【摘要】 目的：探討康復(fù)新液配合大口徑肛管在直腸癌術(shù)后預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的臨床應(yīng)用效果。方法：將307例接受手術(shù)治療的直腸癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中對(duì)照組159例只用大口徑肛管進(jìn)行術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防，觀察組148例患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用康復(fù)新液。結(jié)果：觀察組148例患者在術(shù)后無(wú)一例患者發(fā)生吻合口瘺的情況，對(duì)照組159例患者當(dāng)中有5例發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率為3.14%，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：康復(fù)新液與大口徑肛管配合應(yīng)用，不僅該方法涉及材料簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，且能夠免除患者不必要的痛苦，對(duì)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺具理想的預(yù)防效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 吻合口瘺； 直腸癌； 康復(fù)新液； 大口徑肛管

Kangfuxin Liquid Combined with Large Caliber of Anal Canal in the Prevention of Anastomotic Leakage After Resection for Rectal Carcinoma Application/WENG Wei-ming，ZHANG Tao，GUO Jian-ping，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（14）：103-105

【Abstract】 Objective：To investigate the Kangfuxin Liquid with large caliber anal rectal cancer prevention of anastomotic fistula clinical application effect.Method：307 cases underwent operation treatment of rectal cancer patients were randomly divided into observation group and control group，159 cases in the control group only with large caliber anal canal for prevention of anastomotic fistula in postoperative，the observation group 148 cases in the control group plus Kangfuxin liquid.Result：In the observation group，148 patients in 1 patients without postoperative anastomotic fistula，and 159 cases in control group with 5 cases of anastomotic fistula，occurrence rate is 3.14%，the observation group was better than the control group，with significant difference（P<0.05）.Conclusion：Kangfuxin Liquid with large caliber anal with application，not only the method involves simple materials，easy operation，and can avoid unnecessary pain to the patients with rectal cancer，postoperative anastomotic fistula with ideal prevention effect，worthy of clinical application.

【Key words】 Fistula of anastomosis； Rectal cancer； Kangfuxin Liquid； Large caliber anal

First-author’s address：Yuebei People’s Hospital，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.060

直腸癌手術(shù)中的TME手術(shù)，即是全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）是上世紀(jì)80年代提出來(lái)的直腸癌手術(shù)治療方法，經(jīng)過(guò)近30年的臨床實(shí)踐，同時(shí)伴隨相關(guān)手術(shù)技術(shù)及吻合器械的發(fā)展，目前已成為了一種比較理想的中低部直腸癌根治性手術(shù)操作方式，并且在保肛率方面表現(xiàn)良好[1]。然而遵循TME原則的經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)亦有增高趨勢(shì)[2]。2009年1月-2012年10月期間，筆者所在的粵北人民醫(yī)院胃腸外科應(yīng)用康復(fù)新液配合大口徑肛管引流減壓對(duì)148例行經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)的患者實(shí)施吻合口瘺預(yù)防，結(jié)果無(wú)一例發(fā)生吻合口瘺，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2012年10月期間在粵北人民醫(yī)院胃腸外科接受經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)的307例患者作為本研究之對(duì)象，所有患者均在術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查并病理確診為腺癌。男180例，女127例，年齡25～80歲，平均（53.5±7.8）歲，腫瘤直徑1.3～7.2 cm，平均（3.2±1.4）cm，中高位直腸癌（腫瘤下緣距肛緣大于8 cm）187例，低位直腸癌（腫瘤下緣距肛緣5～8 cm）92例，超低位直腸癌（腫瘤下緣距肛齒線小于5 cm）28例。將此307例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組148例，對(duì)照組159例，兩組性別、年齡、腫瘤大小以及性質(zhì)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 大口徑肛管的制備及康復(fù)新液的選擇 采用7.5#的帶有氣囊的氣管插管，并在其尾部連接引流袋制備而成，具體使用方法為先將肛管涂抹液狀石蠟或蘸水，然后將其置于肛門(mén)括約肌上方，將注射器連接上充氣管后向其充注約15 ml的空氣，待氣囊膨脹后可自行固定[3]；康復(fù)新液選用四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的產(chǎn)品（規(guī)格100 ml）。

