【摘要】 目的：探討肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）與肝細胞癌MRI特征。方法：選擇2010年7月-2011年7月本院普外科接受手術(shù)治療的患者50例，其中肝細胞癌患者30例，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生患者20例。所有患者均于入院后3 d內(nèi)接受MRI平掃及動態(tài)增強掃描。觀察肝細胞癌與FNH大小及分布情況，比較肝細胞癌與FNH影像學(xué)特征，包括MR平掃特征、動態(tài)增強掃描特征等。結(jié)果：（1）肝細胞癌及FNH均以肝右葉多見，比例分別為63.33%和70.00%，其最大徑線分別為（5.4±2.2）cm和（4.7±2.1）cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。FNH位于肝包膜下的比例（50%）顯著高于肝細胞癌（20%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（2）平掃特征：肝細胞癌及FNH均表現(xiàn)為略長T1、略長T2信號，F(xiàn)S T2WI呈略高信號，F(xiàn)NH中心顯示星芒狀更長T1、更長T2信號區(qū)。肝細胞癌及FNH動態(tài)增強掃描均呈快進快出強化，中心星芒狀瘢痕區(qū)呈延遲強化。FNH存在中心瘢痕的比例顯著高于肝細胞癌，肝細胞癌伴有門靜脈癌栓及肝硬化的比例顯著高于FNH，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：MRI可以清晰顯示肝局灶性結(jié)節(jié)性增生與肝細胞癌特征，在其診斷和鑒別診斷中具有很高的應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生； 肝細胞癌； MRI； 肝占位； 肝腫瘤

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.048

肝臟常見的占位性病變包括肝細胞癌、海綿狀血管瘤、肝囊腫及局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）等，經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查，多可以做出準確的診斷和鑒別診斷，但少部分肝臟占位的影像學(xué)特點具有重疊性，診斷結(jié)果與病理學(xué)診斷結(jié)果存在差異[1]。肝臟占位最常用的影像學(xué)檢查方法包括多層螺旋CT及MRI等，其中，MRI具有很高的組織分辨率，并可以進行多方位和多參數(shù)成像，能夠為肝臟占位提供更多的有價值的診斷信息[2-3]。本研究中，筆者通過分析30例肝細胞癌及20例FNH患者的MRI資料，探討肝局灶性結(jié)節(jié)性增生與肝細胞癌MRI特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會批準，選擇2010年7月-2011年7月本院普外科接受手術(shù)治療的患者50例，其中肝細胞癌患者30例，包括男21例，女9例，年齡29～67歲，平均（52.7±10.8）歲；肝局灶性結(jié)節(jié)性增生患者20例，包括男7例，女13例，年齡30～65歲，平均（44.2±8.2）歲。遵循知情、同意及自愿原則，向患者介紹研究目的及方法，并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 年齡25～70歲；單發(fā)病灶；均接受MRI平掃及動態(tài)增強掃描檢查；經(jīng)病史、實驗室檢查、影像學(xué)檢查初步確診，并經(jīng)術(shù)后病理證實；未接受放療及化療[4]。

