田穎 崔瀟 張濤 楊寧 惠蓮 姜學(xué)鈞

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是一種常見的引起眩暈的前庭外周疾病，約占所有眩暈的17%～20%［1］，主要表現(xiàn)為頭部變位時(shí)患者感覺到短暫的旋轉(zhuǎn)性眩暈，在變位檢查中可以觀察到典型的位置性眼震；三個(gè)半規(guī)管均可發(fā)生，其中受累最多的是后半規(guī)管，可能因?yàn)樵谌梭w站立時(shí)，后半規(guī)管位于整個(gè)前庭器官的后下位置，易受重力影響，橢圓囊耳石顆粒易脫落于此的緣故。后半規(guī)管BPPV（PCBPPV）的治療主要包括Epley 管石復(fù)位法和Semont管石解脫法［2，3］。本研究的目的在于探討這兩種方法治療PC－BPPV 的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1月～2011年12月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科就診的眩暈患者2 197例，經(jīng)詳細(xì)詢問病史和有關(guān)檢查排除其他原因所致的眩暈，確診為PC－BPPV 共263例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)頒布的診斷依據(jù)［4］。263 例患者中管結(jié)石癥224 例，嵴頂結(jié)石癥39例；17例僅有眩暈發(fā)作而無(wú)典型眼震，為主觀性PC－BPPV；12例為雙側(cè)PC－BPPV。其中男95例，女168 例；年齡16～78 歲，平均43.6±5.1歲；右耳154例，左耳97例，雙耳12例；第一次就診時(shí)患者的癥狀持續(xù)時(shí)間為5h～3.5 年，平均9.3±2.7天，以癥狀持續(xù)3天到10天來(lái)就診的居多；61例（23.19%）患者有2 次或2 次以上的發(fā)作史。多數(shù)患者因起、臥床或轉(zhuǎn)頭過程誘發(fā)，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的視物旋轉(zhuǎn)感或軀體不穩(wěn)感。

1.2 變位性眼震的記錄 Dix－Hallpike 變位試驗(yàn)［5］用于PC－BPPV 的檢查：受檢者取坐位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)45°并保持頭位不變，檢查者扶其頭快速躺下，使頭向下懸位與水平面成30°，即出現(xiàn)有潛伏期、持續(xù)時(shí)間短且有疲勞性的眼震，眼震垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向地，眼震的方向指向受累側(cè)，坐起時(shí)眼震方向相反。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間＜1min，嵴頂結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間≥1min。

變位性眼震應(yīng)用紅外視頻眼震電圖記錄儀（CHART VNG，美國(guó)ICS公司）采集和記錄。

1.3 分組與治療方法 263例PC－BPPV 患者隨機(jī)分為兩組，兩組年齡和性別等一般狀況經(jīng)均衡性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組均衡可比，分別采用Epley管石復(fù)位法（Epley 組，133 例）和Semont管石解脫法（Semon組，130例）治療。

Epley管石復(fù)位法：患者取坐位，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，保持該頭位使患者躺下頭懸30°，之后患者經(jīng)過中度頭伸位，頭緩慢向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，然后患者旋轉(zhuǎn)呈側(cè)臥位同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)45°，最后緩慢回到坐位同時(shí)頭前傾30°，每個(gè)體位保持1～2分鐘或至眩暈消失。重復(fù)此過程1～2次或至眩暈及眼震完全消失。

Semont管石解脫法：患者坐于床沿，雙腳下垂，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45°，并在隨后的步驟中均維持此頭位，患者由坐位快速向患側(cè)側(cè)臥，此時(shí)后枕部靠床而鼻尖朝上，將患者由患側(cè)側(cè)臥迅速經(jīng)坐位變成健側(cè)側(cè)臥，此時(shí)前額或鼻尖靠床而后枕部朝上，緩慢坐起，頭略前傾，每個(gè)體位保持1～2分鐘或至眩暈及眼震消失。重復(fù)此過程1～2次或至眩暈及眼震完全消失。

治療結(jié)束后囑患者在48h內(nèi)盡量保持直立頭位，避免頭部前傾和后仰動(dòng)作，7d 內(nèi)避免患側(cè)臥位。癥狀未完全改善的患者，間隔7天可以重復(fù)治療；對(duì)于雙側(cè)PC－BPPV 患者先治療癥狀重的一側(cè)，再治療另外一側(cè)。對(duì)于嚴(yán)重病例、復(fù)位無(wú)效及復(fù)位后仍持續(xù)存在浮動(dòng)感的患者，可給予抗眩暈藥物治療或囑其在家中進(jìn)行Brandt－Daroff習(xí)服療法。

Brandt－Daroff習(xí)服療法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒，坐起再等待眩暈消失，然后患者再向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動(dòng)，停留30秒，坐起。整個(gè)治療過程重復(fù)10～20遍，每天3次，連續(xù)2天無(wú)眩暈，治療停止。

1.4 隨訪及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者在首次治療結(jié)束后1周及3個(gè)月后隨訪，進(jìn)行療效評(píng)估。

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)［4］，本研究的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈：眩暈消失，門診復(fù)查變位試驗(yàn)陰性；改善：在頭位變動(dòng)時(shí)仍有輕微短暫眩暈感，但眩暈明顯減輕；或雖無(wú)眩暈，但有程度不等的頭昏、不平衡感，變位試驗(yàn)有誘發(fā)性眼震，但持續(xù)時(shí)間縮短；無(wú)效：治療后眩暈發(fā)作次數(shù)與治療前相比無(wú)明顯變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，兩組間療效比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

