李盼盼 徐 艷 蔣志紅 馮華松 張志敏

解放軍海軍總醫(yī)院，北京 100048

肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，多數(shù)患者確診后已處于晚期而喪失了手術(shù)機(jī)會。 手術(shù)、放化療等傳統(tǒng)的治療手段治療效果有限，不良反應(yīng)多。 氬氦刀靶向治療系統(tǒng)（endocare cryocare TM surgical system，簡稱氬氦刀）是一種新型腫瘤微創(chuàng)外科治療系統(tǒng)，有操作簡單、安全性高、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)點，容易被患者及家屬接受。 本研究應(yīng)用CT 引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺氬氦刀靶向治療肺部腫瘤1250 例，已有多篇報道[1-3]。本文關(guān)注綜合護(hù)理干預(yù)對肺癌行氬氦刀治療患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響，以期為臨床工作提供支持，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年10 月～2012 年4 月在解放軍海軍總醫(yī)院確診為肺癌并行氬氦刀治療的患者160 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)確診為肺癌。 ②患者符合行氬氦刀治療的標(biāo)準(zhǔn)。③自愿加入本研究，簽訂知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他內(nèi)臟器官嚴(yán)重疾病患者。②近3 個月家庭中有重要變故的患者。 ③有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者。 其中， 男88例，女72 例，年齡38～80 歲，平均57.4 歲。實驗設(shè)計時按隨機(jī)的原則分為干預(yù)組和對照組，每組各80 例。干預(yù)組男46例，女34 例；年齡38～79 歲，平均57.2 歲。對照組男42 例，女38 例；年齡39～80 歲，平均57.6 歲。 兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、文化程度等因素的比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均使用氬氦靶向冷凍設(shè)備（簡稱氬氦刀）治療。手術(shù)時根據(jù)CT 掃描圖像確定穿刺點和氬氦刀的方向、角度及到達(dá)腫塊的深度，將氬氦刀穿刺進(jìn)入預(yù)定腫瘤部位冷凍，冷凍時間持續(xù)30 min。對照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行全面護(hù)理評估，按個體差異和特點制訂切實可行的護(hù)理干預(yù)，在氬氦刀術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個階段從心理、社會支持、術(shù)后并發(fā)癥等多方面進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 調(diào)動社會支持系統(tǒng)，做好心理干預(yù)

護(hù)理人員利用家屬、朋友探視和陪護(hù)的時間，宣教社會支持與患者心理健康的重要性。 要求親友給予患者更多的關(guān)愛和呵護(hù)，從情感上、生活上、經(jīng)濟(jì)上提供最大的支持，解除患者的后顧之憂，使其積極配合治療，采取健康行為，促進(jìn)患者心理、社會功能的進(jìn)一步改善。 術(shù)前向患者及家屬講解氬氦刀治療的原理、步驟及術(shù)中注意事項，說明這是目前創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的新技術(shù)。 在宣講過程中責(zé)任護(hù)士利用支持分析、鼓勵保證、語言暗示等手段幫助患者解除思想顧慮。 告知患者穩(wěn)定的情緒、愉悅的心情、積極的配合可提高手術(shù)的成功率， 減少并發(fā)癥的發(fā)生，逐步消除患者的緊張情緒，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

1.2.2 手術(shù)護(hù)理干預(yù)

術(shù)前2 d 指導(dǎo)患者練習(xí)憋氣、有效咳嗽，根據(jù)手術(shù)進(jìn)針部位訓(xùn)練手術(shù)體位，如俯臥位等。 術(shù)前4 h 禁食，術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜藥，備好急救藥品、器材、監(jiān)護(hù)儀、手術(shù)包和氬氦刀。 定位、消毒、穿刺時都要及時與患者溝通，緩解其緊張情緒。 嚴(yán)密觀察患者的脈搏、神志，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心、面色蒼白、血壓升高等低溫反應(yīng)時及時報告醫(yī)師立即停止治療，并給予對癥處理。 尤其在升溫時，需要特別注意患者的生命體征，以防被冷凍的血管升溫后出血[4]。 氬氦刀治療過程中超低溫可導(dǎo)致刀道局部凍傷，對于可能出現(xiàn)周圍組織凍傷的患者，術(shù)中用溫鹽水手套袋保護(hù)皮膚或用干紗布隔離皮膚[5]，以保護(hù)周圍皮膚避免凍傷。 術(shù)后6 h應(yīng)常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)氧氣吸入，并應(yīng)用止血藥和廣譜抗生素，無不良反應(yīng)6 h 后可下床活動。 隨時觀察穿刺點敷料有無滲血、滲液，注意保持敷料清潔干燥。 術(shù)后6 h 給予患者清淡、半流質(zhì)飲食，避免食辛辣、油膩等刺激性食物。病情平穩(wěn)后改為高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂肪及易消化的飲食，以減輕腫瘤對機(jī)體的消耗。

