【摘要】 目的：研究人工鼻對(duì)ICU負(fù)壓病房空氣菌落計(jì)數(shù)的影響， 以及人工鼻對(duì)下呼吸道院內(nèi)感染播散的攔截效果。方法：使用人工鼻前后，計(jì)數(shù)ICU負(fù)壓病房空氣中菌落株數(shù)并比較ICU醫(yī)院感染發(fā)生率，進(jìn)而研究人工鼻對(duì)ICU醫(yī)院感染細(xì)菌擴(kuò)散的攔截作用。結(jié)果：使用人工鼻前后計(jì)數(shù)ICU負(fù)壓病房空氣中菌落株數(shù)及ICU醫(yī)院感染發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論： 人工鼻對(duì)ICU負(fù)壓病房空氣菌落計(jì)數(shù)的影響作用以及對(duì)下呼吸道院內(nèi)感染播散的攔截效果顯著，對(duì)于預(yù)防院內(nèi)感染的暴發(fā)流行有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 人工鼻； ICU； 菌落計(jì)數(shù)； 醫(yī)院感染

Study on Effection of Heat and Moisture Exchanger（HME） to Air Colony Count of ICU Ward with Negative Pressure/LAI Lian-qiang，JIANG Qiao-ya，CAO Feng，et al.// Medical Innovation of China，2013，10（14）：120-122

【Abstract】 Objective： To study the effection of heat and moisture exchanger（HME） to air colony count of ICU ward with negative pressure as well as studying the interception effection of HME to infection diffusion of patients with artificial airway Hospital infection of the lower respiratory tract.Method：The interception effection of HME to bacteria diffusion of patients with artificial airway Hospital infection of the lower respiratory tract was studied by virtue of air colony count and comparison of the incidence of hospital infection before and after using HME at ICU with negative pressure.Result：There were significant difference between the comparision of air colony count and the comparison of the incidence of hospital infection before and after using HME at ICU.Conclusion：HME has obvious effection on both air colony count of ICU ward with negative pressure and the interception to infection diffusion of patients with artificial airway hospital infection of the lower respiratory tract so that HME play an importang significance in the prevention of hospital infection fulminant epidemic.

【Key words】 Heat and moisture exchanger（HME）； Intensive care unit（NICU）； Colony count； Hospital infection

First-author’s address： Longgang Central Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518116，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.071

呼吸道感染在院內(nèi)感染中一直居高不下，其中人工氣道患者下呼吸道醫(yī)院感染的比例更高，而且感染容易通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)向外播散，如何做好下呼吸道院內(nèi)感染播散的控制工作已經(jīng)是今天必須面對(duì)的重要課題。為此，本課題組就有關(guān)這方面的工作做了立項(xiàng)，深入研究了人工鼻對(duì)ICU負(fù)壓病房空氣菌落計(jì)數(shù)的影響作用，探討人工鼻對(duì)人工氣道患者下呼吸道醫(yī)院感染擴(kuò)散的攔截效果?，F(xiàn)將研究的結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2012年6月在ICU負(fù)壓病房?jī)?nèi)發(fā)生下呼吸道院內(nèi)感染，痰多，意識(shí)不清時(shí)間長(zhǎng)，必須行氣管切開(kāi)并安裝人工鼻的患者共30例，男16例 ，女14例，年齡15～60歲 ，平均（28.37±11.15）歲。其中重癥顱腦損傷18例，腦血管意外7例，復(fù)合傷2例，多臟器衰竭3例。

選擇2009年未使用人工鼻的ICU科398例患者（對(duì)照組）與2010年1月-2012年6月推廣使用人工鼻后的ICU科1036例患者（治療組）。治療組中男673例 ，女363例，年齡14～62歲 ，平均（30.51±13.18）歲，其中重癥顱腦損傷622例，腦血管意外206例，復(fù)合傷208例，其中多臟器衰竭3例，氣管切開(kāi)105例；對(duì)照組中男259例，女139例，年齡15～59歲 ，平均（29.16±12.77）歲，其中重癥顱腦損傷239例，腦血管意外78例，復(fù)合傷 81例，其中多臟器衰竭1例，氣管切開(kāi)41例。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料 采用人工鼻型號(hào)：YZB/ITA1051-2009，屬于一次性濕熱交換器，英文名為heat and moisture exchanger（簡(jiǎn)稱：HME）；結(jié)構(gòu)：外殼材料為聚丙烯，濕度交換材料為靜電式疏水濾膜和吸水性HME材料，慮菌效果要求標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到99.999%，輸出濕度要求標(biāo)準(zhǔn)：>33 mg H2O/L， 輸出溫度要求標(biāo)準(zhǔn)：32.1 ℃。

