【摘要】 目的：探討深靜脈置管后非計(jì)劃性拔管的原因，并提出防治措施。方法：對2011年1月-2012年1月在本科行深靜脈置管的300例患者中發(fā)生的非計(jì)劃性拔管進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)分析其原因，及其防治的臨床措施。結(jié)果：300例患者中發(fā)生非計(jì)劃性拔管25例，發(fā)生率為8%。其中，導(dǎo)管堵塞10例，導(dǎo)管滑出8例，導(dǎo)管相關(guān)性感染5例，皮膚過敏2例。結(jié)論：深靜脈置管過程中及維護(hù)的任何一個(gè)環(huán)節(jié)不規(guī)范都有可能導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，通過加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在因素，以及與患者及家屬的溝通交流等都可以降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈置管； 非計(jì)劃性拔管； 防治措施

Analysis of Unplanned Extubation（UEX） in Deep Vein Catheterization/LIU Mei-ling，WANG Guo-fang.//Medical Innovation of China，2013，10（14）：112-114

【Abstract】 Objective：To study the reasons of unplanned extubation （UEX） in deep vein catheterization and to develop control measures.Method：From January 2011 to January 2012，unplanned extubation in 300 cases of deep vein catheterization were retrospectively analyzed；its prevention and treatment were studied.Result：A total of 25 cases of which were extubated unplanned in 300 patients with the UEX incidence of 8.0%.Among which，10 cases with conduit clogging，8 cases with catheter sliding out，5 cases with catheter-related infection，2 cases with skin allergy.Conclusion：Irregular manipulation and maintenance may cause unplanned extubation to happen in deep vein catheterization.It will reduce the rate of unplanned extubation，such as strengthening train of nurses，strict manipulation，finding latency in time，communication with patients and their family.

【Key words】 Deep vein catheterization； Unplanned extubation（UEX）； Control measures

First-author’s address：The 264th Hospital of PLA， Taiyuan 030001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.066

神經(jīng)外科因疾病因素，為保證患者有效的治療及改善患者預(yù)后、提高患者的生存率，常留置深靜脈置管，但置管后容易發(fā)生非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）。UEX是管道護(hù)理管理中的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，常給治療帶來很大影響，甚至發(fā)生死亡等嚴(yán)重不良后果，因而受到越來越多的臨床工作者的關(guān)注。本科自2011年1月以來，共進(jìn)行鎖骨下深靜脈置管300例，現(xiàn)對其中發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 300例行深靜脈置管患者均為本科2011年1月-2012年1月住院患者，其中男180例，女120例，年齡40～84歲，平均（59.8±9.6）歲。

1.2 材料 采用醫(yī)用一次性靜脈穿刺包，由北京克格儀器有限公司生產(chǎn)。封管液統(tǒng)一采用生理鹽水。

1.3 深靜脈置管方法 采用Seldinger法穿刺，留置患者右鎖骨下靜脈，用3M透明敷貼粘貼并固定。

2 結(jié)果

300例深靜脈置管患者中共發(fā)生非計(jì)劃性拔管25例，拔管時(shí)間為置管后3～30 d。其中，發(fā)生導(dǎo)管堵塞10例（40.0%），導(dǎo)管滑出8例（32.0%），導(dǎo)管相關(guān)性感染5例（20.0%），皮膚過敏2例（8.0%）。

3 討論

深靜脈置管作為中心靜脈壓監(jiān)測、輸液、輸血、血液透析和實(shí)施完全胃腸外營養(yǎng)最有效的途徑之一，具有保留時(shí)間長、操作簡便、輸液種類廣泛等優(yōu)點(diǎn)，在重癥患者治療中起著重要作用，目前已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。UEX是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管自行拔除，其中也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致的拔管[2]。據(jù)報(bào)道，意外拔管后重新置管的患者病死率可達(dá)25%[3]。分析神經(jīng)外科深靜脈置管UEX的常見原因，采取適當(dāng)防治措施，可有效避免醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證患者生命安全。