1.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)

術(shù)后密切觀察病情變化，如發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)及時通知醫(yī)生，協(xié)助做相應(yīng)處理。

1.2.3.1 腫瘤溶解綜合征 由于冷凍腫瘤細(xì)胞壞死崩解，大量蛋白代謝產(chǎn)物釋放入血，引起腫瘤溶解綜合征。 臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、高鉀血癥及高磷酸血癥，嚴(yán)重者甚至并發(fā)急性腎衰竭[6]。術(shù)后1～3 d 密切觀察患者的尿量及顏色，定期監(jiān)測尿比重，復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、尿常規(guī)，了解腎功能狀態(tài)；鼓勵患者多飲水、并給予碳酸氫鈉靜滴以堿化尿液，常規(guī)使用利尿劑，使24 h 尿量保持在2000 mL以上，促進(jìn)尿酸沉淀物排出，減少腎損害。

1.2.3.2 氣胸 氣胸的發(fā)生率為10%左右， 是氬氦刀治療中最常見的并發(fā)癥[7]，與基礎(chǔ)疾病、病變部位、反復(fù)穿刺有關(guān)。術(shù)后密切觀察患者有無胸悶、憋氣癥狀，如胸片示肺壓縮比例＞30%，立即報告醫(yī)生，行胸腔抽氣或閉式引流，鼓勵患者有效地咳嗽，促進(jìn)肺復(fù)張，利于氣胸的愈合。 護(hù)士還應(yīng)仔細(xì)檢查閉式引流袋及各管道， 避免引流管受壓和打折，保證引流通暢。

1.2.3.3 發(fā)熱 可在術(shù)后當(dāng)日或次日出現(xiàn)，持續(xù)3～5 d，多為冷凍后腫瘤細(xì)胞壞死崩解釋放致熱源， 引起吸收熱所致，體溫一般在37.0～38.0℃。 因患者大量出汗，鼓勵其多飲溫?zé)崴咳諗z入量不少于3000 mL，必要時可通過靜脈補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。 體溫超過39.0℃排除感染者可給予退燒藥物、物理降溫等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

負(fù)性情緒評價采用漢密爾頓焦慮量表-14 項（HAMA-14）和漢密爾頓抑郁量表-17 項（HAMD-17）評定，HAMA≥14分診斷為焦慮，HAMD≥7 分診斷為抑郁， 并且分?jǐn)?shù)越高，程度越重[8]。 生活質(zhì)量評價采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（GQOLI-74）問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容涉及心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活和社會功能等4 個維度，共20 個因子。將各維度評分轉(zhuǎn)化為0～100 分的標(biāo)準(zhǔn)分，＜60 分為差，60～69 分為中，70～79 分為良，≥80 分為優(yōu)。 兩組患者均在入院時和出院后1個月進(jìn)行測評，比較干預(yù)前后的的評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 的統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后漢密爾頓焦慮量表-14 項和漢密爾頓抑郁量表-17 項評分比較

入院時兩組患者HAMA-14 和HAMD-17 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者HAMA-14 和HAMD-17 評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組漢密爾頓焦慮量表-14 項和漢密爾頓抑郁量表-17 項比較（分，s）

表1 兩組漢密爾頓焦慮量表-14 項和漢密爾頓抑郁量表-17 項比較（分，s）

注：HAMD-14：漢密爾頓焦慮量表-14 項；HAMD-17：漢密爾頓抑郁量表-17 項

組別 例數(shù) 入院時HAMD-14出院后1 個月 入院時HAMD-17出院后1 個月干預(yù)組 80對照組 80 t 值P 值19.18±2.30 19.02±2.48 1.21＞0.05 10.26±1.14 15.46±1.40 1.09＜0.05 15.75±2.24 15.99±2.35 2.13＞0.05 6.62±1.16 8.49±1.30 0.86＜0.05

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

入院時兩組患者GQOLI-74 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者GQOLI-74 評分在軀體、心理和社會功能三方面顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2、3。

表2 兩組患者入院時GQOLI-74 評分比較（分，s）

表2 兩組患者入院時GQOLI-74 評分比較（分，s）

注：GQOLI-74：生活質(zhì)量綜合評定問卷-74

組別 例數(shù) 軀體功能 心理功能 社會功能 物質(zhì)生活干預(yù)組 80對照組 80 t 值P 值44.20±3.21 44.51±3.62 0.32＞0.05 43.12±3.50 43.31±3.14 0.21＞0.05 44.53±13.62 44.62±14.10 1.28＞0.05 43.26±14.51 43.61±14.23 0.89＞0.05

