除外敷物溫水擦凈。魚腥草的主要成分是魚腥草素，有消炎、消腫、止痛、軟化血管、促進(jìn)損傷組織細(xì)胞修復(fù)的作用，可延遲和減少靜脈炎的發(fā)生。徐向紅等[23]研究表明鮮魚腥草外敷對靜滴甘露醇所致的靜脈炎有預(yù)防作用。

4.5.3 新型敷料 水膠體類敷料（透明貼、安普貼、多愛膚）和賽膚潤既能夠治療已經(jīng)發(fā)生的靜脈炎，同時(shí)也能有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，方法和原理同水膠體類敷料。

4.6 減少輸液微粒的影響

4.6.1 使用精密過濾輸液器輸注，其體標(biāo)稱孔徑為 5.0 um；有雙層過濾介質(zhì)結(jié)構(gòu)，濾孔規(guī)則均勻，過濾精度高，能對微小物質(zhì)進(jìn)行精確分離，可濾過不溶性微粒，且膜上無異物脫落，對藥液吸附性小，可有效阻止微粒對人體的傷害，并減少藥物制品對血管的刺激，提高所輸液體的純度，從而降低穿刺部位的疼痛、外滲、血管壁受刺激致血管痙攣及靜脈炎的發(fā)生率。程月等[24]研究表明，臨床應(yīng)用甘露醇靜脈滴注時(shí)，采用精密過濾輸液器可減少疼痛和靜脈炎的發(fā)生。

4.6.2 保持輸液環(huán)境清潔 輸液前30 min停止打掃衛(wèi)生等污染空氣的活動，通風(fēng)，保持輸液環(huán)境清潔。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，杜絕輸液過程中的污染。

4.7 健康教育 給神志清醒的患者講解輸液等注意事項(xiàng)，避免因活動不當(dāng)而造成靜脈的損傷。加強(qiáng)對昏迷患者的看護(hù)，避免因煩躁時(shí)造成對血管的損傷。

5 小結(jié)

甘露醇為神經(jīng)外科最常用的藥物之一，且目前尚無其他的藥物完全替代，但其引起的靜脈炎大大降低了患者的生存質(zhì)量，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了護(hù)理人員的工作量。臨床工作中對于已經(jīng)發(fā)生的靜脈炎結(jié)合現(xiàn)有研究成果，根據(jù)患者自身的因素，以及可能引起靜脈炎的因素進(jìn)行分析，在外敷治療靜脈炎的基礎(chǔ)上，改變或減少誘發(fā)靜脈炎的因素，促進(jìn)愈合，減輕患者的痛苦，減輕護(hù)理人員的工作量，最重要的是防患于未然。以上多種方法對甘露醇所致靜脈炎都有效，但使用起來多不方便，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)新型的水膠體類敷料和賽膚潤在甘露醇所致的靜脈炎的預(yù)防和治療中都有理想的效果，使用時(shí)患者感覺舒適、美觀，且操作方便，不用反復(fù)更換，節(jié)省了人力，但因其是濕性愈合理念所倡導(dǎo)的新型敷料，在觀念上尚沒有被廣泛接受，且價(jià)格較貴，在基層醫(yī)院尚未普及使用，有待于進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2012-12-21） （本文編輯：陳丹云）

①安徽省霍山縣醫(yī)院 安徽 霍山 237200

通訊作者：劉慧英