1.3 排除標準 遠處器官轉(zhuǎn)移；惡病質(zhì)；血液系統(tǒng)疾患；急性炎癥；嚴重心腎功能不全；精神系統(tǒng)疾患者；幽閉恐懼癥。

1.4 研究方法 所有患者均于入院后3 d內(nèi)接受MRI平掃及動態(tài)增強掃描。MRI檢查設(shè)備選擇GE 1.5T 超導(dǎo)磁共振診斷系統(tǒng)。掃描前常規(guī)胃腸道準備，禁食8 h，禁飲水6 h。檢查前指導(dǎo)和訓(xùn)練患者均勻呼吸，并進行屏氣練習(xí)。患者取仰臥位，頭先進，掃描線圈選擇體線圈（多通道表面相控陣體線圈），定位中心選擇劍突下，應(yīng)用呼吸觸發(fā)及指脈功能。定位線范圍自肝頂至肝下角下緣，肝臟MR平掃掃描序列包括TRA T1WI，T2WI，F(xiàn)S T2WI，IN-Phase/OUT-Phase，COR T2WI。動態(tài)增強掃描序列選擇LAVA序列，掃描參數(shù)如下：TR：shortest；TR：shortest；NEX：0.5～0.75；THK：3 mm；Gap：0 mm；FOV：40 mm×30 mm；Matrix：192×256；造影劑選擇釓噴酸葡甲胺，劑量0.2 ml/kg，注射速度2.5 ml/s，掃描時間選擇注射造影劑后18 s、55 s、90 s、3 min及5 min，獲得動脈期、門脈期、平衡期及延遲期圖像。于后處理工作中處理MRI數(shù)據(jù)，經(jīng)MPR處理三維圖像，觀察病變的部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、邊緣及各期信號特點。

1.5 觀察指標 觀察肝細胞癌與FNH大小及分布情況，比較肝細胞癌與FNH影像學(xué)特征，包括MR平掃特征、動態(tài)增強掃描特征等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以 （x±s）表示，采用t檢驗，兩樣本率的比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝細胞癌與FNH大小及分布情況 肝細胞癌及FNH均以肝右葉多見，比例分別為63.33%和70.00%，其最大徑線分別為（5.4±2.2）cm和（4.7±2.1）cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。其中肝細胞癌位于包膜下6例，F(xiàn)NH位于包膜下10例，F(xiàn)NH位于肝包膜下的比例（50%）顯著高于肝細胞癌（20%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 肝Ca與FNH大小及分布情況

左葉（例）右葉（例）大?。╟m）肝包膜下（例）

肝Ca（n=30）11195.4±2.26

FNH（n=20）6144.7±2.110

2.2 肝Ca與FNH影像學(xué)特征的比較 平掃特征：（1）肝細胞癌表現(xiàn)為略長T1、略長T2信號，F(xiàn)S T2WI呈略高信號，內(nèi)部可顯示長T1、長T2信號囊變壞死區(qū)及短T1、混雜T2信號出血，同反相位能夠顯示脂肪變性。（2）FNH也表現(xiàn)為略長T1、略長T2信號，F(xiàn)S T2WI呈略高信號，其中心顯示星芒狀更長T1、更長T2信號區(qū)，長T1、長T2信號囊變壞死區(qū)及短T1、混雜T2信號出血少見。

動態(tài)增強掃描特征：（1）肝細胞癌呈特征性快進快出強化，即動脈期顯著強化，信號明顯高于肝臟實質(zhì)，門靜脈期信號快速下降，低于肝臟實質(zhì)，延遲期呈明顯低信號，囊變壞死區(qū)及出血區(qū)無強化，病灶周邊可見假包膜。（2）FNH呈快進快出強化，其中心星芒狀瘢痕區(qū)域于動脈期呈低信號，門脈期及延遲期信號逐漸升高。部分病灶周邊可見假包膜。FNH存在中心瘢痕的比例顯著高于肝細胞癌，肝細胞癌伴有門靜脈癌栓及肝硬化的比例顯著高于FNH，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 肝Ca與FNH影像學(xué)特征的比較 例