1.3 方法 將符合入選條件的患者送入層流凈化技術(shù)處理的ICU負(fù)壓病房，負(fù)壓病房在患者進(jìn)入之前均達(dá)到正常待用狀態(tài)，開(kāi)始不安裝人工鼻，患者放置滿48 h之后放入直徑9 cm的平皿5個(gè)（四角和中央位置），滿半小時(shí)立即送檢，所有平皿均放置在上海精宏實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司生產(chǎn)的DNP系列電熱恒溫機(jī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，滿24 h觀察培養(yǎng)結(jié)果，以直徑大于或等于0.5 mm的菌落為有效統(tǒng)計(jì)菌落，每個(gè)患者取這5個(gè)平皿的空氣菌落均值作為一個(gè)使用前的結(jié)果；對(duì)同一患者在未安裝人工鼻的時(shí)效滿足空氣采樣后立即安裝人工鼻，每24小時(shí)更換，當(dāng)痰液過(guò)多影響呼吸時(shí)，立即更換，滿48 h立即采用上述相同方法放置平皿半小時(shí)后立即送檢，結(jié)果作為使用后結(jié)果。分別統(tǒng)計(jì)2009年全年未推廣使用人工鼻時(shí)和2010年1月-2012年6月推廣使用人工鼻后ICU科病房出院患者數(shù)以及院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄30例患者安裝人工鼻前后負(fù)壓房空氣中的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)，回顧性收集記錄推廣使用人工鼻前后ICU科醫(yī)院感染的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，配對(duì)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比的比較采用 字2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

30例人工鼻安裝前空氣中的菌落計(jì)數(shù)為（2125.80±559.05）個(gè)/平板，人工鼻安裝后為（829.83±283.41）個(gè)/平板，人工鼻安裝前后空氣中的菌落計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.91，P<0.01）。

對(duì)照組院感發(fā)生率為11.56%（46/398）例，治療組為7.92%（82/1036），兩組ICU科院感發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.693，P=0.030）。

3 討論

ICU病房一直是院內(nèi)感染的重災(zāi)區(qū)，如何有效控制ICU病房的院內(nèi)感染的擴(kuò)散，一直是令I(lǐng)CU科醫(yī)護(hù)人員和院感工作人員頭痛的難題。根據(jù)有關(guān)報(bào)道，ICU 病房醫(yī)院感染率高達(dá)14.35% ， 其中最高感染率的部位便是呼吸道[1]。明淑蘭等[2]對(duì)綜合醫(yī)院ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)248 例患者的研究結(jié)果表明，ICU的日醫(yī)院感染率為24.54‰，調(diào)整日感染率為9.40‰ ；呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染千日發(fā)病率為39.66‰。而幾乎所有患者上呼吸機(jī)的前提必須建立人工氣道，由于人工氣道的建立，就直接地改變了患者呼吸系統(tǒng)的生理結(jié)構(gòu)，發(fā)病機(jī)理也因此改變。謝素紅[3]的研究認(rèn)為：由于人工氣道的建立，喉部的生理作用幾乎消失，外界氣體直接進(jìn)入下呼吸道肺部，上呼吸道原來(lái)的加溫加濕作用消失，另外由于機(jī)械通氣量的增加，水分的丟失增加，下呼吸道會(huì)變得更加干燥，痰液粘稠，纖毛的擺動(dòng)減弱，局部抵抗力相應(yīng)降低，肺部感染率自然上升。這也是為什么呼吸道院內(nèi)感染率居高不下的重要原因之一。

而在人工鼻出現(xiàn)以前，國(guó)內(nèi)外更多的研究主要還是集中于感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素和獨(dú)立危險(xiǎn)因素等方面，還有病原學(xué)和耐藥性方面的研究也為數(shù)不少。根據(jù)張繼秀等[4]的研究認(rèn)為，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎仍以革蘭陰性桿菌為主，占86.11%，其中，鮑氏不動(dòng)桿菌在其研究中居第2，銅綠假單胞菌在其研究中居第4位，兩種菌均有較強(qiáng)的抵抗力，甚至對(duì)濕熱、紫外線及化學(xué)消毒劑也出現(xiàn)耐藥情況，于自然界、醫(yī)院的環(huán)境中廣泛存在，對(duì)很多抗生素耐藥[5]。因此，完全依賴抗生素來(lái)殺滅所有致病菌和抵御院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，已經(jīng)無(wú)能為力了。

同類的研究目前還有很多，肺炎克雷伯菌和大埃希菌能產(chǎn)生多種酶，對(duì)頭孢二代三代均廣泛耐藥，具有潛在危險(xiǎn)性，已成為醫(yī)院感染的前三個(gè)主要致病菌之一[5]。洋蔥伯克霍爾德菌是另一種能在植物、動(dòng)物組織中的定植的人類病原菌，主要引起下呼吸道感染[6]。預(yù)防呼吸道院內(nèi)感染更多地依靠綜合的手段，尤其是要做好下呼吸道感染患者的消毒隔離工作。但在人工鼻出現(xiàn)之前他們幾乎很少認(rèn)識(shí)到人工鼻在這方面有如此重要的作用，人們更多地注意到手衛(wèi)生、床單元，以及其他與接觸傳播有關(guān)的物品方面，而基本沒(méi)有認(rèn)識(shí)到下呼吸道感染患者對(duì)空氣菌落數(shù)的影響。

