2013年6月24日下午，廣州東方賓館。

將近30位廣東省醫(yī)療機構的藥劑科主任聚集在這家酒店八層的一間會議室。雖名為 “廣東醫(yī)院藥學專家座談會”，實際上會議的主角只有一個——廣東省醫(yī)藥采購中心主任楊哲，他講話的主要內(nèi)容是對“廣東藥品招標新模式”進行介紹。

雖然楊哲在會議中反復強調(diào)“時機敏感”、“還不能敞開說”。但臺下的藥劑科主任們顯然希望能從其口中挖出更多信息。

“入市價怎么確定”、“掛牌價有何要求”、“成交價是否公開”，他們連連發(fā)問，態(tài)度急切。

5月17日，廣東省公布的《藥品交易相關規(guī)則（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》）中提出，擬采用“雙信封”制度實現(xiàn)基本藥物招標。

根據(jù)《征求意見稿》，新規(guī)則確定“商務標（價格標）”占90%，“經(jīng)濟技術指標（質(zhì)量標）”僅占10%。一時間，對新規(guī)則“重價格、輕質(zhì)量”等解讀，引發(fā)醫(yī)藥行業(yè)震動。

醫(yī)藥界人士擔心，廣東的基本藥物招標新規(guī)則會使得招標變成慘烈的“價格戰(zhàn)”。

醫(yī)藥廠商首先表示立即強烈反對。5月28日，中國非處方藥物協(xié)會、中國化學制藥工業(yè)協(xié)會、中國中藥協(xié)會、中國醫(yī)藥工業(yè)科研開發(fā)促進會、中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會等五家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會，向國家發(fā)改委等中央多部門和廣東省政府遞交建議，呼吁對廣東省新規(guī)進行“根本性修改”，稱新規(guī)一旦實施，有可能導致“‘毒膠囊’事件重演”，“不利于保障患者用藥安全”。

6月8日，又有20多名企業(yè)代表在一場針對《征求意見稿》的討論會上，質(zhì)疑廣東對藥品的招標標準是“最低價中標”，呼吁對新規(guī)進行修改。

6月19日，廣東省衛(wèi)生廳辦公室一位人士透露，該廳正在對部分操作性條款做改動，但總體指導思想不會變。6月24日，廣東省醫(yī)藥采購中心主任楊哲進一步表示，技術標和價格標的比重不會改變。

在爭議聲中，廣東藥品招標新規(guī)將于7月初開始實施。

廣東新規(guī)爭議

廣東藥品招標新規(guī)和此前招標制度最大的不同是，交易不再經(jīng)由省級采購部門運作，而是直接在第三方電子交易平臺上進行。

《征求意見稿》中提出，廣東將打造“在線競價、在線交易、在線支付、在線融資、在線監(jiān)管”的藥品交易新模式，通過網(wǎng)上競價、量價掛鉤等措施降低藥品虛高價格。廣東版“藥交所模式”已現(xiàn)雛形。

“藥交所模式”于2010年在重慶率先啟動。該模式的基本思路是，醫(yī)療機構通過網(wǎng)上交易平臺直接與藥企議價：藥交所先出入市價（采用衛(wèi)生部數(shù)據(jù)庫中收集的全國平均價）、藥企報出掛牌價（必須低于入市價）、醫(yī)療機構提出成交價（必須低于掛牌價）。

在6月24日的介紹會上，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部副主任邱峰向廣東同行介紹，目前該院有95%-98%的藥品采購通過藥交所完成，但他沒有說明藥價整體降低了多少?！拔覀兪钱斦稳蝿杖ネ瓿傻?，”邱峰說，“很多來重慶參觀的人問我們藥交所模式好還是不好，我一般都不去評價?！?/p>

實際上，業(yè)界對“藥交所模式”并不認可，6月8日的討論會上，澳利達醫(yī)藥集團董事長周有財說，藥品并不適于在電子交易平臺上進行“期貨產(chǎn)權交易”。

中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，藥品品種和質(zhì)量層次繁多，價格復雜，并不適用交易所模式，國際上也未有成功先例。更為重要的是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制在相當長的時期內(nèi)無法破除，使得中國藥品交易和價格完全扭曲，不具有通過交易所形成市場價格的外部條件。

但廣東省衛(wèi)生部門對“藥交所模式”頗為看重。

今年初，廣東省衛(wèi)生廳、醫(yī)改辦、人社廳等部門聯(lián)合前往重慶，考察藥交所運行情況。此次考察回來后不久，廣東立即宣布改革藥品招標。

在2013年1月15日召開的廣東全省衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生廳原廳長姚志彬宣布，“以后就不搞招標了，建立一個平臺，讓醫(yī)療機構和藥企自己去競價交易?！?/p>