中心瘢痕快進快出強化門靜脈癌栓淋巴結(jié)腫大肝硬化

肝Ca（n=30）0267317

FNH（n=20）1618002

3 討論

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生是一種較少見的肝臟良性占位性病變，由Edmondson于1958年命名，其具體發(fā)病機制尚不明確，可能與炎癥、創(chuàng)傷或性激素代謝有關(guān)[5]?；颊叨酂o乙型肝炎及肝硬化病史，多無明顯臨床癥狀，其最常見的臨床表現(xiàn)為上腹部不適，常于查體中意外發(fā)現(xiàn)。組織病理中，F(xiàn)NH表現(xiàn)為邊界清晰、質(zhì)地堅硬腫塊，呈黃褐色或淺棕色，多位于肝臟包膜下，病灶中央星芒狀瘢痕是其最具特征性的表現(xiàn)，呈放射狀纖維分隔，內(nèi)為慢血流血竇和纖維結(jié)締組織。顯微鏡下，F(xiàn)NH由增生的肝細胞組成，細胞呈條索狀排列，其內(nèi)可見肝巨噬細胞及血竇，并有放射狀纖維分隔，淋巴細胞、白細胞浸潤、毛細膽管膽栓、假黃瘤樣變及銅質(zhì)沉積等[6-8]。

肝細胞癌患者多有乙型肝炎及肝硬化病史，實驗室檢查AFP多明顯升高，其血供3/4左右來自門靜脈，1/4左右來源于肝固有動脈。病毒性肝炎、酗酒、黃曲霉毒B1等均是肝細胞癌重要的危險因素[9-10]。其常見臨床表現(xiàn)為右上腹不適、食欲減退、腹痛、乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫、黃疸、腹水、皮膚瘙癢等。甲胎蛋白（AFP）是其最重要的腫瘤標記物，約60%以上的肝細胞癌患者血清AFP>400 μg/L。

除超聲及多層螺旋CT外，MRI也是肝臟占位性病變診斷和鑒別診斷重要的影像學(xué)檢查方法。MRI根據(jù)強磁場及射頻脈沖對人體內(nèi)氫質(zhì)子的作用而成像，具有多參數(shù)、多序列、多方位成像的優(yōu)勢，軟組織分辨率高，且無輻射損傷，目前尚無損傷人體的個案報道[11]。在MRI圖像中，正常肝臟組織于T1WI及T2WI呈等信號，與正常脾臟比較，肝臟T1WI信號略高，T2WI信號略低，其內(nèi)膽管及小靜脈呈長T1、長T2信號，門靜脈主干及大分支呈流空信號[12]。本研究中，筆者通過對比肝細胞癌及FNH的MRI表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)兩者在肝左右葉分布間無差異，但FNH位于肝包膜下的比例（50%）顯著高于肝細胞癌（20%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩者MRI平掃信號特點及動態(tài)增強強化曲線相似，而病灶內(nèi)平掃更長T1、更長T2信號及增強掃描延遲強化的星芒狀結(jié)構(gòu)是FNH特征性表現(xiàn)。另外，肝細胞癌伴有門靜脈癌栓及肝硬化的比例顯著高于FNH，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

由于典型的FNH病灶內(nèi)主要為正常的肝細胞、枯否細胞及增生的膽管細胞，所以病灶表現(xiàn)為T1WI略低信號，T2WI略高信號，與正常肝臟組織有輕微差異。其內(nèi)中心星芒狀瘢痕由增生的膽管、小血竇及水腫的結(jié)締組織構(gòu)成，表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號[13-14]。由于FNH有豐富動脈供血、血竇及靜脈引流，動態(tài)增強掃描，病灶呈現(xiàn)動脈期明確強化，門靜脈期信號迅速降低，延遲期呈相對低信號。中心星芒狀瘢痕于動脈期及門靜脈期無明顯強化，而于延遲期呈明顯強化。研究顯示，因為MRI軟組織分辨率高，它對FNH內(nèi)星芒狀結(jié)構(gòu)的檢出率顯著高于CT及超聲，敏感性及特異性更高[15]。但中心星芒狀瘢痕延遲期強化并非FNH特有的表現(xiàn)，在部分肝細胞肝癌及纖維板層型肝癌中也可以見到此類表現(xiàn)。不典型FNH約占20%，常表現(xiàn)為多發(fā)病灶，病灶內(nèi)信號不均，內(nèi)可以見到脂肪變、鈣化、壞死及出血等。動態(tài)增強掃描強化方式不典型，表現(xiàn)為海綿狀血管瘤樣漸進性強化。

