李翠娥 周濤 屈季寧 陶澤璋
需要手術(shù)治療的聲帶小結(jié)、息肉和囊腫等患者術(shù)后如何獲得最佳的音質(zhì)改善非常重要,而術(shù)后一定程度的聲休或減少說(shuō)話有利于聲帶粘膜修復(fù),防止瘢痕形成[1~3]。Koufman[4]回顧性分析了127例聲帶良性病變患者喉顯微手術(shù)后隨訪10年的情況,其中26%的患者術(shù)后絕對(duì)聲休,其余患者相對(duì)聲休;相對(duì)聲休的患者中41%術(shù)后有發(fā)聲障礙(指術(shù)后持續(xù)聲嘶超過(guò)4 周),而絕對(duì)聲休的患者中僅27%有術(shù)后發(fā)聲障礙。雖然術(shù)后聲嘶的發(fā)生與患者對(duì)聲休治療的依從性不高有很大關(guān)系,但此結(jié)果仍然說(shuō)明術(shù)后聲休對(duì)嗓音恢復(fù)有積極作用。還有人認(rèn)為術(shù)后立即自由發(fā)聲對(duì)傷口愈合有害,但過(guò)長(zhǎng)的聲休是否阻礙發(fā)聲功能的恢復(fù)尚不明了[5]。Haben[6]認(rèn)為短期聲休對(duì)歌唱者的非復(fù)合聲帶創(chuàng)傷(non-compounded phonotrauma)有確切的作用,而對(duì)復(fù)合創(chuàng)傷導(dǎo)致的聲嘶,聲休的有效性與病理性肥胖者的應(yīng)急減肥類似。Fletcher[7]調(diào)查了??漆t(yī)生(10人)、正常嗓音者(17人)和嗓音障礙患者(17人)對(duì)聲帶良性增生性病變手術(shù)后聲休的看法,被調(diào)查的醫(yī)生一致認(rèn)為聲休對(duì)嗓音有積極的影響,正常嗓音者和嗓音障礙患者與專家觀點(diǎn)的一致率分別為85%和76%。針對(duì)上述同樣的問(wèn)題,Behrman等[1]調(diào)查了7 321名耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師,有1 208名醫(yī)師回復(fù),其中約51.4%(620人)贊成聲帶良性增生性病變手術(shù)后絕對(duì)聲休,62.3%(753人)贊成相對(duì)聲休,約18%(213人)建議絕對(duì)聲休同時(shí)也建議相對(duì)聲休,主張聲休期為7天(范圍0~14天),還有約15%的醫(yī)師不贊成任何聲休;而Rousseau等[8]的調(diào)查中主張聲休的平均時(shí)間為8.8天(范圍3~28天)??梢?jiàn),對(duì)于聲帶手術(shù)后是否聲休及具體的聲休方案,觀點(diǎn)并不一致。既往國(guó)外的研究均是以動(dòng)物為實(shí)驗(yàn)對(duì)象,從組織病理學(xué)和分子生物學(xué)的角度觀察聲帶愈合的過(guò)程。前期研究以術(shù)后聲休1周者為觀察結(jié)象,結(jié)果提示聲帶息肉患者術(shù)后2周發(fā)聲功能開(kāi)始恢復(fù)[9]。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上,增加了一組術(shù)后聲休2周的病例為觀察對(duì)象,從聲帶形態(tài)學(xué)和嗓音聲學(xué)分析的角度進(jìn)一步探討聲帶息肉患者術(shù)后聲休方案及理論依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象及分組 以2006年2月~2009年9月經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并手術(shù)治療且資料完整的聲帶息肉患者85例(排除了廣基聲帶息肉和任克水腫)為研究對(duì)象,隨機(jī)分為A、B兩組:A 組48例,其中單側(cè)42例,雙側(cè)6例;男20例,女28 例,年齡20~51 歲,平均41.60±10.36歲,病程2個(gè)月~3.2年,平均1.1±0.6年;B組37例,其中單側(cè)33例,雙側(cè)4例;男15例,女22例,年齡23~52歲,平均42.10±9.48歲,病程2.5個(gè)月~3年,平均1.3±0.4年。兩組患者的年齡、性別、側(cè)別和病程等一般情況具有可比性,均在全麻顯微支撐喉鏡下行聲帶息肉切除術(shù),術(shù)后均給予抗生素加糖皮質(zhì)激素靜脈滴注及霧化吸入治療等,同時(shí),要求A 組術(shù)后嚴(yán)格聲休1周,B組術(shù)后嚴(yán)格聲休2周。全部病例術(shù)后均經(jīng)病理診斷為聲帶息肉。
