王靜妙 蔣新霞 魏俊寬

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是導致兒童聽力下降的常見疾病，其主要特征是中耳積液和聽力下降，如果治療不當會導致兒童聽力障礙，甚至言語發(fā)育不良及認知障礙。目前對其發(fā)病機制、聽力學表現(xiàn)及治療已有較多研究，但在臨床中仔細追問病史，會有部分家長述患兒有行走不穩(wěn)、易摔倒的表現(xiàn)。Gawron 等［1］2004 年曾報道對15例中耳積液的患兒進行姿勢穩(wěn)定性評估，發(fā)現(xiàn)中耳積液被清除后，患兒的姿勢穩(wěn)定性明顯改善。本研究旨在探討分泌性中耳炎對患兒靜態(tài)平衡能力的影響，以指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象及入選標準 病例入選標準：①有聽力下降或者反復耳痛病史；②電耳鏡檢查：鼓膜充血、內陷，光錐變散或消失，甚至可見液平線；③純音聽閾顯示傳導性聽力損失或混合性聽力損失；④鼓室導抗圖為B 型；⑤病程超過3個月；⑥視力檢查正常；⑦頭顱影像學檢查未見占位性病變及發(fā)育異常。根據(jù)以上入選標準，選取2006年10月至2010年6月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并住院治療的分泌性中耳炎患兒38例為研究對象，男16歲，女22例，單耳26例，雙耳12例；年齡5～13歲，平均7.2±0.4歲；0.5～4kHz氣導平均聽閾42.6±3.7dB HL，其中傳導性聽力損失33例，混合性聽力損失5 例，ABR 波V 反應閾31～48dB nHL，平均38.6±2.4dB nHL。正常對照組為同期就診的咽喉疾病患兒，共50例，男24例，女26例，年齡4.5～12歲，平均年齡7.8±0.3歲；無聽力下降病史，無耳部疾患及打鼾病史，檢查鼓膜正常，聲導抗檢查正常，ABR 波V 反應閾為22.4±5.3dB nHL，無視力障礙，無家族遺傳性疾病病史。

1.2 手術方法 SOM 組患者均在全身麻醉下完成患耳鼓膜置管術，其中24 例合并腺樣體肥大的患兒，在行鼓膜置管術的同時，加行腺樣體刮除術。

1.3 姿勢描記圖檢查方法及時間 所有病例在行鼓膜置管術前均采用北京愛生電子技術研究所研制的ST－939人體姿態(tài)平衡儀進行姿勢描記圖檢查，并行鼻咽側位片檢查。為了提高固定式姿勢描記圖的敏感性，在固定平臺上加鋪10厘米厚的海棉墊，以干擾足底和踝關節(jié)的本體感覺，并記錄睜、閉眼狀態(tài)下重心移動的軌跡和重心晃動的路徑總長、晃動速度。術后1個月及拔除通氣管（6個月）后，分別復查靜態(tài)姿勢描記圖，并記錄其結果。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用Dunnet－t檢驗兩兩比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術前靜態(tài)姿勢描記圖檢查顯示38例分泌性中耳炎患兒中，36例重心晃動的軌跡為中央型，2例閉眼狀態(tài)下為彌散型；睜眼狀態(tài)下重心晃動的路徑總長平均為1 803.39±316.25 mm，晃動速度為32.46±5.14mm／s，與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。閉眼狀態(tài)下，重心晃動的路徑總長為2 859.37±568.48 mm，晃動速度為49.31±7.72mm／s，與正常對照組相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。術后1個月及6個月拔除通氣管（待鼓膜切口愈合后）時，復查靜態(tài)姿勢描記圖，可見睜、閉眼狀態(tài)下，各指標與正常對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明患兒的靜態(tài)平衡能力恢復正常（表1）。

表1 SOM 組與對照組睜眼及閉眼狀態(tài)下姿勢描記圖的重心晃動路徑總長、晃動速度比較（±s）

表1 SOM 組與對照組睜眼及閉眼狀態(tài)下姿勢描記圖的重心晃動路徑總長、晃動速度比較（±s）

注：與對照組比較，＊P≤0.05，＊＊P≤0.01

組別例數(shù)睜眼狀態(tài)下 路徑總長（mm） t值 晃動速度（mm／s） t值閉眼狀態(tài)下 路徑總長（mm） t值 晃動速度（mm／s） t值3 35.84±6.87 SOM 組 術前38 1 803.39±316.25 1.671 32.46±5.14 1.462 2 859.37±568.48＊＊ 2.829 49.31±7.72＊ 2.309 術后1個月 38 1 598.63±305.81 1.539 27.62±4.59 1.423 2 136.25±452.73 1.735 36.67±5.14 1.851 術后6個月 38 1 639.42±326.71 1.532 28.06±4.24 1.412 2 16對照組50 1 612.73±364.68 28.25±4.38 2 029.67±521.8 3.72±535.65 1.838 35.13±5.69 1.806

