魯杰 謝珂 孫民

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）俗稱耳石癥，是耳源性眩暈中較為常見的一種，其發(fā)病率約占周圍性眩暈的17%～20%，目前臨床并不少見，但常被誤診后循環(huán)缺血、梅尼埃病、頸椎病等，且藥物治療效果不佳。BPPV 的治療方法有藥物、手術(shù)、前庭訓(xùn)練等?；诎胍?guī)管耳石學(xué)說的頭變位治療在臨床應(yīng)用很廣泛，主要有三種常見耳石復(fù)位手法，即Epley管石復(fù)位法、Semont管石解脫法、Harvey管石解脫法，最常使用的是Epley管石復(fù)位法。最近，Radtke等［1］報道應(yīng)用改良Epley方法治療BPPV 有更良好療效，近年來，采用該方法治療取得了很好的療效，現(xiàn)分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 經(jīng)浙江省慈溪人民醫(yī)院耳鼻喉科確診［2］的64例BPPV 患者為研究對象，其中14例患者分別經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科（10例）、普內(nèi)科（4例）治療后，效果不佳而轉(zhuǎn)診。64例患者中，男34 例，女30 例，年齡35～69歲，平均51±2.5歲；病程3天至2個月，平均7.5±4.6天。所有患者均為突然起病，轉(zhuǎn)頭時眩暈20 例，平臥和起立時眩暈16例，平臥向一側(cè)轉(zhuǎn)身或轉(zhuǎn)頭時眩暈28 例；眩暈持續(xù)時間5s以內(nèi)28例，5～30s36例。均伴惡心或嘔吐，無耳鳴和聽力下降。64例患者均在眼震電圖視頻下位置誘發(fā)試驗（Dix－Hallpike maneuver）誘發(fā)出眩暈，眩暈伴眼震54例，除3例為水平眼震外，余均為向地性旋轉(zhuǎn)性眼震。

1.2 檢查方法 所有患者均首選視頻眼震電圖（video－nystagmograph，VNG）檢查，進行雙眼掃視試驗、凝視試驗、平滑跟蹤試驗、視動試驗、冷熱氣試驗、靜態(tài)位置試驗、動態(tài)位置試驗等檢查，并進行眼震電圖下的位置誘發(fā)試驗，Dix－Hallpike［3］試驗，根據(jù)水平方向出現(xiàn)向地性眼震、垂直方向出現(xiàn)向上眼震，判斷為后半規(guī)管BPPV；根據(jù)水平方向出現(xiàn)快向眼震、垂直方向無眼震，判斷水平半規(guī)管BPPV。病變半規(guī)管與出現(xiàn)眼震的方向一致。64 例患者被確診為良性陣發(fā)性位置性眩暈，其中后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（PC－BPPV）61例（右側(cè)35例，左側(cè)26例），水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（HC－BPPV）3 例，2例出現(xiàn)向地性眼震（管結(jié)石），1例出現(xiàn)背地性眼震（嵴頂結(jié)石）。

1.3 治療方法 PC－BPPV 患者采用改良Epley手法復(fù)位法：①患者坐在床上，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，放一靠墊在身后，以便于雙肩靠在上面，迅速躺下，雙肩靠在墊上，頸后仰，頭靠在床上，使患耳朝下，維持30s～1 min；②頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°維持30s～1 min；③繼續(xù)將身體和頭再向健側(cè)轉(zhuǎn)90°至面向下維持30s～1min；④向健側(cè)坐起，若出現(xiàn)眩暈則停止側(cè)轉(zhuǎn)，觀察至眼震消失后30s 再繼續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)。HCBPPV 患者采用Semont法：①坐在床邊，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，快速向健側(cè)呈側(cè)臥位，停30s；②快速坐起，向患側(cè)同法臥倒，停30s；③重復(fù)上述步驟，每一位置若出現(xiàn)眩暈，則停止轉(zhuǎn)動，觀察至眼震消失后30s再繼續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)。手法復(fù)位1次／天。按上述步驟連續(xù)重復(fù)2次。治療7～10天，隔天治療1次，至癥狀消失停止。

