沈 菲，韓一平，吳學智，凌小媛，陳 慎，沈雁紅，劉可可，

施艇艇，楊建釗，任 翠，李 揚，李長舜，劉 巖，徐愛靜

目前全球慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者超過2 億，估計到2030 年COPD 將成為全球經(jīng)濟第七大醫(yī)療經(jīng)濟支出的疾病及第三大主要死亡原因［1］。我國2003—2004 年在7 個城市14 個中心開展了一項關(guān)于40 歲以上人群COPD 患病率的調(diào)查，研究依據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(global initiative for chronic obstructive pulmonary disease，GOLD)診斷標準納入24 400例COPD 患者(有效樣本為20 245 例)，結(jié)果顯示40 歲以上中國人群中男性COPD 患病率為12.4%，女性為5.1%，總患病率為8.2%［2］。而呼吸疾病(主要是COPD)是我國農(nóng)村地區(qū)第3 位、城市第4 位死因［3］。Zhou 等［4］研究證實以社區(qū)為基礎的綜合干預措施可降低COPD 患者1 秒用力呼氣容積(FEV1)下降速度，早期綜合干預模式能有效減少COPD 危險因素暴露率和肺功能下降速度。因此本研究針對上海市部分社區(qū)COPD 患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診就診時進行問卷調(diào)查，主要了解患者藥物治療及制度化管理情況，提高社區(qū)全科醫(yī)師COPD 規(guī)范診療意識。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2011 年1 月—2012 年6 月計算機隨機抽取部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心，針對門診患者進行問卷調(diào)查。調(diào)查社區(qū)包括:殷行社區(qū)衛(wèi)生服務中心、浦東新區(qū)川沙新鎮(zhèn)川沙社區(qū)衛(wèi)生服務中心、寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心、普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、普陀區(qū)長風社區(qū)衛(wèi)生服務中心、長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、普陀區(qū)白玉社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

1.2 調(diào)查方法 參考2011 年衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范(2011 年版)》(簡稱《診療規(guī)范》)［5］制定問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括一般情況、臨床表現(xiàn)、肺功能檢查情況、并發(fā)癥、藥物類型(包括長或短效β2-受體激動劑、長或短效抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素或混合制劑、其他藥物)、用藥途徑(口服、吸入、靜脈)及COPD 嚴重程度(Ⅰ～Ⅳ級)等。在上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診全科醫(yī)生(GP)的協(xié)助下，由調(diào)研員(經(jīng)統(tǒng)一培訓后的GP)對受試者按統(tǒng)一問卷逐項進行全面問診，并完成該項調(diào)查表的填寫。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率表示，組內(nèi)構(gòu)成比比較采用組內(nèi)構(gòu)成比的χ2檢驗進行分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 臨床醫(yī)生根據(jù)一般情況、臨床表現(xiàn)、肺功能檢查等情況調(diào)查患者3 968 例。肺功能檢查提示不完全可逆的氣流受限患者1 024 例，確診率25.8%。見表1。

2.2 Ⅰ～Ⅳ級COPD 患者藥物使用類型及用藥途徑分析 Ⅰ～Ⅳ級COPD 患者藥物使用類型差異有統(tǒng)計學意義 (P ＜0.05，見表2)。Ⅰ～Ⅳ級COPD 患者用藥途徑差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，見表3)。Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級COPD 患者中，以β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物口服治療為主;Ⅳ級COPD患者中，以糖皮質(zhì)激素或混合制劑吸入為主。

表1 COPD 患者基線資料Table 1 The general data of patients with COPD

表2 不同藥物類型在COPDⅠ～Ⅳ級中的分布情況〔n (%)〕Table 2 The distribution of different drug types in a four-stage classification of COPD severity

表3 不同給藥途徑在COPDⅠ～Ⅳ級中的分布情況〔n (%)〕Table 3 The distribution of different administrations in a four-stage classification of COPD severity

2.3 COPD 并發(fā)癥 出現(xiàn)并發(fā)癥者共112 例(10.9%)，包括自發(fā)性氣胸、肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼吸功能不全或衰竭等，Ⅰ級、Ⅱ級患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，Ⅲ級患者出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)48 例，Ⅳ級64 例。

