陸軍 胡偉 佘新澤 鄭志生 閆飚

聲帶固有層的淺層任克層由松軟的彈力纖維和膠原纖維組成。任克水腫（Reinke＇s edema）在嗓音疾病中較為常見，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的聲嘶，嗓音低沉而單調(diào)。任克水腫的外科治療方法很多，包括微瓣吸引及壓榨［1］、激光［2］、切割器［3］等，但治療效果并不十分理想。黃山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科與阜陽市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科于2008年以來采用黏膜微瓣技術(shù)治療聲帶任克水腫，取得了滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 40例聲帶任克水腫患者中，男28例，女12 例，年齡24～70 歲，平均46.80±20.84歲；農(nóng)民9例（其中村干部1例），工人3例，個(gè)體戶15例，教師10例，廚師2 例，警察1 例。有吸煙史23例，嗜酒史6 例；合并有高血壓3 例、糖尿病2例。聲音嘶啞1個(gè)月至8年不等，呈持續(xù)性，漸進(jìn)性加重。術(shù)前均常規(guī)行電子纖維喉鏡檢查，術(shù)后視情況行間接喉鏡檢查或電子纖維喉鏡檢查。臨床診斷：按照Yonekawa分類方法，將聲帶任克水腫的病變程度分為3度［4］（圖1），I度：吸氣時(shí)兩側(cè)聲帶前1／3接觸；II度：吸氣時(shí)兩側(cè)聲帶前2／3接觸，III度吸氣時(shí)兩側(cè)聲帶全接觸。本組患者中I度11例，II度17 例，III度12 例。病理診斷分級，按照Marcotullio等將任克氏水腫分為4 級［5］：0 級：無上皮性病變；1 級：上皮增生和／或角化，伴或不伴輕度非典型增生；2級：中度非典型增生；3級：重度非典型增生或原位癌。本組患者中0級11例，1級22例，2級7例，3級0例。

1.2 治療方法 所有吸煙患者于術(shù)前2 周戒煙、酒，并禁聲少語，嚴(yán)重的雙側(cè)任克水腫患者術(shù)前2周給予口服抗生素及激素，在減輕水腫后再行手術(shù)。對40例患者采用內(nèi)側(cè)或者外側(cè)微瓣技術(shù)手術(shù)治療，III度和部分II度患者加做聲帶黏膜上皮縫合。具體方法：在顯微鏡下探查任克水腫的邊界，切口與前聯(lián)合至聲帶突的連線相平行，于正常聲帶邊緣偏外側(cè)的聲帶表面做縱行黏膜切口，長度與任克水腫的前后界等長；吸出聲帶黏膜下的水腫組織，復(fù)位黏膜上皮，估測并修剪多余上皮組織，然后視病變程度，III度和4例II度患者于黏膜下層到上皮層分別在聲帶前、中、后縫合三針，縫合黏膜復(fù)位，注意盡量減少任克間隙的擾動(dòng)并避免傷及聲韌帶［6］。

術(shù)后所有患者予以激素霧化吸入3～5d，并繼續(xù)給予口服抗生素及激素等1周，術(shù)后2周內(nèi)禁聲，并囑咐改變不良嗜好，改善發(fā)聲方式。病理分級2級、臨床分度III度及部分II度任克水腫患者口服奧美拉唑等抗反流藥物治療不少于2個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照謝朝峰等［7］的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：嗓音恢復(fù)正常，發(fā)高、低音均正常，間接喉鏡或纖維喉鏡檢查示雙側(cè)聲帶表面光滑、珠白色、活動(dòng)好、閉合佳；顯效：說話聲音恢復(fù)正常，發(fā)高音時(shí)有嘶啞，喉鏡下示聲帶表面光滑、色微紅，活動(dòng)好，閉合佳；有效：聲音略嘶啞，喉鏡下示雙側(cè)聲帶表面基本光滑、稍充血腫脹、活動(dòng)好、閉合時(shí)有小梭形間隙；無效：聲嘶癥狀同術(shù)前，喉鏡下示聲帶仍充血、腫脹。

2 結(jié)果

40例手術(shù)過程均順利，術(shù)后4～7 天復(fù)查電子喉鏡，示雙側(cè)聲帶完整，Ⅰ－Ⅱ度病變者聲帶已無明顯水腫，運(yùn)動(dòng)良好，發(fā)聲質(zhì)量明顯改善；Ⅲ度病變者聲帶輕度水腫，7～14 天時(shí)已無明顯水腫，運(yùn)動(dòng)良好，患者發(fā)聲質(zhì)量明顯改善（圖2）。40例經(jīng)隨訪6個(gè)月至1年，30例治愈，8例顯效，2例有效，總有效率100%。

