李翠娥 周濤 屈季寧 陶澤璋

需要手術(shù)治療的聲帶小結(jié)、息肉和囊腫等患者術(shù)后如何獲得最佳的音質(zhì)改善非常重要，而術(shù)后一定程度的聲休或減少說(shuō)話有利于聲帶粘膜修復(fù)，防止瘢痕形成［1～3］。Koufman［4］回顧性分析了127例聲帶良性病變患者喉顯微手術(shù)后隨訪10年的情況，其中26%的患者術(shù)后絕對(duì)聲休，其余患者相對(duì)聲休；相對(duì)聲休的患者中41%術(shù)后有發(fā)聲障礙（指術(shù)后持續(xù)聲嘶超過(guò)4 周），而絕對(duì)聲休的患者中僅27%有術(shù)后發(fā)聲障礙。雖然術(shù)后聲嘶的發(fā)生與患者對(duì)聲休治療的依從性不高有很大關(guān)系，但此結(jié)果仍然說(shuō)明術(shù)后聲休對(duì)嗓音恢復(fù)有積極作用。還有人認(rèn)為術(shù)后立即自由發(fā)聲對(duì)傷口愈合有害，但過(guò)長(zhǎng)的聲休是否阻礙發(fā)聲功能的恢復(fù)尚不明了［5］。Haben［6］認(rèn)為短期聲休對(duì)歌唱者的非復(fù)合聲帶創(chuàng)傷（non－compounded phonotrauma）有確切的作用，而對(duì)復(fù)合創(chuàng)傷導(dǎo)致的聲嘶，聲休的有效性與病理性肥胖者的應(yīng)急減肥類似。Fletcher［7］調(diào)查了?？漆t(yī)生（10人）、正常嗓音者（17人）和嗓音障礙患者（17人）對(duì)聲帶良性增生性病變手術(shù)后聲休的看法，被調(diào)查的醫(yī)生一致認(rèn)為聲休對(duì)嗓音有積極的影響，正常嗓音者和嗓音障礙患者與專家觀點(diǎn)的一致率分別為85%和76%。針對(duì)上述同樣的問(wèn)題，Behrman等［1］調(diào)查了7 321名耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師，有1 208名醫(yī)師回復(fù)，其中約51.4%（620人）贊成聲帶良性增生性病變手術(shù)后絕對(duì)聲休，62.3%（753人）贊成相對(duì)聲休，約18%（213人）建議絕對(duì)聲休同時(shí)也建議相對(duì)聲休，主張聲休期為7天（范圍0～14天），還有約15%的醫(yī)師不贊成任何聲休；而Rousseau等［8］的調(diào)查中主張聲休的平均時(shí)間為8.8天（范圍3～28天）?？梢?jiàn)，對(duì)于聲帶手術(shù)后是否聲休及具體的聲休方案，觀點(diǎn)并不一致。既往國(guó)外的研究均是以動(dòng)物為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，從組織病理學(xué)和分子生物學(xué)的角度觀察聲帶愈合的過(guò)程。前期研究以術(shù)后聲休1周者為觀察結(jié)象，結(jié)果提示聲帶息肉患者術(shù)后2周發(fā)聲功能開(kāi)始恢復(fù)［9］。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，增加了一組術(shù)后聲休2周的病例為觀察對(duì)象，從聲帶形態(tài)學(xué)和嗓音聲學(xué)分析的角度進(jìn)一步探討聲帶息肉患者術(shù)后聲休方案及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 以2006年2月～2009年9月經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并手術(shù)治療且資料完整的聲帶息肉患者85例（排除了廣基聲帶息肉和任克水腫）為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A、B兩組：A 組48例，其中單側(cè)42例，雙側(cè)6例；男20例，女28 例，年齡20～51 歲，平均41.60±10.36歲，病程2個(gè)月～3.2年，平均1.1±0.6年；B組37例，其中單側(cè)33例，雙側(cè)4例；男15例，女22例，年齡23～52歲，平均42.10±9.48歲，病程2.5個(gè)月～3年，平均1.3±0.4年。兩組患者的年齡、性別、側(cè)別和病程等一般情況具有可比性，均在全麻顯微支撐喉鏡下行聲帶息肉切除術(shù)，術(shù)后均給予抗生素加糖皮質(zhì)激素靜脈滴注及霧化吸入治療等，同時(shí)，要求A 組術(shù)后嚴(yán)格聲休1周，B組術(shù)后嚴(yán)格聲休2周。全部病例術(shù)后均經(jīng)病理診斷為聲帶息肉。

