【關(guān)鍵詞】 氣管切開； 氣道護(hù)理； 綜述

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.090

氣管切開術(shù)是給患者建立一個(gè)新的、暫時(shí)的或永久的呼吸通道。由于新的氣道沒(méi)有任何防御功能，且氣道直接開放，帶來(lái)了感染、管道堵塞、脫管等風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后的氣道護(hù)理十分重要。小兒氣管切開術(shù)后氣道護(hù)理程序與成人氣管切開術(shù)后護(hù)理基本相同，但因小兒氣管處于發(fā)育期，氣管短小而壁薄，加之患兒不配合，更易出現(xiàn)并發(fā)癥?，F(xiàn)將護(hù)理內(nèi)容綜述如下。

1 環(huán)境的要求

氣管切開后，患兒氣道與外界直接相通，塵埃、細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道。呼吸道防御機(jī)能受損，加之嬰幼兒抵抗力弱，易出現(xiàn)肺部感染，因此要保持室內(nèi)溫度在22 ℃左右，相對(duì)濕度60%～70%[1]；定時(shí)紫外線消毒空氣[2]，地面、物品用0.1%～0.2%過(guò)氧乙酸或含氯消毒液擦拭，有條件者可使用層流潔凈裝置，定期做空氣培養(yǎng)；嚴(yán)格探視制度及執(zhí)行無(wú)菌操作原則；在患兒床頭備氣管切開包，相同型號(hào)的氣管套管、藥品、物品等，以備急救之需[3]。

2 氣管套管的護(hù)理

2.1 外套管固定 固定帶必須打死結(jié)，松緊度以能伸入患兒一小指為宜，過(guò)緊影響患兒呼吸，而過(guò)松易致脫管，因此要定期檢查，隨時(shí)調(diào)整。術(shù)后專人護(hù)理，利用室內(nèi)貼彩色圖案和播放動(dòng)畫片的方法轉(zhuǎn)移患兒注意力[4]，對(duì)煩躁不安的患兒，必要時(shí)予以適當(dāng)約束或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，年長(zhǎng)兒通過(guò)交流使其明白建立人工氣道的重要性和脫管的危險(xiǎn)性，防止脫管。

2.2 內(nèi)套管消毒 內(nèi)套管消毒保持呼吸道通暢，效果比單純吸痰好。常用方法有：浸泡法，拔出內(nèi)套管用3%雙氧水浸泡5 min，清洗通暢后再用3%雙氧水浸泡20 min[5]，但3%雙氧水無(wú)清潔劑作用，內(nèi)套管不易清洗干凈，而且對(duì)皮膚黏膜有輕度刺激作用；0.5%碘伏對(duì)組織刺激性小，但對(duì)二價(jià)金屬有腐蝕性，受環(huán)境溫度影響大；煮沸法，耗時(shí)長(zhǎng)，長(zhǎng)期煮沸會(huì)使套管變形、變色，甚至生銹；賈心紅[6]將20例氣管切開患者內(nèi)套管取出消毒總計(jì)210次，隨機(jī)分組，采用不同的消毒方法，結(jié)果是采用2%戊二醛溶液浸泡，消毒效果好，時(shí)間短，無(wú)腐蝕性。內(nèi)套管每天消毒3～4次，視情況增加清洗消毒次數(shù)。內(nèi)套管取出時(shí)間不宜超過(guò)30 min，可備兩套相同型號(hào)的內(nèi)套管，以便及時(shí)更換[7]。內(nèi)套管置入前應(yīng)充分吸凈外套管內(nèi)分泌物，防止內(nèi)外管粘連。一次性無(wú)內(nèi)套管的氣管套管不需接呼吸機(jī)時(shí)一般5～7 d更換金屬套管[8]，便于消毒。

2.3 氣囊的護(hù)理 理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即低于正常的毛細(xì)血管灌注壓，利用氣囊測(cè)壓表科學(xué)地為機(jī)械通氣的患兒進(jìn)行氣囊充氣、放氣，可保證護(hù)理工作的準(zhǔn)確無(wú)誤。目前認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的，但非常規(guī)性的放氣或調(diào)整，仍然是十分必要的[9]，以利于清除積聚在氣囊上的分泌物。現(xiàn)臨床上因嬰幼兒黏膜薄嫩一般不予氣囊充氣。

3 切口的護(hù)理

每次清洗消毒內(nèi)套管時(shí)，更換切口處敷料，敷料被分泌物污染隨時(shí)更換。因切口處皮膚如果長(zhǎng)時(shí)間處于污染、潮濕狀態(tài)，易引起真菌感染、濕疹等，感染一旦蔓延，給患兒帶來(lái)痛苦。切口周圍皮膚用碘伏或2.5%碘酒及75%酒精消毒[10]，然后墊以專用小兒開口紗布?jí)|。曹淑琴等[11]對(duì)20例重度燒傷氣管切開患者應(yīng)用不同藥物氣管墊護(hù)理，結(jié)果是用碘伏制作的氣管墊護(hù)理，減少了含菌量。發(fā)現(xiàn)切口處分泌物較多或有異味時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