263例PC－BPPV 患者1 周后隨訪，痊愈187例，改善36例，45例經(jīng)過2次治療，31例經(jīng)過3次或3次以上治療；3個(gè)月后隨訪，痊愈222例，改善21例，總有效率達(dá)92.4%（243／263）（表1）。另外，263例中12例雙側(cè)PC－BPPV 患者治愈10例，17例主觀性PC－BPPV 患者均治愈。

隨訪中，有21例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7.98%（21／263），其中Epley組11例，Semont組10例；14例仍為同側(cè)后半規(guī)管BPPV，4例表現(xiàn)為水平半規(guī)管BPPV，另3例為對(duì)側(cè)后半規(guī)管BPPV，復(fù)發(fā)后再次行手法復(fù)位治療，眩暈癥狀仍可緩解。

Epley和Semont兩組1 周及3 個(gè)月總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩種方法治療管結(jié)石癥和嵴頂結(jié)石癥型PC－BPPV 的有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組PC－BPPV 患者的治療效果（例）

3 討論

BPPV 是臨床最常見的眩暈類型之一，其中PC－BPPV 臨床發(fā)病率最高。據(jù)德國(guó)一項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，人群BPPV 患病率為8%，終身患病率為2.4%［6］，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡述清楚，最為廣泛接受的假說(shuō)為半規(guī)管耳石癥（canalithiasis）［7］和壺腹嵴頂耳石癥（cupulolithiasis）［8］，前者認(rèn)為從橢圓囊中脫落的耳石游離在后半規(guī)管中，后者認(rèn)為耳石黏附在壺腹嵴上而非游離在半規(guī)管中。

Epley管石復(fù)位法及Semont管石解脫法是治療PC－BPPV 的常規(guī)手法復(fù)位方法，兩者各有利弊，在方法及操作上存在一定的差別。Epley管石復(fù)位法操作相對(duì)輕柔，對(duì)肥胖、頸椎病或其他原因引起行動(dòng)不便者更為適合［9］；Semont管石解脫法的優(yōu)勢(shì)在于其復(fù)位動(dòng)作幅度大、速度快，可使粘在壺腹嵴頂上的耳石先脫落，再沿半規(guī)管總腳返回橢圓囊，能成功治療由壺腹嵴頂耳石癥引起的PC－BPPV。本組病例隨機(jī)分組應(yīng)用這兩種手法治療，所有患者均能順利完成治療，兩者療效差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總有效率均超過90%。

在手法復(fù)位治療中，并不是所有患者在第一次治療時(shí)耳石都能移到橢圓囊，應(yīng)通過重復(fù)治療直至Dix－Hallpike檢查陰性。本研究中有20例患者采用手法復(fù)位治療無(wú)效，均為病程較長(zhǎng)者（病程均超過1個(gè)月），考慮病程長(zhǎng)者可能是一些耳石碎塊粘結(jié)在嵴頂上比較牢固，頭位變動(dòng)不能使之脫落；也可能是一些游離漂浮在半規(guī)管長(zhǎng)臂內(nèi)淋巴中的耳石碎塊，由于內(nèi)淋巴粘度的變異或半規(guī)管形狀的變異，頭位變動(dòng)不易將它們從致病部位逐出，給予抗眩暈藥物治療的同時(shí)囑其在家中進(jìn)行Brandt－Daroff習(xí)服療法，癥狀有所緩解。文獻(xiàn)報(bào)道BPPV 年平均復(fù)發(fā)率約為15%，隨訪5 年的復(fù)發(fā)率高達(dá)40% ～50%［10］，本組病例隨訪中，有21例患者復(fù)發(fā)，考慮可能因?yàn)槎瘡陌胍?guī)管內(nèi)逐出后由于頭位的變動(dòng)再次回到半規(guī)管內(nèi)，復(fù)發(fā)后再次行手法復(fù)位治療，眩暈癥狀仍可緩解。

雙側(cè)BPPV 較少見，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在7.5%～15%之間［11］，Kaplan等［12］用手法復(fù)位治療10例雙側(cè)BPPV 患者，療效達(dá)100%。本研究中，雙側(cè)后半規(guī)管BPPV 患者12 例，先治療癥狀重的一側(cè)，如果眼震消失則治療另外一側(cè)，共治愈10例。還有17例患者行Dix－Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)僅有眩暈發(fā)作而無(wú)典型眼震出現(xiàn)，定義為主觀性BPPV［13］，考慮眼震的出現(xiàn)可能與嵴頂或半規(guī)管內(nèi)耳石的數(shù)量有關(guān)［14］，采用手法復(fù)位治療，均治愈。

本研究中除少數(shù)患者在治療過程中不能耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐外，沒有其它副作用，多數(shù)患者經(jīng)過手法復(fù)位治療癥狀迅速得到顯著改善，病程明顯縮短。部分患者在治療后24 至48 小時(shí)出現(xiàn)頭昏、頭疼等癥狀加重，以后癥狀迅速緩解，這可能與耳石碎片附著于橢圓囊新的位置造成耳石的壓力變化有關(guān)，人體對(duì)此刺激產(chǎn)生的適應(yīng)有一個(gè)過程［15］。各型BPPV 可采用的耳石復(fù)位方法多種多樣，關(guān)鍵在于作出準(zhǔn)確分型及定側(cè)，然后根據(jù)治療者的技術(shù)熟練程度、經(jīng)驗(yàn)及患者的可配合程度等作出選擇，當(dāng)一種方法無(wú)效時(shí)，可改用另一種或多種方法。本組患者的治療結(jié)果表明，Epley管石復(fù)位法及Semont管石解脫法治療PC－BPPV 安全可靠，治療效果均好。

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