3 討論

周恩飛等［6］對上海市郊縣基層醫(yī)生COPD 規(guī)范診療知曉情況調(diào)查顯示:在規(guī)范化治療方面，65.1%的醫(yī)生無指征濫用抗生素，10.4%的醫(yī)生對喘息患者予吸入β2-受體激動劑，無應用吸入抗膽堿能藥物的醫(yī)生。本研究中，Ⅰ～Ⅳ級COPD 患者藥物使用類型有差異，Ⅰ～Ⅳ級COPD 患者用藥途徑有差異。Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級COPD 患者中，以β2- 受體激動劑、抗膽堿能藥物口服治療為主;Ⅳ級COPD 患者中，以糖皮質(zhì)激素或混合制劑吸入為主。有研究表明，在COPD 早期，患者肺功能已下降，且肺功能下降速率在疾病前期反而更快，COPD患者越早治療，其氣流受限可逆程度越高［7］?！对\療規(guī)范》指出:支氣管舒張劑是控制COPD 癥狀的重要治療藥物，首選吸入治療。Ⅰ級COPD 患者應避免危險因素，接種流感疫苗，按需使用吸入型短效支氣管舒張劑;Ⅱ級COPD 患者應規(guī)律應用一種或多種長效支氣管舒張劑，輔以康復治療;本研究中，Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級COPD 患者藥物選擇與《診療規(guī)范》一致，但用藥途徑均以口服藥物為主，與《診療規(guī)范》相悖。Ⅲ級和Ⅳ級COPD 患者反復急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素治療，如出現(xiàn)呼吸衰竭，應長期氧療。

李真等［8］認為全程化藥學服務對社區(qū)COPD 患者合理的家庭用藥和管理理念的培養(yǎng)有良好效應。Qaseem 等［9］研究日常使用長效支氣管舒張劑噻托溴銨是COPD 的基礎治療。針對輕中度(Ⅰ級、Ⅱ級)患者，Stockley 等［10］認為在COPD 患者常規(guī)治療的基礎上加用沙美特羅可明顯改善COPD 患者癥狀及健康狀況。L?tvall 等［11］一項多中心隨機雙盲試驗研究證實，給予中重度(Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級)患者吸入型丙酸氟替卡松加沙美特羅混合制劑治療四周后，與安慰劑組比較，可明顯改善肺功能及患者的生活質(zhì)量，同時具有良好的安全性和耐受性。同時，對于穩(wěn)定期COPD 患者，Rodrigo 等［12］對既往相關(guān)文獻系統(tǒng)性分析后認為β2-受體激動劑治療中重度COPD 患者有益，并不增加死亡風險。

因此，社區(qū)COPD 患者的藥物使用情況與診療規(guī)范存在一定差距。社區(qū)全科醫(yī)師應在開展日常衛(wèi)生服務工作基礎上，對一般人群、高危人群和COPD 患者人群進行早期綜合干預，我們認為應主要把握以下幾方面:(1)認真熟悉掌握診療規(guī)范，做好教育、管理及治療工作。(2)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)可大力引進肺功能檢查儀器，對長期反復發(fā)作的呼吸疾病患者開展COPD普查工作。(3)針對藥物治療患者，指導正確用藥類型及途徑，改善肺功能及生活質(zhì)量。

1 周艷. 慢性阻塞性肺疾病患者常見問題及護理［J］. 實用心腦肺血管病雜志，2012，20 (3):559.

2 中華醫(yī)學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 年修訂版) ［J］. 中華內(nèi)科雜志，2007，46(3):254 -261.

3 Zhong N，Wang C，Yao W，et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China:A large，population -based survey ［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176 (8):753 -760.

4 Zhou Y，Hu G，Wang D，et al. Community based integrated intervention for prevention and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)in Guangdong，China:Cluster randomised controlled trial ［J］. BMJ，2010，341:6387.

5 中華人民共和國衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范(2011 年版)》［Z］.2011.

6 周恩飛，羅勇，徐衛(wèi)國，等. 上海市郊縣基層醫(yī)生慢性阻塞性肺疾病規(guī)范診療知曉情況調(diào)查［J］. 臨床誤診誤治，2010，23 (1):9 -11.

7 章慶紅. 慢性阻塞性肺疾病治療的研究進展［J］. 河北醫(yī)藥，2010，32 (2):225.

8 李真，方宗君，葛明建，等. 全程化藥學服務對社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者家庭藥事干預效應分析［J］. 中國全科醫(yī)學，2011，14 (13):1496 -1500.

9 Qaseem A，Snow V，Shekelle P，et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease:A clinical practice guideline from the American College of Physicians ［J］ . Ann Intern Med，2007，147 (9):633 -638.

10 Stockley RA，Chopra N，Rice L. Addition of salmeterol to existing treatment in patients with COPD:A 12 month study ［J］ . Thorax，2006，61 (2):122 -128.

11 L?tvall J，Bakke PS，Bjermer L，et al. Efficacy and safety of 4 weeks'treatment with combined fluticasone furoate/vilanterol in a single inhaler given once daily in COPD:A placebocontrolled randomised trial ［J］.BMJ Open，2012，2 (1):e000370.

12 Rodrigo GJ，Nannini LJ，Rodriguez-Roisin R. Safety of long-acting beta- agonists in stable COPD:A systematic review ［J］. Chest，2008，133 (5):1079 -1087.