【摘要】 目的：探討通過經(jīng)口直接膽道內(nèi)鏡直視下活檢對(duì)膽管惡性腫瘤組織細(xì)胞學(xué)診斷的有效性和安全性。方法：11例臨床或手術(shù)證實(shí)膽管惡性腫瘤患者利用超細(xì)的經(jīng)鼻內(nèi)鏡在乳頭開口擴(kuò)大后經(jīng)口經(jīng)乳頭插入膽管直至病變處，結(jié)合黏膜染色及FICE觀察病灶并直視下活檢，統(tǒng)計(jì)活檢陽性率、并發(fā)癥發(fā)生率，并對(duì)操作方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：所有11例經(jīng)鼻內(nèi)鏡均成功插入膽管，活檢標(biāo)本能滿足組織細(xì)胞學(xué)檢查需要，活檢敏感性91%，結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)則達(dá)到100%，特異性100%。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)口直接膽道內(nèi)鏡直視下活檢對(duì)膽管惡性腫瘤的組織細(xì)胞學(xué)檢查有效而安全，但操作較復(fù)雜。

【關(guān)鍵詞】 直接膽道內(nèi)鏡； 惡性腫瘤； 膽管； 組織細(xì)胞學(xué)

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.042

膽管惡性腫瘤的診斷主要依靠ERCP或MRCP等影像學(xué)檢查，但獲得組織細(xì)胞學(xué)依據(jù)以對(duì)病變定性并確定進(jìn)一步治療方法一直是困擾臨床工作的難點(diǎn)，目前雖然對(duì)膽汁脫落細(xì)胞學(xué)檢查、膽管細(xì)胞刷檢、經(jīng)PTCD或ERCP通路活檢三種技術(shù)在方法上有所改進(jìn)，但總體上仍然陽性率低、特異性差[1]。筆者利用直接膽道內(nèi)鏡技術(shù)（direct cholangioscope， DC）進(jìn)行膽道直視下活檢，結(jié)果陽性率和特異性均高于刷檢和膽汁脫落細(xì)胞等常規(guī)組織細(xì)胞學(xué)檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月7日-2012年9月31日因黃疸經(jīng)US、CT或MRCP等檢查提示膽管惡性梗阻9例進(jìn)行了DC，另有2例因膽管取石后DC檢查發(fā)現(xiàn)膽總管黏膜粗糙，F(xiàn)ICE下有異常血管而活檢。此11例中男9例、女2例，年齡54～86歲，平均63.3歲。病變位于膽管上1/3至肝門者6例，中1/3者1例，下1/3至乳頭者2例。其中3例進(jìn)行手術(shù)，其他8例臨床發(fā)展均證實(shí)診斷，

1.2 使用器械 日本Fujinon公司十二指腸鏡（ED-450XT）和經(jīng)鼻內(nèi)鏡（EG-530N）；德國 ERBE6公司高頻電發(fā)生器（VIO 300S）；德國FLEX公司乳頭切開刀、膽道導(dǎo)絲（0.035“和0.022”）、美國BOSTON公司膽道逐級(jí)擴(kuò)張球囊（擴(kuò)張直徑12-15mm）。

1.3 方法 乳頭開口及膽管預(yù)處理：術(shù)前準(zhǔn)備同普通ERCP，插入十二指腸鏡到達(dá)降部后，切開刀插入乳頭，X線證實(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管并保留導(dǎo)絲并造影確定病變部位及長度，先作乳頭小切開，再用球囊擴(kuò)張至12 mm（3 ptm，1～3 min），隨后在X線監(jiān)視下同樣方法擴(kuò)張膽管狹窄處。

DC檢查：退出十二指腸鏡，經(jīng)口插入經(jīng)鼻內(nèi)鏡，到達(dá)乳頭開口時(shí)，先通過內(nèi)鏡活檢孔插入導(dǎo)絲至膽管，沿導(dǎo)絲置入鼻膽管，再將內(nèi)鏡循鼻膽管插入，越過開口后左旋并后撤內(nèi)鏡使其前端進(jìn)入膽管達(dá)到病變處。

活檢：經(jīng)鼻內(nèi)鏡到達(dá)狹窄部時(shí)盡量越過病變處在近端活檢，可在靛因脂染色及FICE指導(dǎo)下對(duì)黏膜顆粒或結(jié)節(jié)感明顯，或有異常微血管處直視下1-2點(diǎn)活檢?；顧z后觀察數(shù)分鐘，少量滲血無需處理，如持續(xù)不止可直視下用冰鹽水去甲腎上腺素沖洗至出血停止。