1.2 嗓音聲學(xué)分析和纖維喉鏡檢查 兩組患者分別于術(shù)前1~2天和術(shù)后1、2、3、4 周行嗓音聲學(xué)分析及纖維喉鏡檢查,分別觀察發(fā)聲功能和聲帶手術(shù)創(chuàng)面的恢復(fù)情況。
1.2.1 嗓音聲學(xué)分析 患者取自然舒適坐位,平穩(wěn)發(fā)/a/音3次,每次持續(xù)3~5秒,從聲樣中提取平穩(wěn)段(3.0s),采樣頻率44.1kHz,通過(guò)CSL model 4150系統(tǒng)(美國(guó)Kay Elemetrics公司)運(yùn)用Kay Computer Speech Lab軟件中的Multi Dimensional Voice Program(MDVP)模塊對(duì)嗓音信號(hào)進(jìn)行頻譜分析。分別評(píng)估基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)和噪諧比(NHR)等指標(biāo)。
1.2.2 纖維喉鏡檢查 1%地卡因鼻腔及口咽部麻醉后,患者平臥,經(jīng)鼻導(dǎo)入纖維喉鏡(Olympus公司ENF T3型),觀察聲帶形態(tài)、色澤及聲門閉合情況。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組患者術(shù)前與術(shù)后嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)行配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較行t檢驗(yàn)。
2.1 嗓音聲學(xué)分析結(jié)果 兩組患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)分析結(jié)果見(jiàn)表1。從各組組內(nèi)比較可見(jiàn),術(shù)后1周時(shí)A、B兩組jitter、shimmer、NHR 值均與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2周時(shí),A 組僅jitter值較術(shù)前降低(P<0.05),shimmer、NHR值仍與術(shù)前無(wú)差異,而B(niǎo) 組jitter、shimmer、NHR值均較術(shù)前顯著降低(P<0.05);術(shù)后3~4周時(shí)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)一步降低,至術(shù)后4周時(shí)均恢復(fù)至正常水平。從兩組間比較可見(jiàn),術(shù)前、術(shù)后一周時(shí),兩組間jitter、shimmer和NHR 值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2周時(shí),B 組shimmer值顯著低于A組(P<0.05),jitter和NHR 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 周時(shí),B 組jitter、shimmer和NHR 值均較A 組低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明B組發(fā)聲功能較A 組恢復(fù)得好;至術(shù)后4周時(shí),兩組jitter、shimmer和NHR 值均已恢復(fù)正常,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表1 兩組聲帶息肉患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)分析結(jié)果(±s)
表1 兩組聲帶息肉患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)分析結(jié)果(±s)
注:與同組術(shù)前比較,△P<0.05,△△P<0.01;與A 組同一時(shí)間比較,#P<0.05
