趙 鵬 劉 鋮 李鼎鋒

1.解放軍第二五二醫(yī)院耳鼻喉科，河北保定 071000；2.解放軍第三〇七醫(yī)院骨科，北京 100071

骨肉瘤為骨骼系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤， 以青少年多發(fā)，其病變多見于長骨，以膝關節(jié)周圍最為常見，扁骨發(fā)生骨肉瘤非常少見，以頜骨骨肉瘤為例，其發(fā)病率很低，筆者2009 年5 月～2011 年10 月共治療3 例上頜骨骨肉瘤及1例下頜骨骨肉瘤患者，其中2 例上頜骨骨肉瘤患者為原發(fā)，1例由上頜骨纖維異常增殖癥惡變所致，1 例下頜骨骨肉瘤患者系原發(fā)。 對于頜骨骨肉瘤的治療，目前認為根治切除為有效手段，但頜面部解剖關系復雜，重要器官多，很難徹底清除，術前的輔助化療使腫物有安全的外科邊界是根治性切除的保障， 借鑒長骨骨肉瘤新輔助化療的策略，采用頸動脈介入化療的方法予以術前輔助治療，取得優(yōu)良療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1 男性，52 歲，2008 年12 月起病，磁共振（MR）示右上頜骨腫物，當?shù)匦心[物切除內固定術，術后病理示：骨肉瘤，因術后2 個月復發(fā)并破潰，再次行內固定取出、腫物擴大切除術， 術后給予2 周期全身化療效果欠佳， 并于2009年4 月行腫物第3 次切除、粒子植入術，術后因腫物漸進性生長于2009 年5 月就診行頸動脈化療泵埋置術。

1.1.2 病例2 男性，53 歲，2009 年3 月因頭顱CT 示右上頜骨腫物并浸潤眼眶行上頜骨全切加眶內容物剜除術，術后病理回報：右上頜竇骨肉瘤，中分化。術后給予全身靜脈化療4 次，2009 年12 月因局部復發(fā)再次行第2 次右側上頜骨腫物清除，術后病理回報：骨肉瘤，高度侵襲性。 于2010 年1 月行右頸動脈化療泵埋置術。

1.1.3 病例3 女性，47 歲，患者于2006 年4 月MR 示右上頜骨腫物，行腫物切除術。術后病理為骨纖維異常增殖癥。術后3 年內因局部復發(fā)行2 次手術并行局部放療。2010 年9 月再次行復發(fā)病灶切除、粒子植入術（術中冰凍及術后病理示骨肉瘤）。 2011 年1 月因腫物漸進性生長行頸動脈化療泵埋置術。

1.1.4 病例4 女性，35 歲，發(fā)現(xiàn)左側下牙床腫物3 年，因迅速腫大并疼痛1 月于2011 年7 月行局部活檢， 術后病理為骨肉瘤并于2011 年8 月再次行病灶清除、 取右側腓骨植骨鋼板螺釘內固定術。 因腫物局部復發(fā)于2011 年10 月行頸動脈化療泵埋置術。

1.2 治療

以上患者因均已明確病理，進行頸動脈埋置化療泵手術，基礎麻醉生效后，局部1%利多卡因浸潤麻醉，首先按照頸前路手術入路行頸中部橫行切口， 前部達頸正中，后部為胸鎖乳突肌前緣，分離皮膚、皮下筋膜和深筋膜后，根據(jù)觸摸搏動確定頸總動脈位置， 繼而埋置頸動脈化療泵，所有患者均采用患側頸總動脈置管，置管長2～3 cm，使管的近端未達到頸內及頸外動脈分叉處， 導管與化療泵相連，化療泵埋植于切口附近皮下的鎖骨上窩處（圖1）。埋置化療泵后通過泵給予化療藥物表阿霉素（EADM）50 mg/m2、順鉑（CDDP）120 mg/m2，經化療泵維持3 d，注意動脈給藥時緩慢持續(xù)進行，一般需要7 h 以上，同時全身給以保肝、支持及水化治療。2～3 周重復下一周期化療，2～3 周期后觀察療效，判斷是否行手術治療。

2 結果

隨訪時間為12～42 個月， 平均28 個月， 根據(jù)臨床癥狀、影像學分析來判斷化療效果。

2.1 臨床止痛效果

本組患者化療前，中度疼痛3 例，重度疼痛1 例。 經3次化療后，疼痛緩解明顯，其中完全緩解2 例，部分緩解2例，良好的止痛效果通常伴隨著患者食欲增加，精神改善，全身狀況好轉。

2.2 骨病變影像情況

本組患者經過3 次以上化療后，3 例出現(xiàn)良好的影像學改變，通過學X 線、CT 表現(xiàn)觀察到腫瘤與周圍組織影像清晰，軟組織腫塊縮小，骨瘤減少，鈣化修復增多（圖2、3）。1 例患者因腫物巨大，影像學改變不明顯，但患者疼痛癥狀明顯緩解。