1.4 療效評估：每2周隨訪1次，評價時限為3個月，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會2007年發(fā)布的BPPV 療效評估標(biāo)準(zhǔn)［2］提出的療效標(biāo)準(zhǔn)進行評定，①痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；②有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；③無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。

2 結(jié)果

2.1 典型的眼震電圖結(jié)果（圖1～3） 圖1為一例左側(cè)PC－BPPV 患者的眼震電圖，可見頭向左時，水平方向出現(xiàn)向左、向地性眼震，垂直方向出現(xiàn)向上眼震，頭向右時均無眼震。圖2 為一例右側(cè)PCBPPV 患者的眼震電圖，可見頭向右時出現(xiàn)水平、垂直方向眼震，頭向左時無眼震。圖3 為一例左HC－BPPV 患者的眼震電圖，可見頭向右時出現(xiàn)水平方向快相向右的向地性眼震，頭向左時出現(xiàn)水平快相向左的水平眼震，向左速度大于向右，垂直方向無眼震。

圖1 左后半規(guī)管BPPV 眼震電圖

圖2 右后半規(guī)管BPPV 眼震電圖

圖3 左水平半規(guī)管BPPV 眼震電圖

2.2 手法復(fù)位的療效 64 例患者中61 例PCBPPV 患者使用改良Epley 手法復(fù)位，治愈56 例（91.80%），有效3 例（4.92%），無效2 例（3.28%）；3例HC－BPPV 患者使用Semont法，治愈2例，有效1 例。64 例患者隨訪3 個月，復(fù)發(fā)3例，經(jīng)再次手法復(fù)位均有效。從復(fù)位治療的次數(shù)看，56例患者經(jīng)一次手法復(fù)位眩暈癥狀和位置試驗誘發(fā)的眼震消失，治療有效；6例患者經(jīng)一次手法復(fù)位眩暈減輕，經(jīng)2～4次手法復(fù)位后，并囑患者復(fù)位后向健側(cè)臥位休息2～3 天，眩暈癥狀消失，且再次行位置誘發(fā)試驗眼震陰性；2 例患者經(jīng)反復(fù)多次手法復(fù)位仍有眩暈發(fā)作，位置誘發(fā)試驗眼震陽性，且該2例患者年齡均偏大，在65歲以上，考慮合并后循環(huán)缺血。復(fù)位過程中未發(fā)現(xiàn)耳石移位病例。

3 討論

BPPV 的發(fā)病機制目前主要有兩種學(xué)說：①Schuknecht（1960）提出的壺腹嵴頂耳石癥學(xué)說（cupulolithiasis）：認(rèn)為來自橢圓囊的變性耳石脫落后粘附于半規(guī)管壺腹嵴，從而使其比重發(fā)生差異，導(dǎo)致對重力變化的敏感性增加，當(dāng)頭位改變時壺腹嵴毛細(xì)胞出現(xiàn)異常偏斜，導(dǎo)致眩暈及眼震出現(xiàn)；②Hall（1979）提出半規(guī)管結(jié)石學(xué)說（canalithiasis）：認(rèn)為變性耳石顆粒并非粘附于半規(guī)管壺腹嵴，而是游離于半規(guī)管長臂的內(nèi)淋巴中，當(dāng)頭部處于誘發(fā)體位時，耳石向重力方向移動，引起內(nèi)淋巴流動，從而使壺腹嵴受牽引偏移產(chǎn)生眩暈及眼震等癥狀［4］。其中半規(guī)管結(jié)石學(xué)說較好的解釋了BPPV 的五大臨床癥狀：眩暈發(fā)作、眩暈具有潛伏期、短暫性、互換性及疲勞性，是耳石復(fù)位治療的理論基礎(chǔ)。手法復(fù)位基于上述兩種學(xué)說，通過定向的頭位活動，使耳石由總腳回到橢圓囊不再影響半規(guī)管的動力學(xué)作用。