人工鼻出現(xiàn)后，它作為一種全新的產(chǎn)品受到業(yè)界的高度重視，有關(guān)這方面的研究為數(shù)不少。首先，人工鼻的加溫加濕作用非常值得肯定。根據(jù)Keck等[7]通過(guò)對(duì)10例全喉切除行氣管切開(kāi)插管患者的研究認(rèn)為， 應(yīng)用HME 1 min后和10 min后溫濕度均與不用有明顯差別，10 min的效果比1 min的效果更為可靠；去除HME 10 min后， 氣道的溫濕度又降到了HME應(yīng)用之前的數(shù)值，認(rèn)為HME的短期應(yīng)用可迅速改變氣管的氣候環(huán)境。Herranz等[8]研究也顯示與傳統(tǒng)的濕化方法比較人工鼻有明顯的優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)的氣道內(nèi)持續(xù)滴液方法，不易控制濕化程度，常導(dǎo)致濕化不足或濕化過(guò)度， 同時(shí)還將大量的細(xì)菌帶入氣道內(nèi)[9]，增加了肺部感染的發(fā)生率，且傳統(tǒng)方法常用的濕化液（如蒸餾水、鹽水） 不宜長(zhǎng)期使用[10]，因?yàn)橛昧窟^(guò)多可刺激氣道或增加氣道黏膜的水腫而影響呼吸功能。研究表明，常用加熱水的方法，理論上遇冷凝聚的水珠會(huì)對(duì)肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生影響。江東紅等[11]給不接呼吸機(jī)的患者氣管套管外口接約長(zhǎng)20 cm的人工鼻，起到了預(yù)防呼吸道水分丟失及痰痂形成的作用。本課題使用的人工鼻按照出廠標(biāo)準(zhǔn)也達(dá)到濕度輸出>33 mg H2O/L，溫度輸出為32.1 ℃的標(biāo)準(zhǔn)，效果非常滿意。

其次，人工鼻的濾過(guò)作用也得到明確。在臨床應(yīng)用的不同類型人工鼻中，以過(guò)濾器（PALL） 最佳，其細(xì)菌/病毒過(guò)濾率超99.999%[12]。本課題使用的人工鼻為YZB/ITA1051-2009，按照出廠標(biāo)準(zhǔn)也達(dá)到99.999%的慮菌效果。筆者的前期研究進(jìn)一步證實(shí)：人工鼻對(duì)人工氣道下呼吸道醫(yī)院感染擴(kuò)散的攔截作用明顯，經(jīng)過(guò)人工鼻攔截后，其外攔截面的菌落計(jì)數(shù)明顯下降，說(shuō)明呼吸道的菌落被明顯截留在內(nèi)截面[13]。

但是截止目前為止，有關(guān)利用人工鼻對(duì)病房空氣菌落計(jì)數(shù)的影響作用方面的研究依然還是空白。本課題的研究正好填補(bǔ)這這方面的空白，為了提高研究的可控程度，本研究是以ICU負(fù)壓病房中的患者為研究對(duì)象，通過(guò)研究負(fù)壓病房中空氣菌落計(jì)數(shù)在使用人工鼻前后的變化來(lái)論證人工鼻對(duì)下呼吸道感染患者的感染擴(kuò)散效果，人工鼻安裝前ICU負(fù)壓病房中的菌落數(shù)為（2125.80±559.05）個(gè)/平板，而使用人工鼻之后空氣中的菌落計(jì)數(shù)為（829.83±283.41）個(gè)/平板，安裝前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.91，P<0.01）；這就充分論證了人工鼻對(duì)下呼吸道感染患者的感染擴(kuò)散的攔截效果是可靠的，效果是明顯的。在使用前ICU病房的感染率為11.56%，而使用了人工鼻之后感染率就降低到7.92%，對(duì)照組與治療組ICU科院感發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.693，P=0.030）；這一點(diǎn)有力論證了使用了人工鼻之后，ICU病房的總體感染率明顯下降了。這對(duì)于下呼吸道醫(yī)院感染患者的病菌通過(guò)呼吸道擴(kuò)散到空氣中的幾率明顯降低了，對(duì)于預(yù)防院內(nèi)感染的空氣傳播氣道很好的攔截作用，有著非常重要的實(shí)際意義。

另外，筆者在研究中也觀察到上了呼吸機(jī)的患者，管道中會(huì)產(chǎn)生很多冷凝水，人工鼻在阻隔冷凝水也起到很好的作用，既可以防止冷凝水流入患者的下呼吸道，又可以濕化氣道，從而改善氣道的溫度濕度，營(yíng)造并維持氣道的氣候環(huán)境。

因此，通過(guò)本課題的研究，筆者認(rèn)為人工鼻對(duì)ICU負(fù)壓病房空氣菌落計(jì)數(shù)的影響作用是非常明顯的，對(duì)人工氣道患者下呼吸道醫(yī)院感染擴(kuò)散的攔截作用顯著，具有預(yù)防醫(yī)院感染擴(kuò)散的作用，非常值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-02-01） （本文編輯：陳丹云）

*基金項(xiàng)目：深圳市龍崗區(qū)科學(xué)技術(shù)局資助項(xiàng)目（編號(hào)：YLL2010061）

①?gòu)V東省深圳市龍崗中心醫(yī)院 廣東 深圳 518116

通訊作者：賴連槍