表3 兩組患者出院后1 個月GQOLI-74 評分比較（分，s）

表3 兩組患者出院后1 個月GQOLI-74 評分比較（分，s）

注：GQOLI-74：生活質(zhì)量綜合評定問卷-74

組別 例數(shù) 軀體功能 心理功能 社會功能 物質(zhì)生活干預(yù)組 80對照組 80 t 值P 值49.84±4.12 46.31±6.70 4.71＜0.05 50.63±4.41 46.14±5.89 4.36＜0.05 51.92±14.11 47.12±14.84 5.07＜0.05 46.85±14.62 46.53±15.89 0.87＞0.05

3 討論

肺癌目前已成為發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤，每年全球范圍內(nèi)有135 萬新發(fā)病例，并導(dǎo)致118 萬人死亡[9]。氬氦刀靶向治療系統(tǒng)是多探頭、高精確度、快速冷凍急速復(fù)溫的手術(shù)系統(tǒng)，使肺癌治療有了突破性的進(jìn)展，給中晚期肺癌患者尤其是難以耐受手術(shù)和其他療法失敗的患者帶來新的希望。 CT 引導(dǎo)下氬氦刀靶向治療肺癌，以其操作簡單、療效可靠安全、并發(fā)癥少、患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短等優(yōu)點越來越容易被患者及家屬所接受。 護(hù)理干預(yù)是指在護(hù)理過程中， 通過護(hù)理人員的行為或人際關(guān)系的影響，從而改變患者心理狀態(tài)和不利于康復(fù)的行為，促使患者康復(fù)的一種護(hù)理方法[10]。 護(hù)理工作已不再是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項護(hù)理操作，還要針對患者的心理和個體差異進(jìn)行綜合的護(hù)理干預(yù)，這是適應(yīng)現(xiàn)代“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的。

肺癌患者大多伴有咳嗽、憋喘、疼痛等不適，既迫切期望出現(xiàn)奇跡，又擔(dān)心療效不理想和發(fā)生不良反應(yīng)，再加上患者是在意識清醒狀態(tài)下接受手術(shù)，所以患者往往思想負(fù)擔(dān)重，存在不同程度的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。 心理焦慮和抑郁會降低或抑制機(jī)體免疫機(jī)能， 提高致癌因子的作用；良好的心理狀態(tài)，正確對待疾病的態(tài)度，有利于提高患者的免疫力，進(jìn)而達(dá)到保持身心健康、提高生活質(zhì)量的目的。 同時，社會支持亦能夠幫助個體從生理和情感方面應(yīng)對生活中各種壓力，通過各種機(jī)制減輕個體在生活轉(zhuǎn)變過程中的不良影響，促進(jìn)和維持個體的良好身心狀態(tài)[11]。 從表1看， 出院后1 個月干預(yù)組患者HAMA-14 和HAMD-17 評分顯著降低。 通過治療過程中對患者一對一的健康教育和心理干預(yù)，給予患者更多的關(guān)愛與呵護(hù)，鼓勵家屬、親人、朋友在圍術(shù)期給予患者情感上的支持和生活中的幫助，大大降低了患者焦慮和抑郁的程度， 改善了其負(fù)性情緒狀態(tài)，使其積極配合治療。

生活質(zhì)量是指個體在不同的文化背景和價值體系下，于個體目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心的事物有關(guān)的生存狀況體驗，它是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和現(xiàn)代健康觀的需要而產(chǎn)生的新一代健康指標(biāo)[12]，提高生活質(zhì)量，對肺癌患者的各方面有重要價值，對患者樹立信心及面對疾病有重要幫助。 出院后1 個月干預(yù)組患者GQOLI-74 評分在軀體、心理和社會功能三方面顯著升高，生活質(zhì)量在多方面有了提高（表2、3）。 護(hù)理干預(yù)通過調(diào)動社會支持系統(tǒng)，建立和諧的護(hù)患關(guān)系， 并在氬氦刀治療的整個過程中貫穿實施系統(tǒng)化、科學(xué)化、規(guī)范化、個性化的護(hù)理干預(yù)方法，使患者以積極樂觀的態(tài)度面對疾病，更加主動地配合治療，降低了患者的軀體不適及并發(fā)癥的發(fā)生率， 有效地提高了患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其軀體、心理和社會功能的進(jìn)一步改善。

綜上所述， 對肺癌行氬氦刀治療患者實施護(hù)理干預(yù)，降低了患者焦慮、抑郁程度，有效地改善了其負(fù)性情緒，提高了患者的生活質(zhì)量， 同時也能幫助建立良好的護(hù)患關(guān)系，值得臨床推廣應(yīng)用。

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