手法復(fù)位治療BPPV 是否有效的關(guān)鍵是診斷的準(zhǔn)確性，而詳盡的病史采集和規(guī)范的體位誘發(fā)試驗是正確診斷的保證，臨床上約30%左右的眼震肉眼不易直接觀察到，眼震電圖視頻下的Dix－Hallpike體位誘發(fā)試驗可靠，眼震更明顯，所以治療前后的眼震圖檢查很重要。本組患者均經(jīng)過視頻眼震圖檢查，結(jié)合病史、體征而確診，因此建議開展此項工作最好配合視頻眼震圖檢查進行。本組病例采用改良復(fù)位Epley方法，使得患者的頭位于床上，方法更合理，避免動作過大出現(xiàn)頸椎脫位可能，減輕患者復(fù)位過程中驚恐、情緒緊張，患者和家屬更易于接受，較常規(guī)方法更易實施，療效更明確。從文中結(jié)果看，64例患者中大部分經(jīng)1～2次手法復(fù)位治療而治愈，癥狀反復(fù)者復(fù)治見效，總有效率96.72% ，與相關(guān)報道［5］相近。本組2例治療無效的患者可能與檢查及治療的準(zhǔn)確性有關(guān)，也可能與移位后的管石變位有關(guān)，有待進一步觀察。

由于BPPV 的預(yù)后良好，各種神經(jīng)系統(tǒng)和耳科學(xué)檢查正常，故對所有眩暈患者均應(yīng)行Dix－Hallpike測試，陽性者可即刻得到診斷，避免不必要的檢查和無效的對癥處理。特別是視頻下Dix－Hallpike測試，根據(jù)眼震特點可鑒別中樞性眼震，更易明確診斷。中樞性眼震往往是自發(fā)性、位置性眼震，在溫度試驗中反而不出現(xiàn)，眼震一般比較粗大，眼震方向無規(guī)律性，眼震速度快慢不一。本組病例中首診于內(nèi)科患者14例，其中擬診為椎基底動脈供血不足8例，擬診為腔隙性腦梗塞5例，擬診為頸性眩暈1例。誤診的原因可能與患者對病情的描述不準(zhǔn)確、接診醫(yī)師詢問病史不夠全面系統(tǒng)、對本病的認(rèn)識不足有關(guān)；另外，本組患者中老年患者占比例較大，這類患者都合并高血壓病、糖尿病、影像學(xué)有腔隙性腦梗塞的改變等，可能使椎基底動脈供血不足的診斷擴大化。

手法復(fù)位治療BPPV 的技巧、節(jié)奏感很重要，要根據(jù)患者眼震的出現(xiàn)和消失做到快慢兼宜，每一體位要有一定時間的停頓，給管石位置變換的時間，讓其在外力刺激下回到橢圓囊，從而消除臨床癥狀。手法復(fù)位治療開始前應(yīng)與患者充分溝通，告之復(fù)位過程中有可能誘發(fā)眩暈、惡心和嘔吐，以取得患者的理解、合作。

總之，手法復(fù)位是BPPV 的首選治療方法，不同類型的BPPV 可選用不同的復(fù)位方法。改良手法復(fù)位方法操作方便，簡單易學(xué)，患者多能接受，并能堅持自我訓(xùn)練，值得推廣。

1 Radtke A，Brevern V，Wilck KT，et al.Self－treatment of benign paroxysmal positional vertigo：semont maneuvervs epley procedure［J］.Neurology，2004，63：150.

2 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估（2006年，貴陽）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：163.

3 Furman JM，Cass SP.Benign paroxysmal positional vertigo［J］.N Engl J Med，1999，341：1 590.

4 邢光前，卜行寬.顆粒復(fù)位法治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34：163.

5 朱鵑芬，俞海安.位覺砂復(fù)位法治療良性陣發(fā)性體位性眩暈［J］.山東醫(yī)大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，4：202.