【摘要】 目的：探討應(yīng)用自體顱骨微粒一期再植修補(bǔ)外傷性顱骨缺損的護(hù)理。方法：對(duì)43例外傷性顱骨缺損患者進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)后降顱壓、引流管護(hù)理、飲食護(hù)理、并發(fā)癥等全面護(hù)理及出院指導(dǎo)。結(jié)果：術(shù)后6例患者發(fā)生皮下積液，自行吸收者3例，通過(guò)1～2次抽吸再用無(wú)菌敷料加壓包扎處理痊愈者3例。43例患者顱骨修復(fù)體術(shù)后愈合良好，外觀形態(tài)及頭皮生長(zhǎng)均正常。結(jié)論：術(shù)前做好心理護(hù)理、嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密病情觀察、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，后期配合康復(fù)護(hù)理，臨床效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 外傷性顱骨缺損； 顱骨微粒一期再植修補(bǔ)； 全面護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.13.040

隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，顱骨損傷在臨床上的發(fā)病率也在逐漸增高，當(dāng)顱骨大面積缺損時(shí)，會(huì)影響到顱內(nèi)組織的正常生理功能，還會(huì)并發(fā)多合并癥，對(duì)患者的健康及生活帶來(lái)了不利的影響[1]。應(yīng)用自體顱骨微粒再植修補(bǔ)外傷性顱骨缺損術(shù)，是本院研究并反復(fù)應(yīng)用的用于治療顱骨損傷的有效方法，它能減輕外傷性顱骨骨折患者的病痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，大大促進(jìn)了患者的康復(fù)，一期手術(shù)完成顱骨整復(fù)修補(bǔ)，避免再次手術(shù)，操作簡(jiǎn)單易行并發(fā)癥少。本科2007年1月-2012年6月相繼實(shí)施此項(xiàng)手術(shù)43例，并對(duì)其施行了全面的圍術(shù)期護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月-2012年6月筆者所在科收治的顱骨損傷患者，男28例，女15例，年齡24～69歲，平均52歲；其中9例患者為單純性硬膜下血腫，21例患者為單純性硬膜外血腫，5例患者伴發(fā)腦挫裂傷，5例患者為單純性顱骨粉碎、凹陷性骨折，3例患者為多發(fā)性血腫；34例患者為開(kāi)放性顱腦損傷，9例患者為閉合性顱腦損傷；8例患者因打擊致傷，26例患者車禍致傷，9例患者為墜落傷；23例患者發(fā)生在顳頂部，13例患者發(fā)生在額頂部，7例在枕部；缺損范圍2 cm×2 cm～3 cm×4 cm；所有患者受傷至手術(shù)時(shí)間均為2～48 h，其中<6 h 19例，6～24 h 17例，24～48 h 7例。

1.2 方法 術(shù)前用CT對(duì)損傷的腦部進(jìn)行檢查，觀察顱骨凹陷粉碎的程度，看是否合并有腦組織損傷及顱內(nèi)血腫。術(shù)中仔細(xì)探查顱骨凹陷的深度，無(wú)法撬起成行復(fù)位，就把碎骨片取出，制成0.1 cm左右大小成微粒狀態(tài)，收集骨微粒平鋪于顱骨缺損區(qū)，留置乳膠管引流1根，創(chuàng)面加壓包扎[2]。

