【關(guān)鍵詞】 重度縮窄性心包炎； 術(shù)后； 死亡

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.058

1 病例介紹

患者，男，27歲，身高149 cm，體重43 kg。因“腹脹伴活動(dòng)后氣短10余年，加重1周入院”。 在外一直以“肝病”治療，長(zhǎng)期反復(fù)服用利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯等），腹脹、氣短可減輕?，F(xiàn)病情復(fù)發(fā)并加重入院治療。查體：T 36.8 ℃，P 111次/min，R 20次/min，BP 100/60 mm Hg。神志清楚，消瘦，女性化面貌。全身皮膚黏膜無(wú)出血，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，結(jié)膜無(wú)充血，咽腔無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，無(wú)明顯頸靜脈怒張。桶狀胸，輕度乳房發(fā)育。雙肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音。HR 111次/min，律齊，未及雜音。蛙狀腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。四肢肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射正常，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及凝血均基本正常。生化：總蛋白42.4 g/L，

白蛋白18.6 g/L，球蛋白23.8 g/L，白球比0.8，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶54 U/L，鉀3.47 mmol/L，鈉126.20 mmol/L，鈣1.88 mmol/L，HDL-C 0.87 mmol/L，TSH 13.42 μIU/L ，CA125 76.28 μ/ml，余均正常。彩超：雙側(cè)少量胸腔積液，腹腔大量積液。腹腔穿刺抽液：白色米湯樣，漏出液。CT：雙側(cè)胸膜增厚并鈣化，心包胸膜增厚并鈣化。心臟超聲：左房擴(kuò)大，三尖瓣及二尖瓣少量反流，左室舒張功能降低，F(xiàn)S：13%，EF：29%。心電圖：HR 111次/min，快速心房撲動(dòng)，T波改變。診斷： 縮窄性心包炎，左房擴(kuò)大，快速心房撲動(dòng)，心功能Ⅲ級(jí)。入院予以復(fù)方氨基酸輸注，利尿（呋塞米、螺內(nèi)酯），補(bǔ)鉀及腹腔穿刺抽液1000 ml等處理1周后，患者自覺(jué)腹脹減輕，可短距離行走，能平臥，擬行心包剝離術(shù)。

患者未用術(shù)前藥物，入室行左橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓 BP 125/85 mm Hg，心電圖：HR 131次/min，快速心房撲動(dòng)，T波改變，SpO2 95%。面罩吸氧，靜注咪達(dá)唑侖3 mg、芬太尼0.2 mg、依托咪酯10 mg、維庫(kù)溴銨6 mg誘導(dǎo)插管順利，循環(huán)穩(wěn)定，泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）維持麻醉。常規(guī)右靜內(nèi)靜脈穿刺測(cè)壓：CVP 16 mm Hg。術(shù)前追加芬太尼0.1 mg，術(shù)中維持BP 110/65 mm Hg、HR 115次/min、PETCO2 37 mm Hg、 CVP 16 mm Hg左右，兩組靜脈通道，控制輸液速度及量。手術(shù)進(jìn)行約40 min時(shí)心臟剝破，CVP下降至 13 mm Hg左右，血壓心率波動(dòng)輕微，立即快速補(bǔ)液，積極準(zhǔn)備輸血。10 min余后心臟修補(bǔ)完成，循環(huán)穩(wěn)定，繼續(xù)手術(shù)。查血?dú)猓貉?.06 mmol/L，血紅蛋白及其他指標(biāo)基本正常，予以氯化鉀1.0 g泵注；追加咪達(dá)唑侖3 mg、芬太尼0.05 mg，同時(shí)予以速尿8 mg，術(shù)中血壓、心率、CVP均穩(wěn)定。手術(shù)歷時(shí)165 min，

輸平衡液850 ml、輸血300 ml，尿量100 ml。出室患者：BP 110/60 mm Hg、HR 118次/min、PETCO2 37 mm Hg、 CVP 12 mm Hg，轉(zhuǎn)ICU查血?dú)猓篜H 7.34、 PCO2 40.3 mm Hg、PO2 168.8 mm Hg、HCT 0.344、鉀3.94 mmol/L、鈉137.0 mmol/L、鈣1.20 mmol/L、HCO3-19.5 mmol/L、TCO2 21.3 mmol/L、 BEb-4.0 mmol/L、BEecf-4.2 mmol/L、HB117 g/L。BP 120/72 mm Hg、HR 144次/min、SpO2 100%、 CVP 17 mm Hg。予以抗生素、強(qiáng)心、利尿等處理，術(shù)畢2 h患者意識(shí)清醒，握手有力，拔管后生命體征無(wú)明顯變化，HR 62次/min，BP 78/45 mm Hg， R 16次/min， SpO2 98%。術(shù)畢10 h余患者顏面口唇紫紺，意識(shí)不清， SpO288%，立即予以面罩加壓給氧，腹穿置管引流800 ml等搶救后意識(shí)清醒，予以多巴胺及去甲升上腺素等血管活性藥物維持血壓，病情穩(wěn)定。術(shù)畢19 h患者心包引流850 ml，縱膈引流70 ml，腹腔引流1100 ml，尿量450 ml。一直循環(huán)不穩(wěn)定，術(shù)畢51 h患者終因循環(huán)衰竭、呼吸衰竭死亡。

