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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，山東 青島 266003)

對于外傷性白內(nèi)障、晶體切除術(shù)后、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后等晶體后囊膜不完整的病例，采用后房型人工晶體縫線固定術(shù)已經(jīng)成為臨床上常見的處理術(shù)式，其中折疊型人工晶體懸吊術(shù)是治療后囊膜無晶體眼的一種較好選擇[1-3]。對于此類病例我院常用PMMA懸吊式人工晶體治療。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)(Phaco)及白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE)術(shù)后角膜地形圖變化的研究報道多見，超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后角膜形態(tài)表現(xiàn)為蝶領(lǐng)形改變、各屈光參數(shù)與術(shù)前相比改變明顯；白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后角膜形態(tài)呈不對稱領(lǐng)結(jié)形改變，其中大多為縱向[4]。而對于無后囊膜支持的睫狀溝人工晶體縫線懸吊固定術(shù)尚無此類報道，現(xiàn)將我們的觀察結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年12月—2012年1月，在我院治療的無晶體眼病人21例(22只眼)，其中男12例(12只眼)，女9例(10只眼)。均由同一技術(shù)嫻熟者行晶體切除聯(lián)合折疊式人工晶體睫狀溝縫線固定術(shù)，其中玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)行晶體切除12只眼，閉合性眼外傷致晶體脫位10只眼。排除角膜病變、高度近視、翼狀胬肉、色素膜炎、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、開放性眼外傷術(shù)后者。

1.2 手術(shù)方法

所有病人術(shù)眼術(shù)前1 h用5 g/L托吡卡胺滴眼液每10 min滴眼1次充分散瞳，自術(shù)前15 min用鹽酸奧布卡因滴眼液每5 min滴眼1次，共3次。麻醉完善后，在上方角膜緣后約2 mm處做一直線形鞏膜隧道切口，寬7 mm，PMMA懸吊晶體經(jīng)上方鞏膜隧道切口植入睫狀溝平面，兩襻以10-0聚丙烯雙針雙線對穿于1～2點(diǎn)鐘和7～8點(diǎn)鐘鞏膜面距角膜緣后1.5 mm處，調(diào)整晶體位置后拉緊固定縫線，并把固定線包埋縫合于鞏膜板層囊袋狀隧道中，間斷縫合鞏膜隧道切口3～4針。術(shù)畢常規(guī)球結(jié)膜下注射地塞米松，涂泰利必妥眼膏后包術(shù)眼。

1.3 角膜地形圖測量

應(yīng)用TMS-4角膜地形圖儀(Nishi-ku，Nagova 451-0051，Japan)，每例病人分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1月、3月行角膜地形圖檢查3次，均由技術(shù)嫻熟操作者操作，取效果最佳者。記錄角膜形態(tài)及角膜表面散光值(CYL)及角膜表面非對稱指數(shù)(SRI)、角膜表面規(guī)則指數(shù)(SAI)值，同時觀察角膜地形圖圖形變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 角膜地形圖圖形的改變

角膜地形圖中角膜形態(tài)可分為圓形、橢圓形、對稱領(lǐng)結(jié)形、不對稱領(lǐng)結(jié)形和不規(guī)則形。本文22只眼角膜地形圖術(shù)后1周由術(shù)前的圓形7只眼、橢圓形9只眼、不對稱領(lǐng)結(jié)形3只眼、對稱領(lǐng)結(jié)形3只眼轉(zhuǎn)化為不對稱領(lǐng)結(jié)形16只眼、對稱領(lǐng)結(jié)形4只眼、不規(guī)則形2只眼，表現(xiàn)為切口部位角膜多呈黃色、紅色變化，表明切口對應(yīng)的角膜較前明顯陡峭，屈光度明顯增加；術(shù)后1月時紅、黃強(qiáng)屈光部位被藍(lán)、綠弱屈光逐漸取代；術(shù)后3月時角膜形態(tài)逐漸恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。

2.2 手術(shù)前后CYL、SAI、SRI的變化

術(shù)后1周、1月與術(shù)前相比較，CYL、SRI、SAI均增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=21.810～26.563，t=3.669～7.547,P<0.05),術(shù)后3月與術(shù)前相比無明顯改變(P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后CYL、SAI、SRI的變化

3 討 論

對于后囊膜不完整的病例，后房型人工晶體懸吊術(shù)已成為非常有效的處理措施，國內(nèi)外對于人工晶體懸吊術(shù)后角膜散光已有諸多研究，但以角膜地形圖分析散光變化趨勢，國內(nèi)外尚鮮有報道。角膜地形圖是了解角膜形態(tài)及屈光狀態(tài)的一種有效定量分析方法，其優(yōu)點(diǎn)為信息量豐富、直觀精辟、較易保存，在目前反映白內(nèi)障手術(shù)前后角膜形態(tài)及屈光狀態(tài)方面占主導(dǎo)地位[6]。