2 結(jié)果

所有11例經(jīng)鼻內(nèi)鏡均成功插入膽管，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為膽管狹窄、黏膜結(jié)節(jié)樣或顆粒感、易出血及異常血管。活檢標(biāo)本均能滿足組織細(xì)胞學(xué)檢查，其中腺癌7例（高分化腺癌3、中分化腺癌1、低分化腺癌2，不能分型1）、重度不典型增生2例、中度不典型增生1例、慢性炎癥1例。活檢敏感性91%，結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)則達(dá)到100%，特異性100%。1例術(shù)后6 h發(fā)燒38.5 ℃以上，經(jīng)抗生素和物理降溫緩解，無急性胰腺炎、出血、穿孔和敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽管惡性腫瘤的定性診斷一直是困擾眾多臨床醫(yī)師的難題，目前主要依賴于影像學(xué)，包括CT及膽管成像（MRCP、ERCP或PTC），而對(duì)于占位效應(yīng)不明確的病例，影像學(xué)診斷依舊困難，如肝門部膽管膽管狹窄可以是膽管癌或硬化性膽管炎所致，而遠(yuǎn)端膽管狹窄也可以由膽管癌或慢性胰腺炎引起。ERCP直接膽道造影的同時(shí)，進(jìn)行膽管組織的取樣，是明確診斷的重要途徑，遺憾的是，目前各種技術(shù)手段對(duì)于診斷的特異度雖好，但敏感度低，僅為20%～60%[2]。收集膽道內(nèi)膽汁進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)是一項(xiàng)古老而簡便易行的手段，其特異度高，但敏感度差異較大，通常只在其他手段無法實(shí)現(xiàn)的情況下才考慮使用。細(xì)胞刷檢由于技術(shù)簡便、操作相對(duì)安全，現(xiàn)已成為ERCP中進(jìn)行膽管病變?nèi)拥淖钪饕侄?。盡管細(xì)胞刷的特異性高，但是診斷敏感度僅為10%～50%[3-4]，細(xì)胞獲取量不足是敏感度低下的主要原因[5-6]。理論上，膽管內(nèi)活檢可以獲得更多、更深部的病變組織。自從20世紀(jì)80年代開始嘗試在ERCP操作中進(jìn)行膽管內(nèi)活檢以來，隨著內(nèi)鏡與配件的發(fā)展，這一技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。研究顯示，膽管內(nèi)活檢對(duì)腫瘤診斷的敏感度為43%～65%，特異度為97%～100%[7]。因其存在膽管內(nèi)活檢操作時(shí)間長、技術(shù)難度高，并且有嚴(yán)重膽道出血及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受到限制[8]。由于解剖部位特殊，通常膽管標(biāo)本的獲取是在透視下而不是內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，導(dǎo)致標(biāo)本中病變細(xì)胞數(shù)量的不足是導(dǎo)致假陰性結(jié)果的主要原因[9-10]。如膽管樹近端的病變、病變部位的潰瘍或局部纖維化、上皮下的腫瘤或膽管外壓性的腫瘤常常出現(xiàn)標(biāo)本量不足，分化較好的腺癌更容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。腫瘤直徑大于1 cm、狹窄段長度超過1 cm以及膽管遠(yuǎn)端的病變往往容易得到陽性結(jié)果[5-6]。通過子母鏡或PTCD將膽道鏡插入膽管直視下活檢可克服傳統(tǒng)活檢的不足，有望獲得滿意的組織標(biāo)本，結(jié)合膽管異常血管，診斷敏感性和特異性達(dá)到96% [11-12]。近年來有學(xué)者報(bào)道利用超細(xì)內(nèi)鏡通過預(yù)處理后的乳頭開口插入到膽管內(nèi)，用于膽總管結(jié)石的取石及碎石治療[13]。筆者應(yīng)用該技術(shù)于膽管惡性狹窄的直視下活檢，結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)，其敏感性和特異性優(yōu)于刷檢和經(jīng)ERCP活檢，與子母鏡下活檢相似。所獲得的標(biāo)本也能滿足組織細(xì)胞學(xué)檢查。而且不需要經(jīng)PTCD通道的創(chuàng)傷，也避免了子母鏡易損壞、操作技術(shù)復(fù)雜等缺點(diǎn)。在直視下對(duì)病變明顯處用小活檢鉗鉗取組織1～2塊，即可保證活檢準(zhǔn)確性，又減少出血幾率。

為使經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)入膽總管進(jìn)行診治，必須將乳頭開口擴(kuò)大，森昭宇在進(jìn)行DC時(shí)，將乳頭開口切開6～10 mm。筆者在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)即使切口達(dá)10 mm，內(nèi)鏡通過乳頭開口仍然比較困難，尤其對(duì)未麻醉患者，痛苦感十分明顯甚至難以配合。因此本文采用小切開后12 mm球囊擴(kuò)張，未發(fā)生出血、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥，內(nèi)鏡通過較為順利。隨即對(duì)膽道狹窄處也擴(kuò)張，使內(nèi)鏡同樣容易通過達(dá)到病變口側(cè)段，保證內(nèi)鏡觀察視野和活檢部位準(zhǔn)確。

利用DC技術(shù)對(duì)膽管惡性腫瘤進(jìn)行直視下活檢，取得了較高的特異性和敏感性，也未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但應(yīng)用時(shí)間短、納入病例數(shù)少，因此本文也僅僅提供了一種新的膽管取材方式。該技術(shù)尚不成熟為現(xiàn)存的主要問題，操作有一定難度，需要多次更換內(nèi)鏡，耗時(shí)較長，尚有待于進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善技術(shù)細(xì)節(jié)。

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（收稿日期：2012-12-04） （本文編輯：陳丹云）

*基金項(xiàng)目：蘭州市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：2011-01-14）

①蘭州市第一人民醫(yī)院 甘肅 蘭州 730050

通訊作者：張其勇