圖1 聲帶任克水腫分度 a.雙側(cè)聲帶呈魚腹?fàn)?，聲帶?／3接觸（I度）；b.雙側(cè)聲帶任克水腫并息肉樣變，聲帶前2／3接觸（II度）；c.雙側(cè)聲帶任克水腫并息肉樣變，兩側(cè)聲帶接觸超過聲帶前2／3（III度） 圖2 患者術(shù)后復(fù)查電子喉鏡圖 a.術(shù)后第6天，雙側(cè)聲帶完整，已無明顯水腫；b.雙側(cè)聲帶黏膜縫合術(shù)后第10天

3 討論

聲帶任克水腫是一種聲帶上皮下任克間隙的慢性、進(jìn)行性水腫及息肉樣病變。吸煙是引起本病的主要原因，其次為用聲過度或者不當(dāng)、喉咽反流和甲狀腺功能減退。主要癥狀為聲音嘶啞，呈持續(xù)性并漸進(jìn)性加重。電子喉鏡檢查可見雙側(cè)聲帶呈魚腹?fàn)钅[脹，腫脹體半透明。顯微鏡下基底膜增厚明顯，水腫、粘液變性的范圍比較大，可見水腫湖、上皮增生等。其手術(shù)治療目前主要以顯微手術(shù)為主，要遵循以下原則：充分暴露病變區(qū)域，鏡下精細(xì)操作，嚴(yán)格保護(hù)正常組織結(jié)構(gòu)，最大限度地恢復(fù)和保留聲帶功能［8］。因此，多采用聲帶外側(cè)微瓣技術(shù)，擠壓、吸取出淺固有層潴留的粘液，在上皮下切除過多的固有層組織，并使手術(shù)部位的聲帶重新得到上皮覆蓋。其發(fā)聲功能及聲帶形態(tài)學(xué)檢查均在2周內(nèi)基本恢復(fù)正常［9］。對于病變較廣泛的任克水腫，采用聲帶黏膜上皮縫合的方法，能提高手術(shù)效果［6］。

本組40例任克水腫患者，分別采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)微瓣技術(shù)治療，12例III度患者和4例II度患者切除病變后采用了聲帶黏膜縫合術(shù)，術(shù)后所有患者聲帶形態(tài)和發(fā)聲均恢復(fù)良好，隨訪6個(gè)月到1年，有效率100%。III度任克水腫患者術(shù)后恢復(fù)較慢的原因可能與病變較重、水腫嚴(yán)重、術(shù)中黏膜損傷較多以及術(shù)后縫線刺激等有關(guān)。使用微瓣技術(shù)治療聲帶任克水腫有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以使聲帶黏膜上皮完全對位吻合；②對于III度任克水腫患者，操作難度較大，切口較長，聲帶上皮可能損傷較多，通過縫合可以彌補(bǔ)，避免了術(shù)后咳嗽、發(fā)聲等導(dǎo)致的黏膜上皮皮瓣移位，使切口盡早愈合，有利于恢復(fù)良好的發(fā)聲，從而提高手術(shù)療效。

1 Zeitels SM，Hillman RL，Bunting GW，et al.Reinke＇s edema：Phonatory mechanisms and management strategies［J］.A nn Oto Rhinol Laryngol，1997，106：533.

2 Dursun G，Ozgursoy OB，Kemal O，et al.One－year follow－up results of combined use of CO2laser and cold instrumentation for Reinke＇s edema surgery in professional voice users［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2007，264：1 027.

3 Honda K，Haji T，Maruyama H.functional results of Reinke＇s edema surgery using a microdebrider［J］.Ann Otol Rhinol Larvngol，2010，119：32.

4 于萍，王剛，張貴娟，等.聲帶任克水腫的臨床特點(diǎn)及治療原則［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2010，18：571.

5 于金超，邵駿.聲帶任克水腫研究進(jìn)展［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11：187.

6 張弢，張治軍，蔣夢穗，等.聲帶黏膜上皮縫合法在任克水腫手術(shù)中的應(yīng)用［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2011，19：173.

7 謝朝峰，鄭則欽，紀(jì)欽泉，等.喉顯微手術(shù)治療任克水腫48例臨床觀察［J］.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，2：21.

8 Zeitels Sm，Healy GB.Laryngolog and phonosurgery［J］.N EngL J Med，2003，349：882.

9 張小伯，楊大章，王娜亞，等.嗓音顯微外科技術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37：296.