3 討論

目前，分泌性中耳炎的病因及發(fā)病機制尚不十分明確，但一般認為是由于咽鼓管功能不良，使鼓室產生負壓，細菌、病毒感染及局部黏膜的變態(tài)反應使中耳內滲出過多、吸收和排除困難，從而造成中耳積液［2～4］。如果SOM 治療不當，可導致中耳粘連甚至導致感音神經性聽力損失［5］，從而影響兒童的智力及語言發(fā)育。

人體對空間平衡的維持有賴于前庭系統(tǒng)以及視覺、觸覺和肌肉、關節(jié)等內感受器的結構完整和功能正常，其中最重要的是前庭系統(tǒng)［6］。而在兒童時期前庭迷路系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)及本體感覺系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，相互之間的聯(lián)系也未完全建立，再加上兒童受理解能力及主訴能力的限制，對眩暈的主觀感受及伴隨癥狀往往不能確切的描述，所以在臨床中主訴有眩暈的分泌性中耳炎患兒并不多。靜態(tài)姿勢描記圖檢查快速、簡單，一般3 歲以上兒童就能配合檢查，可以動態(tài)監(jiān)測前庭功能狀態(tài)［7］，本研究在應用該檢測方法時，在靜態(tài)平衡臺上加鋪了10厘米厚的海棉墊，以干擾本體感覺的作用［8］。從本研究結果看，分泌性中耳炎患兒的靜態(tài)平衡能力減低，在行鼓膜置管術后一個月，其靜態(tài)平衡能力恢復正常，說明其靜態(tài)平衡能力的減低與中耳積液有一定關系，可能是由于：①圓窗膜是中、內耳之間比較薄弱的軟組織屏障，中耳積液中的內毒素可以通過圓窗膜進入內耳，并導致迷路炎；②分泌性中耳炎患兒的鼓室長期存于負壓，從而引起迷路的壓力改變。③兒童圓窗和鐙骨底板活動的不協(xié)調，也可能引起其靜態(tài)平衡能力的減低。④中耳腔壓力的改變導致圓窗膜移位，從而引起繼發(fā)性的外淋巴液移動。⑤單側分泌性中耳炎可能導致兩側前庭輸入的不平衡。總之，分泌性中耳炎患兒的靜態(tài)平衡能力異?？赡芘c多種原因有關，可導致患兒的姿勢控制能力及運動能力異常。

綜上所述，對于分泌性中耳炎患兒應仔細詢問病史，尤其是生活中如果出現(xiàn)動作不協(xié)調、甚至容易跌倒癥狀時，應注意是否存在前庭功能異常，應行靜態(tài)姿勢描記圖檢查，一旦確診應盡早采取積極有效的治療方法。靜態(tài)姿勢描記圖檢查快速簡單、無創(chuàng)、結果客觀可靠，還可動態(tài)監(jiān)測前庭病損發(fā)展的程度和病變范圍［7］，以及前庭代償?shù)倪M展和變化，尤其是可以在固定平臺上加鋪海棉墊，更可提高常規(guī)靜態(tài)姿勢描記圖的敏感性［8］。該檢查有助于判斷分泌性中耳炎患兒是否存在靜態(tài)平衡能力的異常，從而對可能出現(xiàn)跌倒的環(huán)境進行預測，以防止意外的發(fā)生，提示對于非手術治療無效的SOM 患兒要盡早干預。

1 Gawron W，Pospiech L，Orendorz－Fraczkowska K.An evaluation of postural stability and the effects of middle－ear drainage on vestibule－spinal reflexes of children with chronic otitis media with effusion［J］.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2004，68：1 175.

2 王淑芬，徐忠強，王智楠，等.兒童分泌性中耳炎相關因素分析［J］.聽力學及言語疾病雜志，2011，19：42.

3 李保平，田裴，馬敏.兒童反復發(fā)作分泌性中耳炎的病因分析［J］.中華耳科學雜志，2010，8：34.

4 陳亮.分泌性中耳炎病因及發(fā)病機制綜述［J］.國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊，2001，25：135.

5 舒艷，羅浩，姚紅兵.兒童分泌性中耳炎致骨導聽力下降的臨床特征分析［J］.中華耳科學雜志，2011，9：24.

6 鄭中立，趙沛英.平衡系解剖生理及機能檢查［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1992，27：56.

7 Barona R，Garin L，Comeche C，et al.Study of the vestibulospinal reflex.Clinical applications of posturography［J］.Acta Otorrinolaringologica Espanola，1993，44：217.

8 陳太生，宋偉，王巍，等.干擾本體感覺的靜態(tài)姿勢圖檢測［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14：211.