角膜地形圖可用顏色顯示，直觀反映全角膜曲率狀態(tài)。紅、黃表明較強(qiáng)屈光狀態(tài)，藍(lán)、綠代表弱的屈光部位。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后切口部位角膜多呈紅色、黃色變化，表明切口對應(yīng)的角膜較前明顯陡峭，屈光度明顯增加。切口的長度、縫合方式、術(shù)后反應(yīng)性水腫是造成此種變化的主要原因。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，切口長度與術(shù)后角膜散光值大小呈正相關(guān)[7]。隨著術(shù)后切口部位水腫及縫線拆除后牽拉作用的消除，角膜表面逐漸恢復(fù)平坦，角膜地形圖呈現(xiàn)藍(lán)、綠變化，恢復(fù)至術(shù)前水平。

本研究選擇的CYL、SAI、SRI指標(biāo)分別表示角膜散光的改變程度、角膜表面規(guī)則程度和角膜瞳孔區(qū)的規(guī)則性。人工晶體植入術(shù)后的散光程度主要與手術(shù)切口及縫線因素相關(guān)，其中角膜為主要因素。切口大小與手術(shù)性散光大小呈正比，其原因是大切口損壞了角膜上方的結(jié)構(gòu), 復(fù)原記憶喪失多。研究顯示，在Phaco術(shù)后，3.2 mm大小切口術(shù)后散光度數(shù)小且穩(wěn)定，明顯小于5.5及7.0 mm大小切口散光值，切口的形態(tài)與位置也是造成散光形成的主要原因[7]。角膜散光與縫線因素密切相關(guān)，鞏膜切口的縫線導(dǎo)致切口所對應(yīng)的角膜經(jīng)線陡峭，切口縫線對角膜的放射狀加壓和鞏膜切口的瘢痕牽拉，都可能是晶體植入術(shù)后角膜散光存在的原因。此外，由于術(shù)后切口水腫、眼壓變化、淚膜功能的破壞等影響，術(shù)后1周角膜散光值較術(shù)前明顯增大，隨著縫線拆除，術(shù)后反應(yīng)的減輕，切口附近組織水腫消退，眼表淚膜功能的恢復(fù)，角膜散光值逐漸下降，稍高于術(shù)前，甚至部分病例可恢復(fù)到術(shù)前水平。

SRI是對角膜表面256條子午線上屈光力的分布頻率進(jìn)行評價，角膜表面愈規(guī)則，SRI值愈小，對于一個理論上完全光滑的平面，SRI值等于0，正常值為0.05±0.03。SAI是對角膜表面128條相等距離徑線上相隔180°的對應(yīng)點(diǎn)的屈光度進(jìn)行測量，對各相應(yīng)屈光度的差值求和，理論上一個完全球面以及屈光力絕對對稱的表面的SAI等于0，正常值為0.12±0.01。WILSON等[8]研究顯示，SAI與SRI值與術(shù)后矯正視力密切相關(guān)，可以預(yù)測術(shù)后視力的變化。本研究顯示，術(shù)后1周SAI與SRI值較術(shù)前明顯增大，這與手術(shù)切口可明顯影響角膜表面的規(guī)則性有關(guān)，術(shù)后1月部分病例仍明顯大于術(shù)前，至術(shù)后3月與術(shù)前相比無明顯改變，這表明隨著傷口的愈合，角膜表面愈來愈規(guī)則，散光值也變小。

角膜地形圖可直觀、準(zhǔn)確地反映角膜屈光狀態(tài)改變，人工晶體懸吊術(shù)能顯著改變角膜的屈光狀態(tài)，但隨著切口愈合，這些改變趨于恢復(fù)與平穩(wěn)，與術(shù)前比較存在較小差異性，這可能與手術(shù)切口愈合過程中瘢痕的形成及收縮影響角膜的屈光狀態(tài)有關(guān)，縫線松緊度及針間距差異也是導(dǎo)致上述指標(biāo)與術(shù)前有差別的原因[9]。

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[3] 楊蓓,張文一,王靜,等. 后房型人工晶體鞏膜縫線固定術(shù)的臨床效果[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2008,44(1):76-77.

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[5] 周曉彬. 醫(yī)用統(tǒng)計學(xué)軟件 PPMS 1.5 在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中的應(yīng)用價值[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2011,47(6):504-506.

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[9] 姚克,姜節(jié)凱,杜新華. 懸吊式人工晶狀體植入術(shù)后組織病理學(xué)研究[J]. 眼科研究, 2000,18:481-483.