4 氣道濕化

4.1 濕化方法

4.1.1 套管外口敷料的濕化及空氣濕化法 套管口覆蓋濕紗布不僅能濕化吸入的空氣，也可防止細(xì)菌及異物的落入[12]，若用濕紗布做成罩狀，吸痰時(shí)不必反復(fù)取走濕紗布而減少污染，并可避免頸部周圍皮膚受潮。用加濕器或?qū)⑺訜岢烧羝麧窕諝狻?/p>

4.1.2 霧化吸入法 霧化器能將藥物或水分散成霧?；蛭⒘Ｎ牒粑?，均勻分布在肺的不同部位，產(chǎn)生全面的濕化效果。趙云等[13]將50例氣管切開患兒隨機(jī)分為兩組，兩組均用輸液泵及相同濕化液，對(duì)照組25例，將濕化液24 h持續(xù)泵入氣道內(nèi)實(shí)施氣道濕化，實(shí)驗(yàn)組25例將濕化液24 h持續(xù)泵入經(jīng)改良的氧氣驅(qū)動(dòng)霧化器進(jìn)行氣道濕化，結(jié)果是實(shí)驗(yàn)組濕化效果好，日吸痰次數(shù)少，氣管切開置管時(shí)間短，減少了并發(fā)癥。小兒通常采用小霧量，短時(shí)間，間歇霧化法，每2小時(shí)霧化10～15 min，可避免長(zhǎng)時(shí)間大量霧化吸入導(dǎo)致患兒血氧飽和度下降[14]?？筛鶕?jù)痰液的黏稠度調(diào)整霧化間隔的時(shí)間。

4.1.3 溫濕化法 應(yīng)用呼吸機(jī)的患兒應(yīng)用此方法時(shí)是將蒸餾水加入濕化罐至水位標(biāo)志線，調(diào)溫度至32～35 ℃，根據(jù)痰液的量和黏稠度調(diào)節(jié)相應(yīng)的溫度。臨床上應(yīng)用的溫濕化交換過(guò)濾器（HME）―人工鼻，是仿生駱駝鼻子制作的柔軟接管，有過(guò)濾裝置，環(huán)路凝集少，不耗能并對(duì)微生物過(guò)濾作用[15]，使用簡(jiǎn)單，對(duì)呼吸道無(wú)刺激。

4.2 濕化液的類型 根據(jù)痰液的性質(zhì)配制濕化液，丁彩兒等[16]用30只健康新西蘭兔建立氣管切開模型，隨機(jī)分為3組，分別用生理鹽水、蒸餾水和0.45%鹽水滴入各組兔子的氣管切口內(nèi)，結(jié)果是生理鹽水組氣管組織的細(xì)胞縮小明顯，蒸餾水組氣管組織細(xì)胞腫大明顯，0.45%鹽水組氣管組織細(xì)胞變化最小， 結(jié)論是0.45%生理鹽水為中低滲濕化液，水分蒸發(fā)后，留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要，保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，對(duì)氣管及肺組織損傷小，蒸餾水適合痰液黏稠、高熱、脫水的患兒，生理鹽水現(xiàn)臨床上很少用；1.25%碳酸氫鈉溶液及2.5%碳酸氫鈉溶液具有皂化功能，使痰痂軟化，痰液稀釋；慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松5 mg、生理鹽水20 ml霧化吸入，1次/2～4 h，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕充血和水腫[17]；表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF）具有廣泛生物活性，加入氣道濕化液中，能減少中性粒細(xì)胞的滲透，促進(jìn)氣道黏膜及肺泡上皮修復(fù)[18]。

4.3 濕化液量及溫度 濕化液的量取決于室溫、體溫空氣的濕度、通氣量大小、患者出入量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。小兒24 h總量100～200 ml為宜，溫度控制在32～35 ℃為宜[19]，溫度過(guò)高>40 ℃易造成氣道燙傷，溫度過(guò)低<30 ℃則起不到溫濕化作用。

4.4 氣道濕化原則 濕化滿意：痰液稀薄可咳出，能順利通過(guò)吸痰管，呼吸道通暢，患兒安靜；濕化不足：痰液黏稠，引起氣道黏膜干燥，充血及分泌物黏稠結(jié)痂，導(dǎo)致肺不張，影響通氣；濕化過(guò)度：分泌物過(guò)于稀薄，咳嗽頻繁，痰多需經(jīng)常吸痰[20]。

5 吸痰護(hù)理

5.1 吸痰時(shí)機(jī)及指征 傳統(tǒng)方法都是“按時(shí)吸痰”，現(xiàn)在認(rèn)為“按需吸痰”因過(guò)頻吸痰，反而使分泌物增多，氣管黏膜損傷，加重低氧血癥及左心衰竭。當(dāng)患兒呼吸困難，套管口可看到分泌物，有痰鳴音或哮鳴音，氧分壓或血氧飽和度突然降低，刺激性咳嗽[21]，氣囊放氣前，更換套管及拔管前，可給予吸痰。