2 結(jié)果

6例患者發(fā)生皮下積水積液，自行吸收者3例，3例經(jīng)1～2次抽吸再用無(wú)菌敷料加壓包扎處理后痊愈者3例。所有患者缺損修補(bǔ)部位無(wú)明顯不適，顱骨修復(fù)體術(shù)后愈合良好，術(shù)后隨訪無(wú)感染或不良反應(yīng)，外觀及頭皮生長(zhǎng)無(wú)異常發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前評(píng)估患者的病情，對(duì)其要做到全面了解，該類患者均是外傷所致，一般都是突然發(fā)病，患者沒(méi)有心理準(zhǔn)備，突來(lái)的傷害往往造成患者的恐懼、緊張、痛苦等不良心理反應(yīng)，護(hù)士要有同情之心，要主動(dòng)地去安慰患者及家屬，還可以借護(hù)理的機(jī)會(huì)向患者講述和疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，使其客觀正確地對(duì)待自己疾病；護(hù)士還要鼓勵(lì)患者必能戰(zhàn)勝疾病，還可以向其介紹成功的病友，以減輕患者恐懼的心理；向患者及家屬簡(jiǎn)單講解手術(shù)的方式，術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及術(shù)后的自己配合，使患者及家屬對(duì)手術(shù)做到心中有數(shù)，解除對(duì)手術(shù)的疑惑和擔(dān)心，樹(shù)立信心，積極配合手術(shù)。

3.1.2 完善各種檢查 耐心地向患者及家屬介紹各種實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查的目的，注意事項(xiàng)，使其明確各項(xiàng)檢查的必要性，積極配合。

3.1.3 遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，尤其注意切口部分的清潔 備皮范圍，前部到眉毛（一般不剃眉毛）兩側(cè)至外耳孔前和乳突部后方連第七頸椎棘突平面；前額部手術(shù)應(yīng)剃眉；后顱凹手術(shù)，包括頸后及肩部。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 臥位護(hù)理 在患者麻醉未清醒前，頭偏向健側(cè)，清醒之后，把床頭抬高30°，讓患者保持頭高腳低位，以減輕腦水腫，還利于靜脈循環(huán)。平臥位與健側(cè)臥位交替，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕顏面水腫。翻身時(shí)要做到輕穩(wěn)，嚴(yán)格遵循軸式翻身法。

3.2.2 術(shù)后密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征 麻醉未清醒前按醫(yī)囑測(cè)生命體征每半小時(shí)1次，清醒后改為1次/h，24 h血氧飽和度和持續(xù)呼吸功能監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)生命體征異常情況要立即向醫(yī)生匯報(bào)，并配合做相應(yīng)的處理。瞳孔狀況能客觀地反映顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)情況[3]。術(shù)后3 d內(nèi)腦腫脹或遲發(fā)顱內(nèi)血腫還會(huì)升高顱內(nèi)壓，此時(shí)，由于顱骨已經(jīng)修補(bǔ)，骨窗減壓力度有限，但可以通過(guò)盡早地發(fā)現(xiàn)瞳孔異常，而推測(cè)出顱內(nèi)高壓的存在，可以盡早地降壓處理，這能防止發(fā)生腦疝及重復(fù)手術(shù)，使手術(shù)成功率得到提高。意識(shí)可以靈敏地反映出病情的輕重程度，Ⅰ期人工顱骨修補(bǔ)術(shù)后要注意給患者以言語(yǔ)刺激，主動(dòng)和患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流，還要注意患者對(duì)疼痛的肢體反應(yīng)如何，進(jìn)而評(píng)定患者的意識(shí)情況如何。

3.2.3 降低顱內(nèi)壓 減輕腦水腫術(shù)后輸脫水藥，要確保按時(shí)靜脈輸入，以保證脫水效果，并加強(qiáng)巡視，防止液體外漏于血管外，致局部組織腫脹壞死。

3.2.4 引流管護(hù)理 引流袋的安放要比創(chuàng)腔低30 cm，引流過(guò)程中嚴(yán)禁擠壓引流管，確保引流暢通，還可以用抗逆流的引流袋。要仔細(xì)觀察引流液的色、質(zhì)、量，同時(shí)要進(jìn)行記錄，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要立即向醫(yī)生匯報(bào)，并做妥善處理。病情恢復(fù)正常的情況下可在術(shù)后3 d拔除引流管。

3.2.5 飲食與營(yíng)養(yǎng)損傷急性期禁食48～72 h，輸液維持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，無(wú)消化道出血者可給予流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食[4]。給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，少量多餐，為保持大便通暢，需多食粗纖維含量豐富的瓜果、蔬菜，昏迷或吞咽困難者，予以鼻飼。