2 討論

縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎。急性心包炎后，隨著滲液逐漸吸收，可有纖維組織增生、心包增厚粘連、壁層與臟層融合鈣化，使心臟及大血管根部血流受限。心包增厚可為全面的，也可僅限于心包的局部。心臟大小仍正常，偶可較??；長(zhǎng)期縮窄，心肌可萎縮。心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受阻，心室舒張期充盈減少，使心搏量下降。為維持心排血量，心率必然增快；同時(shí)上、下腔靜脈回流也因心包縮窄而受阻，出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張可見(jiàn)Kussmaul征、心率增快、奇脈，肝大、腹水、下肢水腫等。本例縮窄性心包炎患者：病史長(zhǎng)達(dá)10余年，長(zhǎng)期腹脹，反復(fù)使用利尿劑緩解腹脹、氣短。消瘦，女性化面貌，桶狀胸，輕度乳房發(fā)育。HR 111次/min，快速心房撲動(dòng)，T波改變；左房擴(kuò)大，三尖瓣及二尖瓣少量反流，左室舒張功能降低，F(xiàn)S：13%，EF：29%；心功能Ⅲ級(jí)。雙側(cè)胸腔少量積液，腹腔大量積液。四肢肌肉萎縮。低鉀、低蛋白血癥。分析患者重度縮窄性心包炎，心功能Ⅲ級(jí)失代償，嚴(yán)重低心排綜合癥，靜脈系統(tǒng)淤血壓力增高，動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，各重要臟器長(zhǎng)期缺血缺氧，骨骼肌明顯萎縮，心肌萎縮可能；靜脈系統(tǒng)淤血壓力增高，組織液淋巴回流受阻，大量蛋白漏出至腹腔出現(xiàn)低蛋白血癥；長(zhǎng)期反復(fù)使用利尿劑致電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)低鉀，可能致內(nèi)分泌紊亂出現(xiàn)男性女性化外貌。本例患者全心包剝離術(shù)后終因低蛋白血癥、嚴(yán)重低心排綜合癥、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭死亡。問(wèn)題一：術(shù)前準(zhǔn)備是否充分。本例患者術(shù)前低蛋白血癥未予輸注白蛋白，慢性心衰心功能Ⅲ級(jí)，快速心房撲動(dòng)，T波改變均未特殊處理，大量腹水僅穿刺抽液1000 ml，是本手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備缺陷，但本例患者靜脈系統(tǒng)淤血壓力增高，組織液淋巴回流受阻，輸注白蛋白能否改善低蛋白血癥尚需進(jìn)一步研究?；颊叽罅扛顾?jīng)利尿等處理后可平臥，能短距離行走，是否需要進(jìn)一步放腹水或利尿治療及腹水處理標(biāo)準(zhǔn)目前未見(jiàn)文獻(xiàn)明確報(bào)道。慢性心衰心功能Ⅲ級(jí)，快速心房撲動(dòng)，T波改變，與患者心臟塌陷，供血不足，心肌萎縮可能，心功能失代償正相關(guān)，已不是藥物能改善的問(wèn)題，盡早手術(shù)應(yīng)該是關(guān)鍵。問(wèn)題二：心包剝脫切除范圍。多數(shù)作者認(rèn)為，心包剝脫切除范圍應(yīng)根據(jù)患者的具體病情盡可能徹底。對(duì)病程較短、心肌病變不重者，應(yīng)徹底剝脫切除左、右心面增厚縮窄的心包，上至大血管根部，下至膈面，兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)。但對(duì)病程較長(zhǎng)、心肌暗紅萎縮菲薄的病例，不能強(qiáng)調(diào)大范圍剝脫切除心包，應(yīng)邊松解邊觀察中心靜脈壓的變化，并注意強(qiáng)心利尿[1]。本例患者大范圍全部心包剝離，致患者失代償心功能超負(fù)荷，使藥物等措施（強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物、放腹水）已難以糾正患者低心排，當(dāng)然心包剝離范圍及多少適宜依然是難點(diǎn)。問(wèn)題三：術(shù)后處理是否恰當(dāng)？本例患者在循環(huán)不穩(wěn)定的情況下，術(shù)畢2 h僅憑意識(shí)清醒，握手有力，SpO2 98% 拔管，亦存在一定缺陷，以致拔管后8 h患者出現(xiàn)呼吸衰竭再次搶救。另外，術(shù)畢19 h患者胸腔引流920 ml血液，因未予尸檢是否存在術(shù)后出血致心臟填塞尚難斷定。

總之，重度縮窄性心包炎術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中麻醉平穩(wěn)，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，根據(jù)患者具體情況剝離心包范圍，嚴(yán)格止血，術(shù)后處理嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)心，讓患者平穩(wěn)渡過(guò)手術(shù)麻醉期及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)方可確?；颊甙踩?/p>

參考文獻(xiàn)

[1]史永康. 手術(shù)治療縮窄性心包炎的心得體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，3（8）：291.

（收稿日期：2012-12-25） （本文編輯：車艷）

①湖北省恩施州利川市謀道中心衛(wèi)生院 湖北 恩施 445415

②湖北省恩施州利川市人民醫(yī)院

通迅作者：黃明坤