1.2 嗓音聲學(xué)分析和纖維喉鏡檢查 兩組患者分別于術(shù)前1～2天和術(shù)后1、2、3、4 周行嗓音聲學(xué)分析及纖維喉鏡檢查，分別觀察發(fā)聲功能和聲帶手術(shù)創(chuàng)面的恢復(fù)情況。

1.2.1 嗓音聲學(xué)分析 患者取自然舒適坐位，平穩(wěn)發(fā)／a／音3次，每次持續(xù)3～5秒，從聲樣中提取平穩(wěn)段（3.0s），采樣頻率44.1kHz，通過(guò)CSL model 4150系統(tǒng)（美國(guó)Kay Elemetrics公司）運(yùn)用Kay Computer Speech Lab軟件中的Multi Dimensional Voice Program（MDVP）模塊對(duì)嗓音信號(hào)進(jìn)行頻譜分析。分別評(píng)估基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）和噪諧比（NHR）等指標(biāo)。

1.2.2 纖維喉鏡檢查 1%地卡因鼻腔及口咽部麻醉后，患者平臥，經(jīng)鼻導(dǎo)入纖維喉鏡（Olympus公司ENF T3型），觀察聲帶形態(tài)、色澤及聲門閉合情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組患者術(shù)前與術(shù)后嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 嗓音聲學(xué)分析結(jié)果 兩組患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)分析結(jié)果見(jiàn)表1。從各組組內(nèi)比較可見(jiàn)，術(shù)后1周時(shí)A、B兩組jitter、shimmer、NHR 值均與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周時(shí)，A 組僅jitter值較術(shù)前降低（P＜0.05），shimmer、NHR值仍與術(shù)前無(wú)差異，而B(niǎo) 組jitter、shimmer、NHR值均較術(shù)前顯著降低（P＜0.05）；術(shù)后3～4周時(shí)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)一步降低，至術(shù)后4周時(shí)均恢復(fù)至正常水平。從兩組間比較可見(jiàn)，術(shù)前、術(shù)后一周時(shí)，兩組間jitter、shimmer和NHR 值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周時(shí)，B 組shimmer值顯著低于A組（P＜0.05），jitter和NHR 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 周時(shí)，B 組jitter、shimmer和NHR 值均較A 組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明B組發(fā)聲功能較A 組恢復(fù)得好；至術(shù)后4周時(shí)，兩組jitter、shimmer和NHR 值均已恢復(fù)正常，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組聲帶息肉患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)分析結(jié)果（±s）

表1 兩組聲帶息肉患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)分析結(jié)果（±s）

注：與同組術(shù)前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與A 組同一時(shí)間比較，＃P＜0.05

組別基頻微擾（%） 振幅微擾（%）噪諧比（dB）A組 術(shù)前3.74±1.56 7.52±2.27 0.22±0.08 術(shù)后1周2.47±1.48 5.35±1.37 0.18±0.04 術(shù)后2周2.10±0.85△4.95±1.73 0.17±0.06 術(shù)后3周2.38±0.97△5.15±1.62 0.19±0.06 術(shù)后4周1.04±0.51△△ 3.22±0.93△0.11±0.06△B組 術(shù)前3.72±1.61 7.50±2.31 0.21±0.13 術(shù)后1周2.51±1.43 5.38±1.34 0.17±0.06 術(shù)后2周1.98±0.76△ 4.11±1.54△＃ 0.15±0.08△ 術(shù)后3周1.43±0.82△＃ 3.78±1.64△＃ 0.14±0.05△＃ 術(shù)后4周1.06±0.42△△ 3.19±0.89△0.12±0.04△