3.2.6 康復(fù)治療 應(yīng)將康復(fù)治療貫穿患者顱腦損傷治療的全過(guò)程[5]。如臥床姿勢(shì)要保持正確，對(duì)肌肉要進(jìn)行按摩，主動(dòng)或被動(dòng)地做等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)等，要注意康復(fù)練習(xí)中的語(yǔ)言療法，要合理地指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音練習(xí)、口語(yǔ)練習(xí)及基本的交流等。

3.3 術(shù)后主要并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

3.3.1 顱骨微粒感染 顱骨微粒一旦感染將導(dǎo)致手術(shù)失敗，是嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為局部疼痛，伴有壓痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。護(hù)理時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗炎，補(bǔ)液等對(duì)癥治療。每日測(cè)體溫4次，連續(xù)3 d。本研究中患者體溫波動(dòng)在36.7～37.5 ℃，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等表現(xiàn)。

3.3.2 皮下積水積液 43例中6例發(fā)生皮下積水積液，這和腦膜修補(bǔ)不全及術(shù)后引流不暢有關(guān)，還可由切口創(chuàng)面滲出及不正確加壓包扎等引起。因此，術(shù)后護(hù)理中要經(jīng)常仔細(xì)地檢查傷口引流情況，保持引流通暢，并準(zhǔn)確記錄引流量，保持正確的加壓包扎。

3.3.3 頭皮及切口情況觀察 注意觀察頭皮及切口愈合情況，有無(wú)紅腫熱痛，有無(wú)感染，不愈合。

3.4 出院指導(dǎo) （1）囑患者保持輕松愉快的心情，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，按時(shí)服藥。（2）避免頭部負(fù)重及重力打擊頭部，尤其是缺損修補(bǔ)部位，術(shù)后加壓包扎1個(gè)月以上，避免重壓造成影響腦膨出。（3）術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱CT，以了解微粒成活愈合情況。

4 討論

顱腦損傷在神經(jīng)外科中發(fā)病率較高，當(dāng)顱骨缺損直徑超過(guò)3 cm時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響到顱內(nèi)組織正常的生理功能，還會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，也影響到患者的個(gè)人形象[6]。顱腦修補(bǔ)術(shù)是治療顱腦損傷的快速有效的方法，過(guò)去往往采用Ⅰ期開(kāi)顱去骨瓣、Ⅱ期人工顱骨修補(bǔ)術(shù)，但該手術(shù)相隔時(shí)間較長(zhǎng)，使顱內(nèi)組織因顱骨缺損而出現(xiàn)多種并發(fā)癥，也不利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。大面積顱骨缺損還會(huì)使患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、缺損部位不適、怕震動(dòng)及聲響，有時(shí)候還會(huì)因患者體位的改變出現(xiàn)腦組織的內(nèi)陷或膨出，給患者在工作、生活上帶來(lái)了不便，也給其精神上造成很大的痛苦。本研究中患者應(yīng)用自體顱骨微粒一期再植修補(bǔ)外傷性顱骨缺損，既消除了排斥反應(yīng)，又減輕了患者精神壓力和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而整個(gè)護(hù)理過(guò)程只有護(hù)理人員具備高度的責(zé)任心，嫻熟的護(hù)理技術(shù)操作，術(shù)前做好心理護(hù)理、嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后進(jìn)行臥位護(hù)理、降顱壓、引流管護(hù)理、飲食護(hù)理、并發(fā)癥等全面護(hù)理及出院指導(dǎo)，做好并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生的預(yù)防，后期適當(dāng)加入訓(xùn)練，才能促進(jìn)患者早日康復(fù)，同時(shí)也減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2012-11-08） （本文編輯：王宇）

①江蘇省如東縣第三人民醫(yī)院 江蘇 如東 226406

通訊作者：王麗