3.1 原因分析 （1）患者因素：神經(jīng)外科患者多有躁動(dòng)、易激怒、意識(shí)不清等腦器質(zhì)性疾病所引起的精神癥狀，容易發(fā)生UEX[4]。且住院需留置深靜脈置管患者大多為高齡[本組平均年齡（59.8±9.6）歲]，他們由于思想固執(zhí)，容易情緒波動(dòng)，對侵入性置管適應(yīng)性差，較低齡患者更易發(fā)生UEX[5]。本研究中患者導(dǎo)管滑出8例中有5例系患者有精神癥狀而自行拔管。（2）導(dǎo)管因素：①導(dǎo)管堵塞是深靜脈置管最常見的并發(fā)癥之一。本研究中因?qū)Ч芏氯l(fā)生非計(jì)劃性拔管占40%。引起導(dǎo)管堵塞的原因多種多樣，其中最主要的原因是血栓性堵塞[6]。此外還有藥物沉積、封管不當(dāng)?shù)?。?dǎo)管堵塞后纖維蛋白、血清蛋白等可在阻塞的導(dǎo)管內(nèi)沉積，從而成為微生物良好的培養(yǎng)基，繼而發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），感染率可高達(dá)2.6倍[7]。本組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染5例，均出現(xiàn)置管后高熱，排除其他可能原因后，懷疑導(dǎo)管感染，予以提前拔管。拔管行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性。②部分患者在置入導(dǎo)管后對貼膜過敏，可導(dǎo)致接觸性皮炎的發(fā)生，出現(xiàn)皮疹，甚至范圍增大出現(xiàn)水泡，遂予以拔出導(dǎo)管。本組較少見。③由于貼膜固定不牢，縫線脫落而導(dǎo)致脫管。（3）醫(yī)護(hù)因素：①有學(xué)者認(rèn)為更換體位、搬動(dòng)患者操作時(shí)的不謹(jǐn)慎是UEX的主要原因[4]，本科尚未有由于此種原因而導(dǎo)致拔管患者。②年輕護(hù)士由于缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，對UEX重視程度不夠[8]，在進(jìn)行操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管，或當(dāng)導(dǎo)管扭曲、折疊、連接脫落等情況發(fā)生時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。③對煩躁、嗜睡等有拔管傾向的高危患者，醫(yī)護(hù)未采取有效的肢體約束或因約束帶捆綁過松、位置過高或雙手未被包裹等都可使患者自行拔管。④有報(bào)道，醫(yī)護(hù)在醫(yī)療操作流程中忽視了與患者及家屬的溝通，導(dǎo)致患者缺乏對置管的自我防護(hù)意識(shí)，常因活動(dòng)時(shí)不慎意外拔管[9]。

3.2 防治措施 （1）加強(qiáng)醫(yī)患的溝通與交流。溝通可以減輕患者對疾病的心理壓力，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無焦慮、煩躁等表現(xiàn)。通過交流，在置管前可以了解患者是否為過敏體質(zhì)，同時(shí)可以進(jìn)行置管前后、置管期間注意事項(xiàng)的宣教，指導(dǎo)患者主動(dòng)參與到防范UEX的安全管理工作中來，并對拔管行為加以約束。（2）約束與鎮(zhèn)靜藥物結(jié)合應(yīng)用。有研究表明，由于身體約束可使患者產(chǎn)生氣憤、易怒等情緒，從而導(dǎo)致意外拔管事件增加[10]。因此，對存在高危拔管行為患者，給予適當(dāng)?shù)闹w約束同時(shí)聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥物，可以有效防止患者拔管[11]。（3）加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。①加強(qiáng)護(hù)理人員的無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作，并且在穿刺部位用無菌透明貼膜覆蓋，以便于隨時(shí)觀察局部情況。②科學(xué)有效的固定置管，一定要等消毒完全待干后再貼上貼膜，并保持一定的緊張度；認(rèn)真執(zhí)行交接班，合理嚴(yán)格地進(jìn)行維護(hù)；適時(shí)檢查導(dǎo)管是否固定在位，發(fā)現(xiàn)貼膜松動(dòng)或有滲血時(shí)及時(shí)更換。③熟練掌握各種藥物的用藥知識(shí)和操作技能，合理安排輸液順序，并且熟練掌握正確的沖管和封管技術(shù)，可有效防止沉淀物堵塞導(dǎo)管。而一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，切不可用力推注或沖管，否則會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管破裂或血栓脫落等不良后果，可先適當(dāng)變換體位以除外導(dǎo)管有無扭曲或打折，其后可運(yùn)用“負(fù)壓技術(shù)”，用5000 U/ml尿激酶溶解血栓，成功率可達(dá)68%[12]。④對護(hù)理人員進(jìn)行UEX相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，了解發(fā)生UEX的緊急預(yù)案及處理流程，同時(shí)進(jìn)行自我分析并討論原因及后果。

本研究說明，從深靜脈置管到維護(hù)的任何一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。而發(fā)生非計(jì)劃性拔管后，不僅增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，延長了患者的住院時(shí)間，增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)增加穿刺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，甚至延誤治療，給醫(yī)患糾紛留下隱患。筆者認(rèn)為神經(jīng)外科患者發(fā)生UEX的主要原因是患者自身、導(dǎo)管以及醫(yī)務(wù)人員等方面的因素，通過加強(qiáng)醫(yī)患交流，增強(qiáng)專業(yè)技能，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，適時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在因素等均可以有效防止UEX。

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（收稿日期：2012-12-13） （本文編輯：陳丹云）

①中國人民解放軍第264醫(yī)院 山西 太原 030001

通訊作者：王國芳