在后續(xù)治療中，對3 例影像學改變明顯的患者行手術治療，術后繼續(xù)給以介入化療，仍然按照原來方案進行，逐漸延長化療間隔時間，另1 例患者因腫物巨大無法行手上治療，仍然采用化療減輕癥狀，現(xiàn)患者治療1 年后，目前帶瘤生存，以上4 患者治療期間均未出現(xiàn)肺轉移。

3 討論

骨肉瘤是骨骼系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其病變常見于四肢長骨（以脛骨上端或股骨下端最多見），而發(fā)生于頭面骨者僅占7%～10%，其中又以頜骨骨肉瘤為主，據(jù)文獻報道頜骨骨肉瘤的高峰發(fā)病年齡為30～40 歲，高于長骨骨肉瘤（10～20 歲）[1]。 上頜骨者多發(fā)于牙槽嵴，其次為竇腔，下頜骨者多累及下頜體部，其次為下頜角、下頜支及下頜聯(lián)合。 腫瘤直徑6～10 cm[2]，其臨床上多表現(xiàn)為進行性頜面部腫脹，腫塊色赤紅，通常病變進展疼痛逐漸加重，部分伴蟲蟻咬樣感覺，牙齒松動移位，眼球突出移位，眼內分泌物增多等癥狀，以上病例都有上述癥狀的不同方面的表現(xiàn)。 另外雖然報道認為頜骨骨肉瘤疼痛較長骨骨肉瘤輕，但筆者治療的患者均有不同程度的疼痛， 估計與就診時間較久、病史較長有關。

與許多腫瘤一樣， 頜骨的骨肉瘤發(fā)病機制并不明確，但已知放療是骨肉瘤明確的高危因素，Paget's 病、 纖維結構不良的患者經放療后易發(fā)生本病[3]，本組患者中1 例因放療使原來的骨纖維結構不良惡性變，因此對于骨肉瘤的放療應該審慎進行；Huh 等[4]報道頜骨骨肉瘤遠處轉移較少，其中有以肺轉移較為多見，因此對于其治療而言，根治性切除是治療的最有效手段，而手術成功的關鍵在于保證足夠的手術安全界，這樣才可能免于復發(fā)。 目前一致認為足夠手術安全界的根治性手術是良好預后的最重要原因[5]。 頜骨骨肉瘤局部解剖結構復雜，重要臟器多，較難徹底清除，術后易發(fā)生并發(fā)癥，且修復有難度。 術前、術后化療加有足夠安全界的根治性切除是目前公認治療頜骨骨肉瘤的理想方法。

頜骨甚至頭頸部的骨肉瘤發(fā)病率較少，所以以往報道例數(shù)太少，沒有大的參考價值，因此借鑒長骨骨肉瘤的治療經驗， 將新輔助化療應用在上頜骨骨肉瘤的治療上，以期達到預期的治療效果，這與以往的研究思想一致[6]。

對于化療的策略，筆者認為介入動脈化療較靜脈化療具有更好療效，優(yōu)勢如下：①腫瘤局部藥物濃度顯著提高，動脈介入化療使腫瘤局部的藥物濃度為全身靜脈化療的4～6 倍， 對于化療藥物特別是對于濃度依賴性的CDDP 來言能明顯增加療效[7]。②采用動脈給藥，避免了靜脈給藥時藥物經肝臟的降解去活性化作用，高濃度的化療藥直接以分子原形對腫瘤細胞發(fā)揮作用。 ③局部動脈化療，毒副作用低于同等劑量全身給藥，可縮短療程間隔時間。 ④SIDS動脈化療持續(xù)給藥，有利于保持腫瘤供血區(qū)域有效藥物高濃度時限。⑤頸動脈化療裝置可建立永久性局部動脈灌注化療通道，可術前、術后多次介入化療，簡便易行，減輕患者痛苦，節(jié)省費用[8-10]。

至于頸動脈化療泵埋置的深度，應該埋置在頸內及頸外動脈分叉的近心端，以上頜骨為例，其血供為多源性，上牙槽動脈雖然是上頜骨的主要供血動脈，但上頜骨與周圍軟組織之間存在豐富的動脈性血管交通，上頜骨內供血動脈與上頜骨粘骨膜存在廣泛交通支，使上頜骨形成內外供血動脈相交通的立體血管網。 下頜骨血供同樣存在多源性， 下頜骨血供主要由下牙槽動脈以及骨膜動脈網分布，兩者之間存在豐富的吻合[11-12]。

綜上所述，頜骨骨肉瘤主要以局部侵犯為主，較少發(fā)生轉移，局部復發(fā)失控是死亡的主要原因，其預后明顯好于長骨骨肉瘤，為了達到局部控制，可采用動脈介入化療的方法，使病變范圍局限，并使腫物與正常組織形成外科邊界，然后通過手術達到根治的目的，因此埋置化療泵介入化療是對頜骨骨肉瘤非常有效的化療策略，臨床值得進一步推廣，但同時因為頜骨骨肉瘤發(fā)病率低，本組病例數(shù)較少，且隨訪時間比較短，目前臨床經驗尚待積累。

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