分管醫(yī)衛(wèi)的廣東省副省長林少春更是在會上說出后來被反復引用的“三個不滿意”：“醫(yī)生不滿意、藥商不滿意、各級領導也不滿意，吃力不討好，所以現(xiàn)在要改變，由政府直接組織招商，變成由政府來制定規(guī)定、提出要求，然后建立一套機制，由第三方交易平臺來交易?！?/p>

此后，第三方交易平臺成為廣東藥品招標改革的指向，直至5月17日《征求意見稿》發(fā)布，第三方交易平臺即將成為現(xiàn)實。

根據(jù)《征求意見稿》，廣東全省范圍內(nèi)的縣及縣以上公立醫(yī)療機構、醫(yī)保定點的民營醫(yī)療機構藥品交易今后均須在藥交所進行，草案同時還鼓勵其他民營醫(yī)療機構進入交易平臺進行藥品交易。方案按照“價低者得”原則實施。與基本藥物招標不同，醫(yī)保目錄藥品等非基本藥物招標采用了按質(zhì)量層次分組的方式，不同質(zhì)量層次的藥品在不同的分組中競價，價低者中標。

對于這種競價機制，很多藥企人士表示不滿。他們認為，這是對“安徽模式”的簡單延續(xù)。

“安徽模式”于2009年開始的新醫(yī)改中產(chǎn)生，采用了技術標與商務標結(jié)合的“雙信封”招投標模式：即技術標評審合格的藥物進入商務標評審，商務標評標中以最低報價確定擬中標藥品。但業(yè)內(nèi)人士批評，“雙信封”模式在實際操作中容易演變?yōu)閱渭兊摹皟r格戰(zhàn)”。

經(jīng)過數(shù)年實踐后，“安徽模式”也已開始調(diào)整。2月17日，國務院辦公廳發(fā)布《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》，雖然提出中國基本藥物制度仍將參考“雙信封”的評價辦法，但對其中的商務標評審規(guī)則做出了修訂。商務標評審由原來“價格最低者中標”，變?yōu)椤皩Ω倶藘r格明顯偏低的藥品進行綜合評估，避免惡性競爭”。

“廣東招標新規(guī)看似復雜，其實是‘安徽模式’和‘重慶模式’的綜合體，采用安徽模式的‘雙信封’制度，借鑒重慶藥交所做法。廣東的做法是‘安徽模式’的電子化?！蔽鞑氐聜魍顿Y管理有限公司董事長姜廣策表示，他擔憂，過于追求低價，藥品質(zhì)量將難以保證。

對于業(yè)內(nèi)人士提出廣東新規(guī)將危及“用藥安全”的說法，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策室主任傅鴻鵬認為，藥品招標采購本身就是為了獲得“可能的最低價格”，如果醫(yī)藥廠商為了中標而報價低于成本，導致生產(chǎn)不出藥品或有質(zhì)量問題的藥品，是醫(yī)藥廠商的問題而不是廣東新規(guī)的問題。

傅鴻鵬認為，廣東新規(guī)的不足之處在于，對中國醫(yī)藥行業(yè)的實際問題“考慮得少了一些”，質(zhì)量標比例僅占一成，使得前端無法對過多過濫的醫(yī)藥企業(yè)進行篩選，使得相對較好的醫(yī)藥企業(yè)可能成為“價格戰(zhàn)”的“受害者”。

藥品招標疑無路

一個在藥品招標制度領域積累了多年經(jīng)驗的大省，推出的政策卻遭遇如此強烈的反對，這可能是制度設計者未曾想到的。

廣東對于藥品招標改革的探索可以追溯至2000年。

這一年，依照國務院《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》等文件，廣東同全國各地一起，開始了藥品招標采購改革。當年便確立集中招標采購模式，改變此前各醫(yī)療機構自主或聯(lián)合進行藥品采購的方式。

但是，集中招標采購的弊端很快顯現(xiàn)：政府主導、藥價依然虛高、暗箱操作以至腐敗高發(fā)等。

此后，廣東又于2007年率先在國內(nèi)調(diào)整藥品集中招標制度，推出《廣東省藥品掛網(wǎng)競價限價陽光采購實施方案》（下稱《陽光采購方案》）。

《陽光采購方案》和此前集中招標方式的主要區(qū)別在于：結(jié)束了以前遍地開花式的招標，變?yōu)槿〗y(tǒng)一的網(wǎng)上“藥品庫”，全省各地醫(yī)院只能到這一“藥品庫”中采購。