組別基頻微擾(%) 振幅微擾(%)噪諧比(dB)A組 術(shù)前3.74±1.56 7.52±2.27 0.22±0.08 術(shù)后1周2.47±1.48 5.35±1.37 0.18±0.04 術(shù)后2周2.10±0.85△4.95±1.73 0.17±0.06 術(shù)后3周2.38±0.97△5.15±1.62 0.19±0.06 術(shù)后4周1.04±0.51△△ 3.22±0.93△0.11±0.06△B組 術(shù)前3.72±1.61 7.50±2.31 0.21±0.13 術(shù)后1周2.51±1.43 5.38±1.34 0.17±0.06 術(shù)后2周1.98±0.76△ 4.11±1.54△# 0.15±0.08△ 術(shù)后3周1.43±0.82△# 3.78±1.64△# 0.14±0.05△# 術(shù)后4周1.06±0.42△△ 3.19±0.89△0.12±0.04△
2.2 纖維喉鏡檢查結(jié)果 術(shù)后1周時(shí)兩組患者術(shù)側(cè)聲帶均有不同程度充血水腫,邊緣整齊,除19例術(shù)側(cè)聲帶(A 組12 例,B 組7 例)創(chuàng)面可見(jiàn)少許偽膜、發(fā)聲時(shí)聲門遺留小縫隙外,其余患者發(fā)聲時(shí)聲門閉合好;術(shù)后2周時(shí)兩組患者聲帶充血水腫明顯減輕,19例患者聲帶創(chuàng)面的偽膜已脫落,聲門均可完全閉合;術(shù)后3周時(shí)A、B兩組患者術(shù)側(cè)聲帶充血水腫基本消退,至術(shù)后4 周時(shí),所有患者術(shù)側(cè)聲帶形態(tài)、色澤完全恢復(fù)正常,聲門閉合良好。
聲帶創(chuàng)傷愈合的過(guò)程可分為7個(gè)階段:止血/凝固期、炎癥期、間充質(zhì)細(xì)胞遷移和增殖期、血管生成期、上皮形成期、蛋白質(zhì)和蛋白多糖合成期、傷口收縮和重塑期。正常情況下,聲帶完成止血/凝固需24小時(shí),炎癥期持續(xù)4~7天,上皮化需要6天,增殖期在術(shù)后2~4 天開(kāi)始,血管生成在術(shù)后2 天開(kāi)始[10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,大鼠聲帶粘膜的再上皮化在傷后1~3天開(kāi)始[11,12],在傷后14天完成[12]。研究表明,機(jī)械應(yīng)力引起的反復(fù)負(fù)荷通過(guò)影響細(xì)胞的形態(tài)、增殖和分化而影響組織的傷口愈合[13,14]。中等音量發(fā)聲產(chǎn)生的對(duì)聲帶粘膜的沖擊力可能與術(shù)后傷口愈合時(shí)的持續(xù)炎癥期有關(guān),它可使增殖期成纖維細(xì)胞的活性增加導(dǎo)致纖維組織形成增加,從而延長(zhǎng)了愈合的第二個(gè)階段,而絕對(duì)聲休可使黏膜的炎癥應(yīng)答最小化,并縮短粘膜上皮細(xì)胞增生期從而利于傷口愈合[1,15]。Verdolini Abbott等[16]也發(fā)現(xiàn),聲休可顯著降低連續(xù)發(fā)聲1小時(shí)所造成的聲帶急性炎癥反應(yīng),而自由發(fā)聲則不能。粘膜波(尤其是振幅大的粘膜波)的剪切力可影響粘膜正常的愈合應(yīng)答,聲休通過(guò)限制對(duì)組織的撞擊和剪切力,對(duì)粘膜的正常愈合是必不可少的[1,17]。有人用犬作為動(dòng)物模型研究了發(fā)聲對(duì)術(shù)后聲帶的有害影響,經(jīng)過(guò)4~6小時(shí)的人工誘導(dǎo)發(fā)聲后,掃描電鏡下可見(jiàn)動(dòng)物聲帶粘膜上皮基底膜、固有層結(jié)構(gòu)明顯受損[18]。Cho等[19]研究了20只成年狗嗓音外科術(shù)后聲帶粘膜上皮基底膜(basement membrane zone,BMZ)的恢復(fù)過(guò)程,其中10只狗接受左側(cè)喉返神經(jīng)切斷術(shù)相當(dāng)于聲休,結(jié)果,雖然術(shù)后1周時(shí)兩組動(dòng)物聲帶均完成上皮化,但聲休組動(dòng)物術(shù)后2周時(shí)BMZ完全重新形成,8周時(shí)粘膜完全愈合,而未聲休組術(shù)后4 周時(shí)BMZ 與基底層分離并形成了一種多層結(jié)構(gòu),粘膜的愈合明顯延遲,因此得出聲休可促進(jìn)組織的修復(fù)并建議術(shù)后聲休2周的結(jié)論。