FNH的鑒別診斷包括肝細胞肝癌、海綿狀血管瘤、肝腺瘤及肝纖維板層樣肝癌等[16-17]。（1）肝細胞肝癌強化特征為快進快出，F(xiàn)NH為快進快出，F(xiàn)NH強化更加明顯和均勻。病灶中心星芒狀瘢痕高度提示FNH。（2）海綿狀血管瘤平掃呈長T1、長T2信號，隨TE延長，其T2WI信號逐漸升高。其典型的強化特點為慢進慢出的漸進性強化。（3）肝腺瘤與育齡期女性長期口服避孕藥有關(guān)，出血多見。其平掃及強化特征與肝細胞癌及FNH有很大的重疊，但病灶中心星芒狀瘢痕罕見。（4）肝纖維板層樣肝癌也可見中心瘢痕，但其平掃時?？梢婇LT1、短T2信號鈣化灶，增強掃描無明顯特征。

綜上所述，MRI可以清晰顯示肝局灶性結(jié)節(jié)性增生與肝細胞癌特征，在其診斷和鑒別診斷中具有很高的應(yīng)用價值。

參考文獻

[1]欒文勃，康德新，孫立國，等.肝局灶性結(jié)節(jié)增生的MRI臨床診斷的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（9）：136-137

[2]周明強，吳英.超聲造影在肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生（FNH）鑒別中的應(yīng)用研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（9）：1163-1164.

[3]曹勁松，林國成，梁社富，等.誤診為膽管細胞癌的肝局灶性結(jié)節(jié)增生1例[J].中國CT和MRI雜志，2009，7（1）：74-75.

[4]秦海燕，劉芳，曹紹東.三維多期動態(tài)增強MRI在肝臟局灶性病變中的診斷價值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（12）：1823-1827.

[5]高仁里.肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的病理研究及鑒別診斷[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2009，6（3）：144-146.

[6]孫東立，丁建國.肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的MRI征象分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（11）：1653-1656.

[7]李若坤，曾蒙蘇，強金偉，等.原發(fā)性肝臟血管肉瘤的MRI表現(xiàn)與病理對照研究[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2011，17（5）：420-424.

[8]唐繼紅，陳鵬，付必莽，等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生12例臨床分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（1）：70-72.

[9]葉航，李斌，王波.肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生MRI表現(xiàn)與病理對照研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2011，9（1）：15-17.

[10]彭小根，鄧曉娥，王曉年.肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的臨床病理分析[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（3）：250-252.

[11]張玉琴，李華燦，陳韻彬，等.Gd-BOPTA在FNH、HCA的診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用（附23例報告）[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32（5）：106-108.

[12]陳怡，朱衛(wèi)國，崔芳，等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生伴乳腺導(dǎo)管上皮非典型增生1例[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，20（9）：757-758.

[13]朱志嫦.MRI在肝臟局灶性病變診斷中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（7）：59，61.

[14]邢古生，王爽，歐陽漢.CT與MRI增強掃描診斷肝細胞癌的對比分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（1）：1-4.

[15]李迎春，宋彬，陳加源，等.3.0T薄層動態(tài)增強MRI與多層螺旋CT對肝細胞性肝癌的診斷價值[J].四川大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，41（3）：538-541.

[16]賀宇平，王晉，田民.肝局灶性結(jié)節(jié)性增生患者螺旋CT多期增強掃描結(jié)果分析（附10例報告）[J].山東醫(yī)藥，2011，51（14）：38-39.

[17]袁振國，袁勝利，張新娟，等.肝硬化結(jié)節(jié)及小肝癌患者3.0T MRI檢查結(jié)果分析[J].山東醫(yī)藥，2010，50（43）：16-18.

（收稿日期：2013-02-18） （本文編輯：陳丹云）