1.2.2 手術(shù)方法 經(jīng)中下腹繞臍正中切口進(jìn)腹，探查腹腔，嚴(yán)格遵循TME原則操作。直腸上1/3段癌，腫瘤下緣切除腸段至少5 cm；中下段癌，至少切除腫瘤下緣腸段2～3 cm（術(shù)中常規(guī)行冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性）：淋巴結(jié)清掃至腸系膜下動(dòng)、靜脈根部。術(shù)中冰凍或（和）術(shù)后石蠟切片病理檢查殘端無(wú)癌組織殘留，器械重建消化道。沖洗盆腔，重建盆底，骶前間隙常規(guī)放置引流。圍手術(shù)期按常規(guī)處理，術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，術(shù)中常規(guī)放置大口徑肛管，肛管留置時(shí)間1周左右。其中觀察組術(shù)后1～7 d自肛管注入康復(fù)新液10 ml。兩組患者完成手術(shù)后均行常規(guī)處理，如無(wú)吻合口瘺發(fā)生則在術(shù)后的第7天將肛管拔出[4]。

1.3 吻合口瘺的診斷 吻合口瘺的診斷需將患者的臨床觀察結(jié)果與結(jié)腸鏡檢查結(jié)果結(jié)合進(jìn)行綜合判斷，如果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)下列情況者則可納入考慮發(fā)生吻合口瘺的范圍：（1）患者在術(shù)后未能保持正常體溫，伴有體溫升高或持續(xù)較低程度發(fā)熱但并無(wú)其他感染灶出現(xiàn)等不清楚原因的感染征象；（2）觀察骶前引流管時(shí)可見(jiàn)有引流液突然增多的情況，且其性狀多表現(xiàn)為混濁、糞樣或者是感染性膿液，有氣體產(chǎn)生；（3）患者自感自述有下腹部出現(xiàn)墜脹不適和隱約作痛的情況，經(jīng)臨床檢查可見(jiàn)患者伴有腹膜炎相關(guān)癥狀和體征；（4）經(jīng)B超或CT等影像檢查后確定患者的盆腔存有積液或伴有膿腫的情況；（5）低位吻合者直腸指診可觸及吻合口缺損；（6）經(jīng)血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)患者的白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞的比例均有所升高[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組148例患者在術(shù)后無(wú)一例患者發(fā)生吻合口瘺的情況，對(duì)照組159例患者當(dāng)中有5例發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率為3.14%，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，對(duì)照組在術(shù)后有少部分患者出現(xiàn)有肛門(mén)疼痛或伴有墜脹感，其中發(fā)生吻合口瘺的5例患者自述感覺(jué)更為明顯。對(duì)此發(fā)生吻合口瘺的5例患者其處理方法主要采用了利用生理鹽水配慶大霉素通過(guò)骶前雙套管實(shí)施持續(xù)沖洗并低壓吸引、禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)抗感染以及積極糾正和維持水電解質(zhì)平衡等處理方法，最終此5例發(fā)生吻合口瘺的患者其中有4例經(jīng)保守治療后分別于術(shù)后9～26 d內(nèi)痊愈，僅有1例超低位吻合患者經(jīng)治療1個(gè)月后仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)改行橫結(jié)腸雙腔造瘺后恢復(fù)。所有患者均在術(shù)后或吻合口瘺處理后隨訪半年，期間未見(jiàn)有任何異常的情況發(fā)生。

3 討論

對(duì)于直腸癌手術(shù)而言，遵循TME的原則行經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)具當(dāng)前普遍認(rèn)可的最可靠的保肛手術(shù)治療方式，該治療方法可顯著降低術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。但由于該手術(shù)要求將腫瘤遠(yuǎn)端的直腸系膜同時(shí)切除，因此可在一定程度影響到殘端的供血情況，尤其在近些年，其術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率表現(xiàn)出有緩慢攀升的趨勢(shì)[6]。