然而對(duì)于聲休的意義也有不同的看法,瘢痕由排列紊亂的膠原纖維組成,推測(cè)振動(dòng)力在術(shù)后愈合過(guò)程中對(duì)膠原纖維的有序重塑是必不可少的,因此有人認(rèn)為聲休對(duì)傷口愈合沒(méi)有作用甚至?xí)璧K正常的組織修復(fù)[1,20]。而且術(shù)后術(shù)側(cè)聲帶粘膜的分泌物特別豐富,發(fā)聲時(shí)粘膜振動(dòng)可使分泌物移離粘膜,從而避免了分泌物過(guò)多導(dǎo)致的咳嗽等對(duì)傷口愈合過(guò)程的損害[1]。另外,發(fā)聲時(shí)的振動(dòng)可增加毛細(xì)血管的血流量和與炎癥有關(guān)的溶酶體、巨噬細(xì)胞等,可限制纖維組織的形成,縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間,而絕對(duì)聲休及其導(dǎo)致的粘膜振動(dòng)減少阻止或延長(zhǎng)了傷口的愈合時(shí)間[1]。
從本組患者的發(fā)聲功能檢測(cè)結(jié)果可見(jiàn),兩組患者術(shù)后1周時(shí)jitter、shimmer、NHR 值與術(shù)前比較無(wú)明顯差異,從聲帶外觀看,術(shù)側(cè)聲帶均有不同程度充血水腫,說(shuō)明聲帶息肉術(shù)后1周時(shí)聲帶創(chuàng)面愈合還處于炎癥期,此時(shí)應(yīng)絕對(duì)聲休;術(shù)后2周時(shí),A 組已恢復(fù)發(fā)聲一周,除jitter值外,shimmer、NHR 值仍較術(shù)前無(wú)明顯改善,說(shuō)明其發(fā)聲功能尚未恢復(fù),此時(shí)恢復(fù)發(fā)聲為時(shí)尚早,而B(niǎo) 組經(jīng)過(guò)兩周的聲休,jitter、shimmer、NHR 值均較術(shù)前顯著改善,且shimmer值顯著低于A 組,說(shuō)明其聲帶振動(dòng)的穩(wěn)定性和規(guī)律性已恢復(fù),同時(shí),纖維喉鏡下可見(jiàn)術(shù)側(cè)聲帶充血水腫逐漸消退,創(chuàng)面?zhèn)文っ撀洌f(shuō)明聲帶創(chuàng)面上皮化已逐漸完成,此時(shí)可適當(dāng)少量發(fā)聲,以利于聲帶創(chuàng)面的進(jìn)一步愈合;術(shù)后3周時(shí),B 組jitter、shimmer和NHR 值均較A 組低,說(shuō)明B 組的發(fā)聲功能恢復(fù)優(yōu)于A 組;術(shù)后4周時(shí),兩組患者的jitter、shimmer、NHR 值逐漸恢復(fù)至正常水平,聲帶外觀基本恢復(fù)正常,說(shuō)明此時(shí)聲帶創(chuàng)面已基本愈合,聲帶振動(dòng)的規(guī)律性和聲門閉合程度完全恢復(fù)正常,此時(shí)可恢復(fù)正常發(fā)聲,以促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重塑過(guò)程。因此,本研究結(jié)果說(shuō)明,聲帶息肉患者喉顯微術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格聲休2周,從第3周開(kāi)始到術(shù)后1個(gè)月為相對(duì)聲休期,這樣更有利于聲帶創(chuàng)面的愈合和發(fā)聲功能的恢復(fù)。值得注意的是,由于每個(gè)患者對(duì)聲休治療的依從性不一致、病變范圍和創(chuàng)面大小不同等原因,實(shí)施個(gè)體化的聲休方案時(shí),可有所調(diào)整,依從性高、創(chuàng)面小的,如帶蒂息肉患者,術(shù)后聲休時(shí)間可適當(dāng)縮短;病變累及雙側(cè)、創(chuàng)面大、基底部寬、接近或累及前聯(lián)合者,聲休時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng),且聲休時(shí)應(yīng)勤做深吸氣動(dòng)作,以防聲帶粘連。
總之,聲帶良性增生性病變手術(shù)后患者聲休存在有利和不利之處,故術(shù)后聲休方案應(yīng)符合聲帶創(chuàng)傷愈合的過(guò)程,應(yīng)合理聲休,揚(yáng)長(zhǎng)避短,以利于聲帶創(chuàng)面的愈合。
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