2.2 纖維喉鏡檢查結(jié)果 術(shù)后1周時(shí)兩組患者術(shù)側(cè)聲帶均有不同程度充血水腫，邊緣整齊，除19例術(shù)側(cè)聲帶（A 組12 例，B 組7 例）創(chuàng)面可見(jiàn)少許偽膜、發(fā)聲時(shí)聲門遺留小縫隙外，其余患者發(fā)聲時(shí)聲門閉合好；術(shù)后2周時(shí)兩組患者聲帶充血水腫明顯減輕，19例患者聲帶創(chuàng)面的偽膜已脫落，聲門均可完全閉合；術(shù)后3周時(shí)A、B兩組患者術(shù)側(cè)聲帶充血水腫基本消退，至術(shù)后4 周時(shí)，所有患者術(shù)側(cè)聲帶形態(tài)、色澤完全恢復(fù)正常，聲門閉合良好。

3 討論

聲帶創(chuàng)傷愈合的過(guò)程可分為7個(gè)階段：止血／凝固期、炎癥期、間充質(zhì)細(xì)胞遷移和增殖期、血管生成期、上皮形成期、蛋白質(zhì)和蛋白多糖合成期、傷口收縮和重塑期。正常情況下，聲帶完成止血／凝固需24小時(shí)，炎癥期持續(xù)4～7天，上皮化需要6天，增殖期在術(shù)后2～4 天開(kāi)始，血管生成在術(shù)后2 天開(kāi)始［10］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，大鼠聲帶粘膜的再上皮化在傷后1～3天開(kāi)始［11，12］，在傷后14天完成［12］。研究表明，機(jī)械應(yīng)力引起的反復(fù)負(fù)荷通過(guò)影響細(xì)胞的形態(tài)、增殖和分化而影響組織的傷口愈合［13，14］。中等音量發(fā)聲產(chǎn)生的對(duì)聲帶粘膜的沖擊力可能與術(shù)后傷口愈合時(shí)的持續(xù)炎癥期有關(guān)，它可使增殖期成纖維細(xì)胞的活性增加導(dǎo)致纖維組織形成增加，從而延長(zhǎng)了愈合的第二個(gè)階段，而絕對(duì)聲休可使黏膜的炎癥應(yīng)答最小化，并縮短粘膜上皮細(xì)胞增生期從而利于傷口愈合［1，15］。Verdolini Abbott等［16］也發(fā)現(xiàn)，聲休可顯著降低連續(xù)發(fā)聲1小時(shí)所造成的聲帶急性炎癥反應(yīng)，而自由發(fā)聲則不能。粘膜波（尤其是振幅大的粘膜波）的剪切力可影響粘膜正常的愈合應(yīng)答，聲休通過(guò)限制對(duì)組織的撞擊和剪切力，對(duì)粘膜的正常愈合是必不可少的［1，17］。有人用犬作為動(dòng)物模型研究了發(fā)聲對(duì)術(shù)后聲帶的有害影響，經(jīng)過(guò)4～6小時(shí)的人工誘導(dǎo)發(fā)聲后，掃描電鏡下可見(jiàn)動(dòng)物聲帶粘膜上皮基底膜、固有層結(jié)構(gòu)明顯受損［18］。Cho等［19］研究了20只成年狗嗓音外科術(shù)后聲帶粘膜上皮基底膜（basement membrane zone，BMZ）的恢復(fù)過(guò)程，其中10只狗接受左側(cè)喉返神經(jīng)切斷術(shù)相當(dāng)于聲休，結(jié)果，雖然術(shù)后1周時(shí)兩組動(dòng)物聲帶均完成上皮化，但聲休組動(dòng)物術(shù)后2周時(shí)BMZ完全重新形成，8周時(shí)粘膜完全愈合，而未聲休組術(shù)后4 周時(shí)BMZ 與基底層分離并形成了一種多層結(jié)構(gòu)，粘膜的愈合明顯延遲，因此得出聲休可促進(jìn)組織的修復(fù)并建議術(shù)后聲休2周的結(jié)論。