大量臨床實(shí)踐表明，在直腸癌患者的手術(shù)當(dāng)中采用普通的肛管實(shí)施引流減壓誠(chéng)然也能在一定程度上減少吻合口瘺的發(fā)生例數(shù)，然而據(jù)實(shí)際情況觀察來(lái)看，具較小口徑的普通肛管通常在氣體的引流方面無(wú)任何不妥，但如果引流物包括糞便在內(nèi)的話，其效果就會(huì)大打折扣了，而且其引流管還需要借助針線縫合的方式將其固定于肛周皮膚，患者需要承受相當(dāng)?shù)耐纯郲7]。與之比較，本研究采用的大口徑肛管具備了以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：（1）肛管的制作材料取用方便，僅需要一根7.5#帶氣囊的氣管插管即可，且制備也即為簡(jiǎn)便，在其尾部將引流袋接上即可；（2）免除了小口徑肛管需與肛周皮膚針線縫合固定的痛苦，通過(guò)充氣將氣囊膨脹后即可實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)固定引流管的目的，患者普遍具較高的耐受度；（3）引流管口徑更大，其引流力度會(huì)越強(qiáng)，既能實(shí)現(xiàn)較好的氣液排除效果，同時(shí)也能將患者產(chǎn)生的稀便等廢棄物較好引流出來(lái)，進(jìn)而有效地將腸道壓力控制在相對(duì)更合理的范圍，這對(duì)吻合口的愈合是大有好處的[8]；（4）在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)在術(shù)后早期對(duì)患者放置引流管后，基本均會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)可在引流管與肛門(mén)間隙之間發(fā)現(xiàn)有稠便流出的情況，由此基本可推斷防止肛管可在一定程度上有助于肛門(mén)括約肌的松弛，分析其原因可能與肛門(mén)括約肌受肛管的刺激后可表現(xiàn)為暫時(shí)性增強(qiáng)的松弛現(xiàn)象有關(guān)，同時(shí)，此方面的情況也進(jìn)一步佐證了腸腔內(nèi)可存在較高的內(nèi)壓，并認(rèn)為這是引發(fā)患者在術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的重要危險(xiǎn)因素。

本研究認(rèn)為，在應(yīng)用大口徑肛管對(duì)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)注意以下幾方面的問(wèn)題：（1）肛管在放置前，應(yīng)采先行對(duì)其前端進(jìn)行液狀石蠟涂抹或蘸水，手法輕柔，確保不傷及肛管或低位吻合口，肛管的置放位置需確保不壓迫骶前，因此選擇在括約肌稍上方即可，其目的是防止損傷骶前靜脈叢而引發(fā)出血；（2）在置放肛管之后1～2 d內(nèi)，可能有極少部分患者會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)有不適感和便意頻發(fā)的情況，但基本均為置管初期的不適應(yīng)所致，通常無(wú)需處理；（3）在患者腸道內(nèi)壓超高的情況下可能會(huì)導(dǎo)致肛管被逐漸推擠出體外，如有發(fā)生則重新將肛管置入即可；（4）肛管的置放時(shí)間需準(zhǔn)確把握，通常的置放時(shí)間約為7 d，如果置放的時(shí)間太短，則達(dá)不到保護(hù)吻合口愈合的目的，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則容易導(dǎo)致發(fā)生死腔造成細(xì)菌感染。

康復(fù)新液為大蠊干燥蟲(chóng)體內(nèi)提取的生物制劑，其主要成分包括了多元醇及肽類(lèi)等多種活性物質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)具通利血脈和養(yǎng)陰生肌之功效，可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和血管新生，改善腸黏膜創(chuàng)面微循環(huán)，加速機(jī)體病損組織修復(fù)再生，且對(duì)細(xì)菌的蛋白與RNA的合成可產(chǎn)生抑制作用[9]，同時(shí)激發(fā)免疫活性細(xì)胞的吞噬作用，從而達(dá)到滅活細(xì)菌的目的，用于直腸癌手術(shù)后，可有效降低吻合口感染的發(fā)生；另外也有研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)新液對(duì)細(xì)胞介素1、前列腺素以及白三烯等炎性介質(zhì)均有調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而可減輕水腫和滲出液，最終使吻合口的愈合進(jìn)程加快，且臨床幾乎少見(jiàn)有不良反應(yīng)發(fā)生[10]。

綜上所述，康復(fù)新液與大口徑肛管配合應(yīng)用，不僅該方法涉及材料簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，且能夠免除患者不必要的痛苦，對(duì)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺具理想的預(yù)防效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-12-20） （本文編輯：李靜）

①?gòu)V東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院 廣東 韶關(guān) 512026

通訊作者：翁偉明