“當時來說，總的效果還是不錯的。2007年第一次招標后，價格明顯下降，其中競價藥品降低了50%，非競價藥品降低了20%，整體降低了40%。之后幾次招標價格基本維持了2007年的水平?！痹巍蛾柟獠少彿桨浮穼＜医M組長的楊俊何回憶。

但是，《陽光采購方案》亦有“陰云”。一是以低價作為主要評標的標準，加劇了醫(yī)藥企業(yè)的惡性競爭，甚至導致出現(xiàn)藥企“中標就死”的怪現(xiàn)象；二是在特定時間內(nèi)抽取專家對藥品作價，在幾小時內(nèi)要對幾千個品種進行評判，容易出現(xiàn)誤判而帶來不公。

廣東省衛(wèi)生廳副廳長陳祝生在總結(jié)《陽光采購方案》時承認，這種模式已經(jīng)過時，“藥品采購中政府參與太多，行政手段太多，導致諸多方面不滿意，需要尋找新的出路?！?/p>

楊俊何也表示，“《陽光采購方案》實施后，并未有效遏制貪腐行為。

2012年以來，廣東醫(yī)療領域發(fā)生的商業(yè)賄賂犯罪案件更是呈高發(fā)態(tài)勢，不論案件數(shù)量還是涉案金額都遠遠超過2011年。

廣東省政府糾風辦曾總結(jié)稱，《陽光采購方案》實施后，醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)的貪腐行為呈現(xiàn)出三個新特點：一是發(fā)案環(huán)節(jié)由原來主要集中在采購環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)到藥品使用環(huán)節(jié)；二是涉案人員由原來集中在掌握采購決定權的醫(yī)院領導及采購人員，轉(zhuǎn)變?yōu)橐恍┛剖抑魅魏蛽碛刑幏綑嗟钠胀ㄡt(yī)生；三是商業(yè)賄賂的手法由原來的直接給予錢物，變?yōu)樗幤饭贪唇y(tǒng)方比例付給用藥科室負責人或醫(yī)生的“臨床費”、“勞務費”、“推廣費”、“處方費”、“統(tǒng)方費”等。

楊哲透露，2012年深圳醫(yī)院貪腐系列案和2013年高州市人民醫(yī)院收受回扣事件促使廣東對原有招標模式進行改革。

2009年新一輪醫(yī)改展開以來，各地形成了多種藥品招標模式，包括安徽模式、上海閔行模式等。

但時至今日，尚無一種模式可很好地兼顧藥品質(zhì)量和價格，并壓縮藥價中“以藥養(yǎng)醫(yī)”的部分，招標過程中的貪腐現(xiàn)象也頻頻發(fā)生。

在廣東的《征求意見稿》公布之前，同樣“唯低價是取”的“安徽模式”已引發(fā)諸多爭議，業(yè)內(nèi)人士預言其將難以為繼。

上?！伴h行模式”同樣前景難測。該模式以“全收全支、二次招標、聯(lián)合采購、一品一規(guī)、一家配送”設計，強制推行“醫(yī)藥分離”，以期斬斷藥品灰色利益鏈。

但現(xiàn)實中，閔行模式以高度“集中”之手替代“市場”競爭，既背離了市場規(guī)律，也難以在更大范圍內(nèi)推行。

在6月24日的介紹會上，楊俊何再次表示，“我現(xiàn)在還是那句話，不知道（藥品招標制度）路在何方?！?/p>

“藥改”難推“醫(yī)改”

“我對目前的改革還是有些擔憂的，但領導要我轉(zhuǎn)變觀念?！睏钫苷f。讓他“擔憂”的主要問題是，廣東有數(shù)千家醫(yī)院，到底如何和藥企談，以及“對談出來的效果怎樣心里沒底”。

醫(yī)療機構同樣心里沒底。在6月24日的座談會上，有藥劑科主任發(fā)問：“醫(yī)院和藥企談判出來的交易價如果越低，是不是意味著醫(yī)院向患者銷售的價格也越低？”在得到肯定的答復后，現(xiàn)場發(fā)出一片意味深長的笑聲。

按照現(xiàn)行政策，醫(yī)院向患者銷售的藥品只能在采購價基礎上加價15%。這意味著，醫(yī)院和藥企談判時，成交價越低，醫(yī)院的藥品收入越少，其并無動力壓低藥價。

在現(xiàn)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制未變前提下，壓低藥品價格就意味著醫(yī)生回扣和藥廠利潤的整體空間縮小。如減少回扣，掌握處方權的醫(yī)生將改用其他藥品。如此，藥企就要承受價格下降造成的成本壓力。