然而對(duì)于聲休的意義也有不同的看法，瘢痕由排列紊亂的膠原纖維組成，推測(cè)振動(dòng)力在術(shù)后愈合過(guò)程中對(duì)膠原纖維的有序重塑是必不可少的，因此有人認(rèn)為聲休對(duì)傷口愈合沒(méi)有作用甚至?xí)璧K正常的組織修復(fù)［1，20］。而且術(shù)后術(shù)側(cè)聲帶粘膜的分泌物特別豐富，發(fā)聲時(shí)粘膜振動(dòng)可使分泌物移離粘膜，從而避免了分泌物過(guò)多導(dǎo)致的咳嗽等對(duì)傷口愈合過(guò)程的損害［1］。另外，發(fā)聲時(shí)的振動(dòng)可增加毛細(xì)血管的血流量和與炎癥有關(guān)的溶酶體、巨噬細(xì)胞等，可限制纖維組織的形成，縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間，而絕對(duì)聲休及其導(dǎo)致的粘膜振動(dòng)減少阻止或延長(zhǎng)了傷口的愈合時(shí)間［1］。

從本組患者的發(fā)聲功能檢測(cè)結(jié)果可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后1周時(shí)jitter、shimmer、NHR 值與術(shù)前比較無(wú)明顯差異，從聲帶外觀看，術(shù)側(cè)聲帶均有不同程度充血水腫，說(shuō)明聲帶息肉術(shù)后1周時(shí)聲帶創(chuàng)面愈合還處于炎癥期，此時(shí)應(yīng)絕對(duì)聲休；術(shù)后2周時(shí)，A 組已恢復(fù)發(fā)聲一周，除jitter值外，shimmer、NHR 值仍較術(shù)前無(wú)明顯改善，說(shuō)明其發(fā)聲功能尚未恢復(fù)，此時(shí)恢復(fù)發(fā)聲為時(shí)尚早，而B(niǎo) 組經(jīng)過(guò)兩周的聲休，jitter、shimmer、NHR 值均較術(shù)前顯著改善，且shimmer值顯著低于A 組，說(shuō)明其聲帶振動(dòng)的穩(wěn)定性和規(guī)律性已恢復(fù)，同時(shí)，纖維喉鏡下可見(jiàn)術(shù)側(cè)聲帶充血水腫逐漸消退，創(chuàng)面?zhèn)文っ撀洌f(shuō)明聲帶創(chuàng)面上皮化已逐漸完成，此時(shí)可適當(dāng)少量發(fā)聲，以利于聲帶創(chuàng)面的進(jìn)一步愈合；術(shù)后3周時(shí)，B 組jitter、shimmer和NHR 值均較A 組低，說(shuō)明B 組的發(fā)聲功能恢復(fù)優(yōu)于A 組；術(shù)后4周時(shí)，兩組患者的jitter、shimmer、NHR 值逐漸恢復(fù)至正常水平，聲帶外觀基本恢復(fù)正常，說(shuō)明此時(shí)聲帶創(chuàng)面已基本愈合，聲帶振動(dòng)的規(guī)律性和聲門閉合程度完全恢復(fù)正常，此時(shí)可恢復(fù)正常發(fā)聲，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重塑過(guò)程。因此，本研究結(jié)果說(shuō)明，聲帶息肉患者喉顯微術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格聲休2周，從第3周開(kāi)始到術(shù)后1個(gè)月為相對(duì)聲休期，這樣更有利于聲帶創(chuàng)面的愈合和發(fā)聲功能的恢復(fù)。值得注意的是，由于每個(gè)患者對(duì)聲休治療的依從性不一致、病變范圍和創(chuàng)面大小不同等原因，實(shí)施個(gè)體化的聲休方案時(shí)，可有所調(diào)整，依從性高、創(chuàng)面小的，如帶蒂息肉患者，術(shù)后聲休時(shí)間可適當(dāng)縮短；病變累及雙側(cè)、創(chuàng)面大、基底部寬、接近或累及前聯(lián)合者，聲休時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，且聲休時(shí)應(yīng)勤做深吸氣動(dòng)作，以防聲帶粘連。

總之，聲帶良性增生性病變手術(shù)后患者聲休存在有利和不利之處，故術(shù)后聲休方案應(yīng)符合聲帶創(chuàng)傷愈合的過(guò)程，應(yīng)合理聲休，揚(yáng)長(zhǎng)避短，以利于聲帶創(chuàng)面的愈合。

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