5.2 正確吸痰 嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰管一人一用，口鼻腔內(nèi)與氣管內(nèi)吸痰管應(yīng)分開，遵循先氣管后口腔的原則，吸痰用物每4小時(shí)更換，吸引器連接管、引流管每日更換[22]；吸痰管應(yīng)選擇柔軟、透明、多孔、外徑小于內(nèi)套管內(nèi)徑1/2的吸痰管，嚴(yán)禁帶負(fù)壓進(jìn)管，吸痰管插入深度一般為5～10 cm，也可以穿過(guò)套管內(nèi)口0.5～1 cm，負(fù)壓一般限于10.64～15.6 kPa，嬰幼兒控制在7.98～10.64 kPa[19]，避免損傷氣管黏膜及肺不張；吸痰應(yīng)在患兒進(jìn)食完畢30 min胃排空情況下進(jìn)行，患兒取側(cè)臥位或頭高位，保持頭頸與軀干呈軸形線；每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，連續(xù)不超過(guò)3次，切忌在同一部位，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，痰的位置高時(shí)應(yīng)由上向下吸引，痰的位置低時(shí)應(yīng)由下向上邊吸邊提，遇到分泌物時(shí)稍作停留[13]；吸痰前先給高濃度氧，增加體內(nèi)儲(chǔ)備氧，滴入濕化液，胸部理療，吸痰后再給予高濃度氧，患兒情況穩(wěn)定后逐漸下調(diào)至吸痰前水平[23]，注意觀察患兒意識(shí)、生命體征、血氧飽和度和呼吸音的變化。

6 口腔護(hù)理

每日行口腔護(hù)理2～3次，根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液，pH值高選用2%～3%的硼酸，pH值低則選用2%碳酸氫鈉，pH值中性時(shí)用1%～3%的過(guò)氧化氫或生理鹽水[24]，減少口腔細(xì)菌定植，避免進(jìn)入下呼吸道引起感染。對(duì)可自行進(jìn)食的患兒鼓勵(lì)多次少量進(jìn)食使唾液分泌，也可達(dá)到自然凈化口腔的作用。

7 堵管及拔管護(hù)理

患兒喉梗阻解除，病情穩(wěn)定后，對(duì)于2歲以上的患兒可一次性堵管，觀察24～48 h無(wú)異?？砂喂?，2歲以下的先堵1/2，觀察24 h后無(wú)異常再全堵，再觀察24～48 h無(wú)異常方可拔管，一般選擇上午拔管，便于觀察病情。范會(huì)珍等[3]認(rèn)為用凡士林紗條堵塞瘺口，再用無(wú)菌紗布覆蓋，比用蝶形膠布拉攏固定，瘺口愈合快。

8 健康宣教

通過(guò)健康教育，消除患兒及家長(zhǎng)的緊張、恐懼心理，使他們積極配合治療、護(hù)理。因治療需要，出院后需帶管數(shù)年的患兒，家庭保健尤為重要[25]。住院期間指導(dǎo)家屬制備氣管切開護(hù)理所需用物；教會(huì)其取放、清洗、消毒內(nèi)套管及保持切口周圍清潔、干燥；教會(huì)家屬正確吸痰和判斷呼吸音的方法。正常情況下氣管切開患兒呼吸音應(yīng)是管性呼吸音，當(dāng)有痰時(shí)，則出現(xiàn)痰鳴音；當(dāng)套管下有偽膜覆蓋時(shí)，會(huì)隨呼吸聽到噼啪的聲音；當(dāng)套管下端被痰痂或血痂堵塞時(shí)，呼吸會(huì)變得尖而費(fèi)力[26]。因患兒所用氣管套管口徑比較小，不易觀察，可用棉花絲少許放在套管口，棉花絲隨呼吸上下飄動(dòng)，如棉花絲不動(dòng)，則表示套管已堵或滑出氣管。注意保暖，避免患兒上呼吸道感染。正確喂養(yǎng)，防止誤吸，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。定期復(fù)查，勿私自堵管、拔管。

綜上所述，在患兒氣管切開術(shù)后改善病室環(huán)境，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，妥善固定外套管并做好內(nèi)套管消毒，合理氣道濕化，正確吸痰，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好健康指導(dǎo)，是維持呼吸道通暢的必要手段。氣管切開是搶救危重患兒的重要治療措施之一，術(shù)后護(hù)理是護(hù)理人員不斷研究和探索的重要課題，氣道護(hù)理只是臨床護(hù)理工作的一個(gè)方面，為了減輕患兒痛苦，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)健康，提高生存質(zhì)量，對(duì)于其他治療及護(hù)理工作仍需高度重視。由于小兒言語(yǔ)表達(dá)不清，要求護(hù)士要有扎實(shí)的理論知識(shí)、熟練的操作技能、高度的責(zé)任心和慎獨(dú)觀念，根據(jù)患兒的病情變化，全面綜合地采取合理的護(hù)理措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2012-12-20） （本文編輯：陳丹云）

①安徽省霍山縣醫(yī)院 安徽 霍山 237200

通訊作者：劉同云