5月20日，《征求意見稿》出臺后的第一個交易日，資本市場立即做出反應，醫(yī)藥生物指數(shù)大跌3.15%，跌幅榜前十名中醫(yī)藥個股更是占據(jù)了八個席位。其中，信立泰（002294.SZ）開盤長陰跌停，通化東寶（600867.SH）、華潤雙鶴 （600062.SH）、華潤三九 （000999.SZ）和科倫藥業(yè) （002422.SZ）占賣出龍虎榜前五位，全部為機構席位，分別合計賣出約1.9億元、1.4億元、1.4億元和1.06億元。

中藥企業(yè)之所以成為重災區(qū)，原因在于中藥的有效性和有效成分缺乏證據(jù)，藥品質(zhì)量保障體系無法建立，標準門檻低，更容易陷入“價格戰(zhàn)”。

同時，中藥也以回扣高而受醫(yī)生青睞。中藥通常為“輔助用藥”并非治療所必需，但醫(yī)生在開具處方時，搭配一些中藥以獲取回扣已是一些醫(yī)院的慣例。

自《征求意見稿》公布以來，藥企代表通過各種渠道希望對廣東招標方案進行修改。

“（廣東新規(guī)）沒有考慮到我國醫(yī)藥企業(yè)存在不同的管理水平、同種藥品之間質(zhì)量存在差異這一客觀事實，質(zhì)量評價比重過低，一律以最低價為交易價格，是對積極提高藥品質(zhì)量企業(yè)的否定和打擊?！蔽寮倚袠I(yè)協(xié)會在提交給相關部門的建議中寫道。

此外，《征求意見稿》中同樣增加了對醫(yī)療機構的行政干預。

醫(yī)療機構作為采購主體，本是最有能力和動力甄別藥品質(zhì)量的機構，但根據(jù)《征求意見稿》，醫(yī)療機構只能被動采購網(wǎng)上競價產(chǎn)生的最低價藥品，其選擇權限于劑型規(guī)格，而不能選擇生產(chǎn)廠家。

五家行業(yè)協(xié)會由此指責，廣東省政府違背了中央政府“簡政放權”的政策原則，“設立了新的行政許可，剝奪了市場主體權利，干預了市場行為”。

基本藥物招標之所以備受關注主要在于醫(yī)藥廠商和醫(yī)療機構普遍預期：“上下聯(lián)動”和規(guī)定醫(yī)院基本藥物使用比例的政策將會推行。

在今年1月召開的“2013年全國衛(wèi)生工作會議”上，當時的衛(wèi)生部長陳竺提出：“二級醫(yī)院基本藥物使用量和銷售額都應達到40%-50%，其中縣級醫(yī)院綜合改革試點縣的二級醫(yī)院應達到50%左右；三級醫(yī)院基本藥物銷售額要達到25%-30%?！?/p>

這一政策風向，在3月間2012年版《國家基本藥物目錄》公布后被再次強調(diào)，“明確二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物使用金額比例”。

在朱恒鵬看來，基本藥物制度的推行和相關政策的不斷升級，正是廣東的《征求意見稿》爭議巨大的根本原因。“如果對基本藥物的使用比例不作規(guī)定，就沒人在乎這個交易規(guī)則了。正是因為規(guī)定了使用比例，廣東的這個招標規(guī)則才成了問題?！?/p>

與世界衛(wèi)生組織以保障可及性的基本藥物概念不同，中國的基本藥物制度承擔著破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制和推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型的改革重任。

但是，正因為附著在基本藥物制度上的政策目標，使其在推行過程中，由“地板”變成了“天花板”，強制規(guī)定醫(yī)療機構只能使用基本藥物或其使用達到一定比例，并通過集中招標采購來壓低價格?；舅幬镏贫鹊姆N種弊端在安徽的醫(yī)改實踐中已然盡顯。

廣東面臨的困局再次表明，公立醫(yī)院壟斷未除，醫(yī)療服務供給尚未市場化的現(xiàn)實下，僅靠改變藥品交易規(guī)則無法破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

朱恒鵬表示，即使這樣的交易規(guī)則送審通過了，也可能因為醫(yī)藥廠商和醫(yī)療機構的聯(lián)合反彈而無法推行。他認為，如果藥企不能留出足夠的利潤空間“以藥養(yǎng)醫(yī)”，即使中標也會因無法給醫(yī)生回扣而遭棄用。

“大的藥企要么圍標，維持價格；要么都不去投標。中標的都是小、差的企業(yè)，后果可想而知。”朱恒鵬說。